丘脑下部损伤

丘脑下部损伤系指颅脑损伤过程中，由于颅底骨折或头颅受暴力打击，直接伤及丘脑下部而出现的特殊的临床综合征。表现为机体内脏活动、内分泌，物质代谢、体温调节、维持意识和睡眠等生理功能活动异常。

(一)发病原因

丘脑下部深藏于颅底蝶鞍上方，因此暴力作用方向直接或间接经过丘脑下部者，皆可能导致局部损伤，此外，小脑幕切迹下疝时亦可累及此区域。

(二)发病机制

丘脑下部是自主神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动，内分泌，物质代谢，体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系，因此，丘脑下部损伤后临床表现往往重笃，单纯丘脑下部损伤较少，大多与严重脑挫裂伤和(或)脑干损伤伴发，通常若颅底骨折越过蝶鞍或其附近时，常致丘脑下部损伤，当重度冲击伤或对冲性脑损伤致使脑底部沿纵轴猛烈前后滑动时，也可造成丘脑下部的损伤，而且往往累及垂体柄和垂体，其损伤病理多为灶性出血，水肿，缺血，软化及神经细胞坏死，偶可见垂体柄断裂和垂体内出血。

1.意识及睡眠障碍 丘脑下部后外侧区与中脑被盖部均属上行性网状激动系统，系维持觉醒的激动机构，是管理觉醒和睡眠的重要所在，一旦受损，病人即可出现嗜睡症状，虽可唤醒，但旋又入睡，严重时可表现为昏睡不醒。

2.体温调节障碍 丘脑下部具有体温调节功能，当丘脑下部前部损害时，机体散热功能障碍，可出现中枢性高热，体温常常骤然升起，高达41℃甚至42℃，但皮肤干燥少汗，皮肤温度分布不均，四肢低于躯干，且无炎症及中毒表现，解热药亦无效;其后部损伤出现产热和保温作用失灵而引起体温过低：如合并结节部损伤，可出现机体代谢障碍，体温将更进一步降低，如丘脑下部广泛损伤，则体温随环境温度而相应升降。

3.内分泌代谢功能紊乱

(1)丘脑下部视上核，室旁核受损或垂体柄视上核-垂体束受累，致抗利尿激素合成释放障碍，引起中枢性尿崩，每天尿量达4000～10000ml以上，尿比重低于1.005。

(2)下丘脑-垂体-靶腺轴的功能失调，可出现糖，脂肪代谢的失调，尤其是糖代谢的紊乱，表现为高血糖，常与水代谢紊乱并存，患者血液渗透压增高，而尿中无酮体出现，患者严重失水，血液浓缩，休克，可出现高渗高糖非酮性昏迷，死亡率极高。

4.循环及呼吸紊乱 丘脑下部损伤后心血管功能可有各种不同变化，血压有高有低，脉搏可快可慢，但总的来说以低血压，脉速较多见，且波动性大，如果低血压合并有低温则预后不良，呼吸节律的紊乱与丘脑下部后份呼吸管理中枢受损有关，常表现为呼吸减慢甚至停止，视前区损伤时可发生急性中枢性肺水肿。

5.消化系统障碍 由丘脑下部前区至延髓迷走神经背核有一神经束，管理上消化道自主神经，其任何一处受损均可引起上消化道病变，故严重脑外伤累及丘脑下部时，易致胃，十二指肠黏膜糜烂，坏死，溃疡及出血，其成因可能是上消化道血管收缩，缺血;或因迷走神经过度兴奋;或与胃泌素分泌亢进，胃酸过高有关，除此之外，这类病人还常发生顽固性呃逆，呕吐及腹胀等症状。

6.局部神经体征 主要是鞍区附近的脑神经受累体征，包括视神经，视束，滑车神经等。

(一)治疗

急性下丘脑原发性损伤是严重的脑损伤之一，治疗上按重型颅脑损伤的治疗原则进行。因丘脑下部损伤所引起的神经-内分泌紊乱和机体代谢障碍较多，故在治疗上更为困难和复杂，必须在严密的观察、颅内压监护、血液生化检测和水电解质平衡的前提下，稳妥细心地治疗和护理，才有度过危境的希望。早期应注意采用强有力的措施控制高热和脑水肿。控制自主神经症状的发生、发展也是十分重要的。中枢性尿崩可采用替代疗法。

(二)预后 　　

注意并发症的治疗，如消化系统出血等，尤其应注意防治高渗高糖非酮性昏迷，如处理不及时，则预后多不佳，病死率极高。

本病为外伤性疾病，注意安全，小心开车，保持家居环境明亮，小心走路，看牢小孩子，避免外伤。

孤立而局限的丘脑下部原发损伤极为少见，在头颅遭受外伤的过程中，常出现多个部位的损伤，因此丘脑下部损伤的诊断常受到其他部位脑损伤引起的症状的 干扰，在临床上只要具有一种或两种丘脑下部损伤的表现，就应想到有丘脑下部损伤的可能性，特别是鞍区及其附近有颅底骨折时，更应提高警惕。

丘脑下部损伤往往与严重脑挫裂伤，脑干损伤或颅内高压同时伴发，临床表现复杂，常相互参错，故较少单纯的典型病例，一般只要有某些代表丘脑下部损伤的征象，即可考虑伴有此部损伤，近年来通过CT和MRI检查，明显提高了丘脑下部损伤的诊断水平，不过有时对三脑室附近的灶性出血，常因容积效应影响不易在CT图像上显示，故对于丘脑下部仍以MRI为佳，即使只有细小的散在斑点状出血也能够显示，于急性期在T1加权像上为低信号，在T2加权像则呈等信号，亚急性和慢性期T1加权像上出血灶为清晰的高信号，更利于识别。

丘脑下部损伤时，可导致胃，十二指肠黏膜糜烂，坏死，溃疡及出血，常伴发严重脑挫裂伤，脑干损伤或颅内高压等。