尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位

1914年意大利外科医生Monteggia最早报道了这种类型骨折，故称孟氏骨折。系指尺骨上1/3 骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤。后来许多学者对这种损伤做了进一步观察和机理研究，使该损伤概念的范围逐渐扩大，将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折都列入在内，该损伤可见于各年龄组，但以儿童和少年多见。

本病主要分为四型，其发病机制现介绍如下：

1、伸直型较常见，多发生于儿童，肘关节伸直或过伸位跌倒，前臂旋后，手掌触地，身体重力沿肱骨传向下方，先造成尺骨上 1/3 斜形骨折，残余暴力迫使桡骨头向前外方脱位，骨折断端向掌侧及桡侧成角 ，因直接暴力致伤者，骨折多为横断或粉碎型。

2、屈曲型多见于成人，肘关节微屈曲，前臂旋前位掌心触地，作用力先造成尺骨较高平面横形或短斜形骨折，桡骨向后外方脱位，骨折端向背侧和桡侧成角 。

3、内收型多发生于幼儿，肘关节伸直，前臂旋前，上肢略内收位向前跌倒，暴力自肘内推向外方，造成尺骨喙突处横断或纵行劈裂骨折，移位较少，桡骨头向外脱位 。

4、特殊型桡骨头向前脱位，合并尺骨及桡骨上1/3 或中上1/3 双骨折，此型约占5% ，成人和儿童均可发生，多数学者认为：其损伤机理与伸直型骨折相同，但又合并了桡骨骨折，可能在桡骨头脱位后，桡骨又受到第二次创伤所致。

一、根据临床表现，本病主要分为四种类型：

1、伸直型可于肘窝触到桡骨头， 前臂短缩，尺骨向前成角。

2、屈曲型可于肘后触及桡骨头，尺骨向后成角。

3、内收型可于肘外侧触及桡骨头和尺骨近端向外成角。

4、特殊型桡骨头处于肘前， 尺桡骨骨折处有畸形及异常活动。

二、诊断：

孟氏骨折的诊断可依据外伤史，临床表现和X 线片，但在所有前臂骨折中，孟氏骨折的漏诊率却出乎意外的高。

1、手法复位和外固定

采用全麻或臂丛麻醉。伸直型复位时，屈肘 900，前臂中立位，对抗牵引后，将桡骨头向尺侧及背侧推挤使之复位，然后采用折顶法将尺骨骨折复位，屈曲 900 位石膏固定8～10周。屈曲型复位时，肘关节伸直位对抗牵引，将桡骨头向尺侧及掌侧推挤复位，然后复位尺骨骨折，半伸肘位长臂石膏固定6～8周。内收型手法复位桡骨小头后，尺骨多可自行复位，长臂石膏固定4～6周。 　　

2、开放复位内固定 　　

手法复位不成功者；陈旧性骨折，桡骨小头尚可复位者(3～6周内)，可手术复位，并尽可能修复或重建环状韧带，尺骨矫正畸形内固定。若不能复位桡骨小头，成人可切除桡骨小头，小儿则待成年后再切除。 　　

3、合并桡神经损伤 　　

早期复位后可观察1～3月，多可自行恢复。3月后不恢复者应手术探查松解神经。

本病是由于外伤性因素造成，故注意生产生活安全，避免外伤是预防本病的关键。

另外还需注意，复位固定后，应作指，掌关节的屈伸，握拳活动和肩关节的活动功能锻炼，如“抓空增力”，“双手托天”等，肘关节不要过早活动，禁止作前臂旋转活动，3 周内伸直型和特殊型禁止作伸肘活动，屈曲型禁止作屈肘活动，3 周后骨折初步稳定，可逐步作肘关节伸屈活动，如“小云手”等，但前臂应始终保持中立位，严防尺骨骨折处的旋转活动，否则可造成骨折迟延愈合或不愈合，拆除夹板后，加强肘部屈伸活动，并开始进行旋转活动，如“拧拳反掌”，“旋肘拗腕”等。

本病极容易误诊，其原因主要有以下六项：

1、X 线片未包括肘关节。

2、X 线机球管未以肘关节为中心，以致于桡骨头脱位变得不明显。

3、体检时忽略了桡骨头脱位的存在，以致读片时亦未注意此种情况。

4、患者伤后曾做过牵拉制动，使脱位的桡骨头复了位，以致来院检查时未发现脱位，但固定中可复发脱位。

5、忽略了尺骨上段(特别是近鹰嘴处) 纵裂或青枝骨折的存在。

6、对儿童肘部X 线解剖关系缺乏足够的认识，儿童肘部X 线解剖关系是根据关节端的骨骺相互对应位置来判断的，正常桡骨头与肱骨小头相对，桡骨干纵轴线向上延长，一定通过肱骨小头的中心，肱骨小头骨骺一般在1～ 5 岁出现,因此对1 岁以内的患儿，最好拍健侧X 线片以便对照。

另外本病还需要与桡骨骨折，尺桡骨骨折，桡骨骨头脱位等相鉴别。

尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位可以并发哪些疾病？在本病所有四型骨折中，肘关节及前臂均有明显肿胀，疼痛，压痛，病人不能活动肘关节及旋转前臂，桡神经深支损伤为最常见的合并症，其发生与暴力作用和肘关节的局部解剖特点有关，桡神经深支损伤后，可出现手腕不能伸直，虎口背侧感觉减退或消失征象。