涎腺混合瘤

涎腺混合瘤(mixed tumor of salivary gland)是发生在大涎腺和小涎腺的一种良性肿瘤，任何年龄均可发生，以30-50岁为多见。男女发病无明显差异，因发生于外、中胚叶，肿瘤内含有上皮组织，结缔组织、肌肉组织及黏液瘤样组织等，故Minssen(1896)称其为混合瘤，亦称多形性腺瘤(Pleomorphic adenoma)。混合瘤并非绝对良性，属低度恶性的肿瘤，也称临界瘤。

(一)发病原因

混合瘤常发生在腮腺，其次为腭部，下颌下腺，舌下腺，颊部，口，唇等处。

(二)发病机制

该肿瘤由外胚叶和中胚叶共同参与衍化而成，呈圆形或分叶状，有完整或不完整的包膜，切面呈灰白色，部分呈半透明黏液样，有时可有软骨组织。

镜检示肿瘤一部分为上皮细胞，细胞形态不一，多数为立方形或多角形，可呈基底细胞样，或鳞状上皮，细胞排列成多索状或片块状，或构成大小不等的囊腔，或为多数散在腺体，上皮细胞团之间，有纤维组织，且常有透明性变，此外，有黏液组织及软骨样，骨样组织，其中以黏液组织最为突出，黏液细胞可呈星形，梭形或多角形，有时可见上皮细胞向黏液细胞过渡形态，肿瘤中的软骨组织与正常组织相似，但大多数分化不全，类似黏液组织(图1)，包膜内常有瘤芽，故肿瘤有明显的复发倾向。

1.腮腺混合瘤 涎腺混合瘤80%以上发生在腮腺，其中绝大部分位于腮腺浅叶，表现为腮腺区的组织膨隆，特别是耳垂，颌后区最为常见，表面光滑或呈结节状突起，无痛，肿物的硬度亦不一致，推之可活动，不与深部组织和皮肤粘连，有1/10发生在腮腺深叶，常表现为咽旁软组织向中线膨隆畸形，很像从软腭生长的肿瘤，体积不大时，常无症状，患者偶有咽部异物感，腮腺深层混合瘤长大后，可压迫该侧下颌骨升支，进入颌后区向外膨隆，位于腮腺深层的混合瘤，由于肿瘤生长受翼下颌韧带的限制，活动度不大，肿瘤常呈哑铃状。

2.下颌下腺混合瘤 则在颌下三角区域出现肿块，表面光滑或呈结节状，推之能活动。

3.小涎腺混合瘤 可发生于口腔各部,以硬软腭交界处居多，肿瘤为无痛性肿块，生长缓慢，多呈球形，周界清楚，多为实质性中等硬度，表面有结节，与周围组织无粘连，活动度一般良好，而位于舌部的混合瘤移动性很差，特别是硬腭的混合瘤与骨膜粘连固定。

据报道腮腺混合瘤恶变率高达34.6%，湖南医科大学附属一院分析腮腺混合瘤169例，恶变的有17例，恶变率为10%。

混合瘤在生长过程中如突然加快，肿瘤与深部组织及皮肤固定，界限不明显，局部发生持续性疼痛，并发面神经瘫痪，以及颈部淋巴结肿大或固定，应考虑有恶性变。

混合瘤恶变常以复发为基础,其原因是：第1次手术残留下的肿瘤组织，如肿瘤包膜外有赘生的瘤组织，或另一种肿瘤结节仅以细条状组织与主瘤相连，不易发觉;由于包膜不完整，手术时种植瘤组织，混合瘤还可由于创伤，不适当的针刺，以及贴敷腐蚀性药物后溃烂，感染，均可加速肿瘤的发展，促成恶变。

(一)治疗

手术切除。

1.手术原则 针对肿瘤易复发可恶变的特点，原则上应从肿瘤周围正常组织内将其整块切除，切忌作肿瘤剜除手术。发生在腮腺者应行腮腺浅叶或全叶及肿物切除术，术中保留面神经;发生在小涎腺者应将包括肿瘤以外0.5cm正常组织在内整块切除;发生在腭腺者其深部应连同骨膜一并切除，如骨面粗糙变色亦应将其凿除;发生在颌下腺者应行颌下腺及肿物整块切除。

2.腮腺混合瘤手术切除法 腮腺混合瘤切除方法有两种。

(1)由前向后，先分离腮腺导管的方法：适用位于耳下的混合瘤者。

①切口：从耳屏前开始，沿耳前皮肤皱折线向下，至耳垂下转向胸锁乳突肌前缘，向下绕过下颌角，沿下颌骨下缘到达咀嚼肌前缘。

②翻开皮瓣：切开皮肤、皮下组织达腮腺筋膜表面。术前如已注入亚甲蓝，腮腺已染成蓝色，甚易辨认。向前沿腮腺筋膜表面锐剥离翻起皮瓣，翻到距离嚼肌前缘1cm处。

③寻找腮腺导管：在耳垂至鼻翼和口角中点的水平线上，此线的中1/3部即腮腺导管的位置。在导管的浅面，有上颊支越过，注意不要损伤。找到上颊支后，即可找到导管。切断后结扎导管。

④分离面神经：从上颊支的深面分离出导管。用导管牵引腮腺浅部前缘，钝性分离软组织，寻找面神经各个分支。在上颊支的平面上，在腮腺前及上缘附近找出颧支;在导管下方找出下颊支和下颌缘支，然后沿分支向后分离，逐步将腮腺组织及肿瘤掀起，直至暴露面神经总支和总干及其他分支，然后切除腮腺浅部及其肿瘤。

⑤冲洗创口后，分层缝合皮下组织及皮肤，并放置橡皮引流条，局部加压包扎。

(2)由后向前，先解剖面神经总干的方法：适用于腮腺前部的混合瘤。

①切口与翻皮瓣同上法。

②暴露面神经总干：沿腮腺后缘及下缘分离，将腮腺向前向上拉开，暴露颌后凹区。沿胸锁乳突肌前缘分离达乳突，此时常可遇到耳大神经，确定后可将其切断。暴露乳突前缘后，在胸锁乳突肌深面可见二腹肌后腹深部，有时还可触及茎突。在乳突前缘、胸锁乳突肌止端、二腹肌后腹、茎突及外耳道软骨之间，为寻找面神经的标志，此处应仔细地进行钝性分离。在面神经总干的浅面，常可见耳后动脉斜行向后越过。必要时可剪断、结扎。

③分离面神经总支及分支：暴露总干后，从腮腺深浅两部之间，仔细钝性分离腮腺组织，找到颞面及颈面两总支，分别沿总支分离腮腺组织，即可暴露面神经的各分支，直达前缘，找到腮腺导管，结扎并切断之，将腮腺浅部连同肿瘤一并切除。如混合瘤在深部，切除腮腺浅部后，尚需作深部切除术。用神经钩轻轻牵开面神经总干，再用钝分离的方法，分离腮腺深部与其周围组织，并结扎切断颞浅动脉及面后静脉。即可将肿瘤连同腮腺深部一并切除。

3.手术并发症

(1)暂时性面瘫：进行良性腮腺肿瘤切除术时，从腮腺组织中剥离面神经不是很困难的，但可能伤及面神经，致暂时性面瘫，通常在3个月到半年内可逐渐恢复。

(2)涎瘘：少数患者术后可并发涎瘘，经加压包扎，在3周内可自行愈合。

(3)耳颞神经综合征：腮腺手术或外伤之后，在进食时耳前和颞下区出汗或潮红，颇感不适。本症与腮腺手术误伤耳颞神经有关，可能是在神经再生时，其副交感神经纤维与分布到皮肤的交感神经纤维接错愈合之故。局部应用3%莨菪碱乳剂，可收到暂时控制的效果。

4·治愈标准

(1).治愈：肿瘤全部切除，切口基本愈合。

(2).好转：手术切除不彻底，深部肿瘤有残留。

(3).未愈：未行手术治疗，症状及体征无改善。

(二)预后

腮腺混合瘤如采取单纯的肿瘤摘除术，复发率可高达40%～50%。作保留面神经的腮腺腺叶及肿瘤切除术，复发率极少，仅占2%，亦有很多无复发的报道。进行下颌下腺混合瘤手术时如将腺体及肿瘤一并切除，也很少出现复发。

一般性手术的预防性抗感染选用磺胺类药物(如复方新诺明)或主要作用于革兰氏阳性菌的药物(如红霉素，青霉素等);体质差或并发感染者常联合用药，较常用为：作用于革兰氏阳性菌的药物(如青霉素)加作用于革兰氏阴性菌的药物(如庆大霉素)加作用于厌氧菌的药物(如灭滴灵);手术前后感染严重或有并发症者可根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。

涎腺混合瘤必需手术治疗，其对放射线不敏感，一般不能放疗，由于此瘤为临界瘤，带瘤生存时间过长或不适当的处理刺激后可致恶变，因此一旦发现涎腺部位的肿块应及时手术切除，切忌使用一些不明成分的药物外敷治疗，本瘤一般生长缓慢，可较长时间无症状，但如发现生长加速，硬度增加等即提示恶变，应立即手术，但恶变后手术的预后远不及良性期手术的预后好。

诊断依据

1.涎腺部位之无痛性肿块，生长缓慢。

2.肿物小者表面光滑，大者呈结节状，质地中等偏硬，无压痛，活动(发生于腭腺者可不活动)，无面瘫。

3.涎腺造影示良性占位性病变。

4.B型超声波见境界光滑的反射图像，内部回声波分布光点均匀。

根据病史，临床表现及涎腺造影，可作出初步诊断，通常术前不主张作活体组织检查，因切开包膜，有种植瘤细胞的危险，增加其复发率，可作穿刺活检或术中冰冻切片。

鉴别诊断

1：流行性腮腺炎：

潜伏期8～30天，平均18天，起病大多较急，无前驱症状，有发热，畏寒，头痛，咽痛，食欲不佳，恶心，呕吐，全身疼痛等，数小时腮腺肿痛，逐渐明显，体温可达39℃以上，成人患者一般较严重。

腮腺肿胀最具特征性，一般以耳垂为中心，向前，后，下发展，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛;言语，咀嚼(尤其进酸性饮食)时刺激唾液分泌，导致疼痛加剧;通常一侧腮腺肿胀后1～4天累及对侧，双侧肿胀者约占75%，颌下腺或舌下腺也可同时被累及，重症者腮腺周围组织高度水肿，使容貌变形，并可出现吞咽困难，腮腺管开口处早期可有红肿，挤压腮腺始终无脓性分泌物自开口处溢出，腮腺肿胀大多于1～3天到达高峰，持续4～5天逐渐消退而回复正常，全程约10～14天，颌下腺和舌下腺也可同时受累，或单独出现，颌下腺肿大，表现为颈前下颌肿胀并可触及肿大的腺体，舌下腺肿大可见舌及口腔底肿胀，并出现吞咽困难。

2：下颌下间隙感染：临床表现，牙源性感染病程发展快，全身高热，下颌下区肿胀明确，皮肤充血，发红，有时发亮，有凹陷性水肿和压痛，早期即有脓肿形成，可扪及波动感;腺源性病程发展较慢，初为炎性亲润的硬结，逐渐长大，穿破淋巴结被膜后，呈弥散性蜂窝织炎，症状同牙源性感染，但晚期才形成脓肿。

3：下颌下区囊性水瘤：常见于婴幼儿，穿刺检查可见囊腔内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞。

各类型混合瘤需与一下疾病鉴别：

1.腮腺混合瘤的鉴别

(1)腮腺囊肿：生长缓慢，表面皮肤正常，体积小，界限清楚，柔软，可抽出清亮的黄色液体。

(2)嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿：好发于腮腺，常呈单侧或双侧多发性肿物，生长缓慢，早期多为软橡皮样，逐渐变坚韧，边界不清，肿物区皮肤有色素沉着，干燥而粗糙，与肿物紧密粘连，并常有肿物溃破后遗留的浅在瘢痕，表浅淋巴结可肿大，血象中嗜酸粒细胞增加。

(3)腮腺结核：早期腮腺淋巴结受累，生长缓慢，以后淋巴结被膜穿破，侵入腮腺，临床表现很像肿瘤，有的呈囊性或具有波动感，少数患者腮腺导管可有脓性溢液，有的患者在颈部有淋巴结核或肺结核的病史，抗结核治疗有效，可助于鉴别诊断。

(4)米枯利病与干燥综合征：皆可累及腮腺，泪腺及下颌下腺，多呈双侧对称性肿大，以口干，涎腺肿大，干燥性角膜炎为共有的特征，干燥综合征还有其他结缔组织疾病，如类风湿关节炎，两者的关系尚不清楚，有人认为米枯利病是干燥综合征的早期表现，现认为是一种自身免疫疾病，涎腺肿块无疼痛，质硬，涎液减少而致口干不适。

(5)症状性腮腺肿大：为腮腺弥漫性肿大，质软，常为双侧，多无自觉症状，可伴随营养障碍，糖尿病，慢性肝炎，肝硬化等慢性病而出现。

(6)单纯性腮腺肿大：多发生于青春期男性，可能与生长发育有关，无不良后果，大多为暂时性，少数因肿胀时间过久，成为恒定的腮腺肿大。

(7)神经节细胞瘤：起源于交感神经节，多发生在10岁以下儿童，肿瘤位于上颈部，胸锁乳突肌前缘的深面，瘤体呈球形或纺锤形，不能上下移动，可水平移动，触质硬韧，可伴有颈交感神经麻痹综合征。

2.颌下腺混合瘤鉴别

(1)鳃裂囊肿：多发生于腮腺下极或胸锁乳突肌与下颌角之间，生长慢，活动，光滑，有时可扪及波动感，可抽出乳白色或澄清液体。

(2)慢性颌下腺炎：由于长时间炎症刺激使腺体纤维化，触诊时腺体呈一硬性肿块，有进行性腺体肿大史，按摩腺体时导管口分泌少或无，可有脓性黏稠液体流出。

(3)颌下淋巴结核：与腮腺淋巴结核雷同。

(4)颌下腺低度恶性肿瘤：多为腺样囊性癌，黏液表皮样癌，一般病史也较长，可数年，10多年，肿瘤生长缓慢，肿物外形多不规则，亦可呈结节状，早期多无症状，与混合瘤相似，但一般活动度较差，前者易侵犯神经而伴疼痛，后者可为实性或囊性，囊性者一般分化较好。

3.小涎腺混合瘤 应与黏液表皮样癌和腺样囊性癌相鉴别。

口腔内的混合瘤早期无自觉症状，当其增大时，可引起咀嚼，吞咽，语言呼吸等功能障碍，如混合瘤因食物摩擦等原因，可发生溃烂，可并发口腔颌面部感染，口腔颌面部肿瘤等疾病。