痢疾杆菌是革兰氏阴性兼性菌,不具动力,在普通培养基中生长良好,最适宜温度为37℃,在水果,蔬菜及腌菜中能生存10日左右;在牛奶中可生存24日之久;在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周,阳光直射有杀灭作用,加热60℃10分钟即死,一般消毒剂能将其杀灭。
所有痢疾杆菌均能产生内毒素,细胞毒素,肠毒素(外毒素),志贺氏痢疾杆菌尚可产生神经毒素,志贺氏菌属有菌体抗原O及表面抗原K,有其群与型的特异性,据生化反应及抗原组成,痢疾杆菌可分为4群:
①A群:包括志贺氏菌及其血清型1~15;
②B群:包括福氏菌及其血清型:1a~c,2a~b,3a~c,4a~c,x,y等;
③C群:包括鲍氏菌及其血清型1~18;
④D群:宋内氏菌属:1,临床上可以特异性血清作凝集反应加以定型,目前以福氏和宋内氏菌占优势,某些地区仍有志贺氏菌群流行,福氏菌感染易转为慢性,宋内氏菌感染则多呈不典型发作,志贺菌的毒力最强,可引起严重症状。
痢疾杆菌对结肠粘膜上皮细胞有吸附和侵袭作用,对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力的菌株才能引起结肠典型病变,而对上皮细胞无侵袭力的菌株并不引起病变,胃酸,肠道菌群产生的短链脂肪酸,过氧化氢以及大肠杆菌素等,对痢疾杆菌有杀灭或拮抗作用,人体肠粘膜产生的分泌型IgA等特异性抗体,对痢疾杆菌有重要排斥作用,某些足以降低人体全身和胃肠道局部防御功能的因素,如慢性病,过度疲劳,暴饮暴食及消化道疾患等,则有利于痢疾杆菌侵入肠粘膜而致病。
痢疾杆菌侵入肠粘膜上皮和因有层,并在其中繁殖,引起肠粘膜的炎症反应,固有层呈现毛细血管及小静脉充血,并有细胞及血浆的渗出与浸润,甚至可致固有层小血管循环衰竭,从而引起上皮细胞变性甚至坏死,坏死的上皮细胞脱落后可形成小而浅表的溃疡,因而产生腹痛,腹泻,脓血便,直肠括约肌受刺激而有里急后重感,内毒素可致全身发热。
中毒性菌痢的全身中毒症状与肠道病变程度不一致,虽有毒血症症状,但肠道炎症反应极轻,除痢疾杆菌内毒素作用外,可能与某些儿童具特异体质,对细菌毒素呈现强烈反应,引致微血管痉挛,缺血和缺氧,导致DIC,重要脏器功能衰竭,脑水肿和脑疝。
因进入人体的痢疾杆菌菌型不同,数量多少及每个人的抵抗力不同,所以,症状也各不相同,因此临床上将痢疾分为急性慢性两种。
一、急性痢疾
急性痢疾根据症状又分为轻型,普通型,重型和中毒型4种,在中毒型中,根据病情又分为休克型和脑型,虽然家长不必对孩子的病况进行严格的分型,但应了解痢疾的基本症状和病情变化的结局。
1. 轻型痢疾
这是痢疾中最轻的一种,一般只有轻度腹痛,腹泻,大便每天2-4次,呈水样或糊状,无脓血,有时混和黏液,解便后腹痛缓解,多数不发热或只有低热,由于症状不典型,常常被误诊为一般的肠炎。
2. 普通型
此型具有较典的痢疾症状,有发热,体温可高达39℃左右,个别孩子可高达40℃以上,开始可无腹痛,腹泻,只有恶心,呕吐,头痛等症状,因此,开始时常被误诊为重感冒,数小时之后开始出现阵发性腹痛,腹泻,开始为稀便,继而出现脓血便,因为此时肠黏膜已出现溃疡和坏死,故有明显的下坠感。
3. 重型
重型痢疾起病急,有高热,每日大便次数可达20-30次,大便呈脓血样,量少,腹痛剧烈,下坠较重,甚至不想离开便器,四肢发凉,很快出现脱水现象,有的可发生意识障碍。
4. 中毒型
中毒型痢疾多见于2-7岁的儿童,常突然发病,开始时只有高热,体温可达40℃,精神萎靡,面色青灰,口唇指甲青紫,皮肤常出现花纹,呼吸浅而弱,可反复出现惊厥,多数孩子没有腹痛,腹泻和呕吐,少数孩子只有轻度腹痛,腹泻,大便无脓血,除上述症状外,若出现休克症状的叫休克型,表现为脉膊细弱,血压下降或测不出,少尿或无尿,有呼吸困难,咯血现象,可因发生心力衰竭而死亡,若出现脑部症状者叫脑型,脑型的主要表现是烦燥,嗜睡,血压正常或增高,有剧烈头痛,频繁呕吐,呼吸增快,有时出现呼吸暂停,叹息样呼吸或双吸气,很快进入昏迷状态,而侧瞳孔大小不等或忽大忽小,常因呼吸衰竭而死亡。
二、慢性痢疾
凡病程超过2个月者,称为慢性痢疾,多数是因轻型痢疾治疗不彻底或孩子患有营养不良,佝偻病,贫血,寄生虫等病体质较弱所致,这种类型的病儿多无高热,有时可出现腹痛,腹泻,呕吐和低热,大便每日3-5次,可有正常便与黏液便和脓血便交替出现,患慢性痢疾的病儿,因长期营养不良,抵抗力差,易合并其他细菌感染,如肺炎,结核等。
痢疾虽然有多种类型,对孩子生命有威胁的只有重型和中毒型,如果是在夏秋季节,孩子突然发烧,反复呕吐,面色苍白,四肢发凉,不管有无腹痛,腹泻,都要想到是中毒型痢疾的可能,应急送医院进行抢救治疗。
细菌性痢疾西医治疗方法
(一)急性菌痢的治疗
1.一般疗法和对症疗法
病人应予胃肠道隔离(至症状消失,大便培养连续二次阴性为止)和卧床休息。饮食一般以流质或半流质为宜,忌食多渣多油或有刺激性的食物。恢复期中可 按具体情况逐渐恢复正常饮食。有失水现象者可给予口服补液盐。如有呕吐等而不能由口摄入时,则可给予生理盐水或5%葡萄糖盐水静脉滴注,注射量视失水程度 而定,以保持水和电解质平衡。有酸中毒者,酌情给予碱性液体。对痉挛性腹痛可给予阿托品及腹部热敷,忌用显著抑制肠蠕动的药物,以免延长病程和排菌时间。 这类药物虽可减轻肠痉挛和缓解腹泻,在一定程度上可减少肠壁分泌。但实际上腹泻是机体防御功能的一种表现,且可排队一定数量的致病菌和肠毒素,因此不宜长 期使用解痉剂或抑制肠蠕动的药物。特别对伴高热、毒血症或粘液脓血便患者,应避免使用,以免加重病情。婴幼儿也不宜使用此类药物。能够作用和影响肠道动力 的药物有阿托品、颠茄合剂、度冷丁、可待因、吗啡、樟脑酊、苯乙哌啶和盐酸氯苯哌酰胺等。
2.病原治疗
近年来痢疾杆菌的耐药菌株,尤其是多重耐药菌株渐见增多,粪便培养检得致病菌时需作药敏试验,以指导合理用药。
(1)喹诺酮类:该类药物作用于细菌DNA促旋酶,具杀菌作用,无毒副作用,已成为成人菌痢的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育,学龄前儿童忌 用。成人用法如下:吡哌酸每日2g,分3次口服,疗程5~7天;诺氟沙星每日600~800mg,分2~3次口服,疗程同上;依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙 星每日皆为600mg,分2次口服,疗程3~5天。
(2)磺胺类药:磺胺药对痢疾杆菌有抗菌活性,但如与甲氧苄氨嘧啶(TMP)合用,则有协同效果。如复方磺胺甲?唑(SMZ-TMP)片剂,每天2 次,每次2片,儿童酌减,疗程一周。有严重肝病、肾病、磺胺过敏及白细胞减少症者忌用。近年来耐药菌已见增多,如疗效差或无效时,即应改用其他抗菌药物。
⑶抗生素:尽量口服给药。氯霉素、四环素族等抗痢疾杆菌活性差,耐药菌株日趋增多,因而在广泛应用抗生素的某些大城市中,不宜以氯霉素或四环素族作 为急性菌痢首选药物,但在农村地区仍可使用。痢特灵对本病仍有效,但呕吐等副作用较大,部分人不能口服者,可改用庆大霉素或氨苄西林等抗生素。
庆大霉素的剂量为160~240mg/d,分2次肌注,小儿每日3~5mg/kg,分2次肌注;卡那霉素的剂量为1~1.5g/d,小儿为每日 20~30mg/kg,分2次给药;氨苄西林的剂量为2~6g/d,小儿为每日50~100mg/kg,分4次给药。疗程均为5~7天。必要时,可加用 TMP0.1g,每日2次,以增加疗效。近年来,耐庆大霉素和氨苄西林菌株增加,有人改用阿米卡星成人每日15mg/kg,儿童100mg/kg治疗菌 痢,取得较好疗效,但多数作者认为,该药不宜作为“一线药物”,以免耐药菌株增加。
(二)慢性菌痢的治疗
需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验,必要时进行乙状结肠镜检查,作为选用药物及衡量疗效的参考。
1. 抗生素的应用
首先要抓紧致病菌的分离鉴定和药敏检测,致病菌不敏感或过去曾用的无效药物暂不宜采用。大多主张联合应用两种不同类的抗菌药物,剂量充足,疗程须较长且需重复1~3疗程。可供选用药物同急性菌痢。
2.菌苗治疗
应用自身菌苗或混合菌苗,隔日皮下注射一次,剂量自每日0.25ml开始,逐渐增至2.5ml,20天为一疗程。菌苗注入后可引起全身性反应,并导致局部充血,促进局部血流,增强白细胞吞噬作用,也可使抗生素易于进入病变部位而发挥效能。此外,也可试以噬菌体治疗。
3.局部灌肠疗法
使较高浓度的药物直接作用于病变部位,以增强杀菌作用,并刺激肉芽组织新生,一般作保留灌肠。常用的药物为5%大蒜浸液100ml或0.5%~1 %新霉素100~200ml,每日1次,10~15次为一疗程。有人主张灌肠溶液中加入0.25%普鲁卡因、氢化可的松25mg,或可提高疗效。
4.肠道紊乱的处理
可酌情用镇静、解痉或收敛剂。长期抗生素治疗后肠道紊乱,可给乳酶生或小剂量异丙嗪、复方苯乙呱啶或针刺足三里。也可以0.25%普鲁卡因液100~200ml保留灌肠,每晚1次,疗程10~14天。
5.肠道菌群失调的处理
限制乳类和豆制品。大肠杆菌数量减少者可给乳糖和Vitc,肠球菌减少者可给叶酸。可服乳酶生(含厌氧乳杆菌)4~6g,或枯草杆菌片剂(每片含菌 50亿),或枯草杆菌溶液100~200ml(每ml含活菌3亿)灌肠,每晚1次,疗程2~3周,以促使厌氧菌生长,重新恢复肠道菌群平衡。培菲康和丽珠 肠乐也可调整肠道菌群,前者成人3~5粒/次,后者2粒/次,皆每天2~3次。
慢性菌痢的治疗效果尚欠满意,如有显著症状而大便培养阳性,则需隔离治疗。此外,应追查促使转为慢性的诱因,例如是否有寄生虫病、胃炎等加杂症,对 有关伴发病进行适当的治疗,鉴于慢性菌痢病程较长,其急性症状常有自然缓解倾向,因此,必须反复进行大便培养,才能判断治疗效果。
(三)中毒性菌痢的治疗
本型来势迅猛,应及时针对病情采取综合性措施抢救。
1.抗菌治疗
采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射,剂量、用法同急性期,中毒症状好转后,按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲?唑(SMZ-TMP)或诺氟沙星口服,总疗程7~10天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用。
2.高热和惊厥的治疗 控制高热与惊厥退热可用物理降温,加1%温盐水1000ml流动灌肠,或酌加退热剂。躁动不安或反复惊厥者,采用冬眠疗法, 氯丙嗪和异丙嗪1~2mg/kg,肌注,2~4小时可重复一次,共2~3次。必要时加苯巴比妥钠盐,5mg/kg肌注,或水合氯醛,40~60mg/kg 次,灌肠,或安定0.3mg/kg/次,肌注或缓慢静推。
3.循环衰竭的处理
⑴扩充血容量:因有效循环血量减少,应予补充血容量,可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液,首剂10~20ml/kg,全日总液量50~100ml/kg,具体视患者病情及尿量而定。若有酸中毒,可给5%碳酸氢钠滴入(详见“感染性休克”章节)。
(2)抗凝治疗:有DIC者采用肝素抗凝疗法,剂量及疗程同感染性休克。
(3)肾上腺皮质激素的应用:氢化可的松每日5~10mg/kg静脉滴注,可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢,成人200~500mg/日,一般用药3~5天。
(4)血管活性药物的应用:针对微血管痉挛应用血管扩张剂,采用山莨菪碱,成人剂量为10~20mg/次,儿童每次0.3~0.5mg/kg,或阿 托品成人1~2mg/次,儿童每次0.03~0.05mg/kg,注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定,轻症每隔30~60分钟肌注或静脉注射一次; 重症每隔10~20分钟静脉注射一次,待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药,一般用3~6次即可奏效。如上述方法治疗后周围循环不见好 转,可考虑以多巴胺与阿拉明联合应用。
(5)强心治疗:有左心衰和肺水肿者,应给予西地兰等治疗。
4.治疗呼吸衰竭
应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法(如应用甘露醇或山梨醇)、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护,气管插管或应用人工呼吸器。
5.纠正水与电解质紊乱
应补充失液量及钾、钠离子,但需慎防用量过大速度过快而引起肺水肿、脑水肿。
6.中药:生脉散或枳实注射液,静脉或肌肉使用,以升高血压,改善微循环,抗休克。
细菌性痢疾中医治疗方法
中医中药治疗
①辨证论治:表未解里热已盛者应表里双解,用葛根黄连汤加减;湿重于热者应利湿清热,用胃苓汤加减;热重于湿者应清热利湿,用白头翁汤加减;湿热互滞者用芍药汤加减。
②黄连素0.4g,每日3次,儿童30 mg/kg/日,连用5~7日。生大蒜口服。
③亦可选用马齿苋、地榆、苦参、地锦草等单方草药煎汤口服,早晚各一次。
另有,黄连素0.3~0.4g,每日4次;一见喜4g,每日4次。疗程均为7天。
偏方: 湿热痢
①治则:清热燥湿止痢。
②处方:合谷、上巨虚、天枢、内庭。
③治法:均采用泻法。
针灸: 疫毒痢
①治则:清热解毒止痢。
②处方:天枢、足三里、曲池;抽搐不止加太冲、阳陵泉,高热神昏加水沟、委中,厥脱加关元。
③治法:天枢、足三里、曲池均施凉泻法,应据病人情况,适当加大强度。委中以三棱针刺血,神阙隔盐灸。人中、太冲、阳陵泉宜用泻法,须持续较长时间运针,直至症状有所改善。