骶髂关节结核

骶髂关节结核临床上并不多见，约占全身骨关节结核的8 % 。早期症状及X 线征像不典型，同骶髂关节其他疾病有许多相似之处，易产生误诊。骶髂关节结核作为全身结核感染的局部表现,近年来又逐渐被人们所重视。

(一)发病原因

结核杆菌经污染的空气感染呼吸道或消化道，再经血循环致骨感染，关节结核分为滑膜型和骨型

(二)发病机制

骶髂关节常破坏严重，患侧骶骨上移，发生病理性脱位，女性病人脱位较多，有时耻骨联合脱位，这可能与女性骨盆较松有关。

关节病变向后发展，穿破后侧关节囊或骶骨，使脓肿汇集在臀大肌深层，病变向前发展，将穿破前方关节囊或骶骨，脓液流到腰大肌与髂肌间，肌内或髂肌下较后方者多见，偶有流到腹股沟或大腿上方者，也有病变突破下方关节囊，脓肿沿骶结节韧带或梨状肌流注到大粗隆附近，或前后单独脓肿形成，或互相沟通，脓肿向外溃破形成窦道;个别病例脓液可向腹腔或直肠内穿破。

本病发病一般较脊椎结核缓慢，往往先发现脓肿，疼痛及压痛，又往往因脓肿破溃减压，疼痛减轻而延误诊断，有下背及患侧骶髂部疼痛，也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧，但与腰椎间盘突出症状不同，不放散至小腿及足部，感觉无改变，活动时疼痛加重，如翻身，坐久，上下楼，弯腰，下蹲等，站立时一般身体向健侧倾斜;走路时不敢跨大步，仰卧位常感骶髂部疼痛。

手术治疗 　　

重视抗结核全身治疗。由于骶髂关节是少动关节，在治疗上不存在保存关节功能的问题，对无明显死骨和脓肿者，可采取非手术疗法。局部疼痛严重者应卧床休息，同时做下肢皮肤牵引，临时制动。对伴有脓肿和死骨的病例，或窦道经久不愈者，应做病灶清除术。在病灶清除时如无混合感染，可同时做关节内融合。骶髂关节病灶清除术可通过前、后两条途径进入病灶。根据病人具体情况选择手术途径。 　　

1.后方途径手术 　　

(1)适应证：为脓肿或窦道在后方的病例及前方和后方都有脓肿，而后方脓肿较大者。 　　

(2)手术方法：病人取侧卧位，患侧在上，切口呈大弧形，起于髂嵴中部，沿髂嵴向髂后上棘伸延，达第2骶椎棘突侧方两横指处，再转向股骨大粗隆止于两者的中点。沿切口切开浅、深筋膜，将皮瓣向外牵开，显露臀大肌内、上部分，髂骨嵴的后部和部分骶棘肌。分开臀大肌和骶棘肌的分界线，将臀大肌自骶棘肌腱膜上切下，将附着于髂骨翼后方的臀大肌和臀中肌自骨膜下剥离至坐骨大切迹，将其向外牵开，即可显露髂骨翼后部和坐骨大切迹上部。在剥离大切迹附近骨膜时，应避免损伤臀上动、静脉，即严格在骨膜下剥离。 　　

在臀大肌深层如有脓肿，脓液即流出。清除脓肿后用大纱布垫压迫止血。有时髂骨翼后方已被穿破，可顺此破坏口进入病灶。如髂骨翼后方骨质完整，可凿骨窗进入病灶。开窗方法不一，较好的是自髂前上棘向髂后上棘和髂后下棘各引一线，沿此两条线自髂骨后缘向前凿骨，约4～5cm，深达病灶，然后将两条骨线的远端连接起来，形成一个前方略窄，后方略宽的梯形骨瓣。将骨瓣掀起，向中线翻转，分显露病灶。 　　

清除脓肿，用刮匙刮除关节内死骨、肉芽组织及干酪样物质等。如果前方髂窝内有小脓肿，应以手按压下腹部，使脓液流出。用弯刮匙轻刮脓肿内容，并以金属弯导管插入其中，用生理盐水加压冲洗。将两侧关节面修平。 　　

(3)术后处理：病灶清除彻底后，自附近髂骨嵴取骨松质块充填骨腔，再将骨瓣翻回嵌入原位。术后卧床2～3个月(图2)。如果在切开前已知道臀大肌下并无脓肿，则不从髂骨上翻开，而是做成带臀大肌蒂附着的髂骨瓣，将其翻向髂骨外侧，清除骶髂关节病灶后，修整骶髂关节边缘和带肌蒂的骨瓣，使彼此相适应，将带肌蒂的骨瓣植入骶髂关节内(图3)。 　　 　　

2.前方途径手术 适合前方髂窝有较大脓肿者。病人仰卧位，骶后及术侧臀后置小枕使腰骶前挺并向对侧倾斜。患侧下腹斜切口，自髂嵴前内斜向耻骨结节，腹膜外分离推开输尿管显出脓肿。先弄清脓肿的部位，是在髂腰肌间还是在髂肌下，然后切开脓肿清除，探查有无窦道通向关节。若脓肿在髂肌中或其下方，则股神经、血管在其内侧，可扩大窦道进入关节。若脓肿在髂肌与腰大肌之间，则切开脓肿后壁时，应先找出股神经，将其牵向内侧，然后切开骶髂关节前韧带及骨膜，将其向内推移显露关节间隙及骶骨(图4A、B)。 　　 　　

(1)清除病灶：在骶髂关节前面，骶骨外侧盖于髂骨内侧之前。用平凿沿骶骨关节缘自前外向后内方向凿除一条骨质及软骨面，即敞开关节。上部纤维关节如未破坏可保留以维持其稳定性。彻底清除病灶，在关节下端勿凿穿骨膜，仅刮除病灶，以免损伤臀上血管(图4C)。 　　

(2)植骨融合：在同一切口取髂骨块，长4～5cm，宽2cm，厚1cm。嵌入关节腔中，如下端有空隙可充填碎骨。在植骨前彻底冲洗，并放入链霉素1g。切除脓肿前壁，缝合后壁。术后处理同前述(图4D)。从前方清除病灶有利于保存骶髂关节的稳定性。结核只破坏了前方韧带，骶髂骨间及后方韧带未破坏，可以保存。敞开关节仅凿除破坏区骶骨侧，由于嵌入大块植骨，既消灭死腔又增加关节的稳定性。有利于病灶治愈及关节融合。 　　

3.前、后方途径同时手术 即骶髂关节结核的手术同时经前方和后方途径一次完成。此法主要适用于关节前、后方同时都有较大的脓肿或瘘管的骶髂关节结核，此类病人很难以单从前方或后方完成清除病灶和植骨手术。手术时患者先取侧卧位，前方和后方同时消毒、铺单。可先按后方途径，翻开骨瓣，清除后方病灶，关节内植骨;然后将体位改为仰卧位，再经前方途径清除前方髂窝内脓肿和关节内残留病灶。这样骶髂关节结核前方和后方的病灶可一次彻底清除，关节内植骨后稳定，使病灶治愈，并达到良好的骨性融合。

本病为结核杆菌引起，也常常作为全身结核感染的局部表现，因此在预防本病上，应做好传染疾病的宣传及预防工作，积极治疗受感染者，防止结核感染引起本病是关键。

诊断

诊断主要根据其临床表现和辅助检查的结果，主要是X线检查。

检查时在站立位脊柱前弯，后伸及侧弯均受限，并有局部疼痛，但坐位时活动较好，卧位直腿抬高试验，患侧受限并有局部疼痛，压挤或分离髂骨时患部疼痛，骶髂关节患部有压痛，可有寒性脓肿或窦道，肛指检查有时可摸到局部脓肿及压痛。

X线照片检查对早期诊断很重要，需照骶髂关节正位及斜位(关节的矢状面)，可见骨质破坏，死骨及空洞形成等。

鉴别诊断

1.强直性脊柱炎：

骶髂关节结核可发生于任何年龄，以单侧发病多见，常发生于骶髂关节前下1/ 3 滑膜部;而强直性脊柱炎常见于青年男性，多为双侧对称发病，表现为关节间隙不规则变窄或伴有骨硬化关节，边缘可有小囊状缺损，病变易侵及骶髂关节上半部，常伴有腰椎小关节间隙模糊，狭窄或消失。

2.致密性髂骨炎：

骨型骶髂关节结核发生在髂骨松质内，呈圆形或椭圆形局限性破坏区，可累及骶髂关节;而致密性髂骨炎多见于成年女性，常对称性侵犯骶髂关节中下2/ 3 髂骨部分，表现为三角形，新月形或梨形致密影，骨小梁融合消失，不累及关节。

3.髂外动脉搏动引起的骨质缺失：

近髂外动脉区的局限性骶髂关节结核有时需与髂外动脉搏动引起的骨质破坏或缺失鉴别，前者引起的骨质破坏区虽比较局限，但骨质破坏较广泛，破坏区边缘不清,无硬化;而髂外动脉长期搏动可引起髂骨下缘较明显而深的凹陷，并可见凹陷的边缘清楚，无硬化征象。

另外本病还需注意与骶髂劳损，椎间盘突出症，腰椎结核和髋关节炎症，类风湿性关节炎，化脓性关节炎和肿瘤鉴别，腰骶椎结核与骶髂关节结核的症状，体征，脓肿和窦道的好发部位都很相似，两者容易混淆，如两者同时发生在同一病人，要判断脓肿和窦道来自哪一个病灶，有时很难，只有通过手术或窦道造影来鉴别。

骶髂关节结核作为全身结核感染的局部表现，多合并有其疾病，有研究表明，骶髂关节结核50%病例同时伴有其他部位结核，如肺结核，胸膜炎或淋巴结核等，因此对本病除了对症治疗外，还应积极治疗结核感染，防止其它由结核引起的并发症，此外还可并发骶髂关节病理性脱位。