软骨母细胞瘤

软骨母细胞瘤为来源于幼稚软骨细胞(软骨母细胞)的良性肿瘤，它首先由Ernest Codman发现，主要位于长骨末端的骨骺也可位于骨突，亦被称为Codman肿瘤，由于好发于二次骨化中心，也称为良性骨骺软骨母细胞瘤。好发于长骨的二次骨化中心，多见于肱骨头、股骨髁、胫骨平台，有时可见于无二次骨化中心的小骨(如跗骨)和扁平骨的骨突(如髂骨嵴)。通常于儿童晚期或青少年期发病。

(一)发病原因

软骨母细胞瘤的病因还不很清楚，有学者认为软骨母细胞瘤源于胚胎性软骨，可能是软骨母细胞的一种间变。

(二)发病机制

软骨母细胞瘤的发病机制还不很清楚。

1.大体检查

成软骨细胞瘤与周围骨松质分界清楚，病灶呈蓝灰色到灰白色，有沙砾状的黄色钙化灶及坏死区，肿瘤质地橡皮样，病变中可有囊性变区，多数有出血性改变，成软骨细胞瘤通过直接或间接途径可向关节内侵犯。

2.显微镜检查

成软骨细胞瘤组织学特点是：圆形，卵圆形或多边形的成软骨细胞，细胞质边缘清楚，胞质为嗜酸性染色，细胞核是圆形，卵圆形，肾形，常有1～2个核仁，偶尔也可看到核染色深的大细胞，但无明显核异形性，也无病理性核分裂，多核巨细胞可在软骨母细胞中分散存在或集中在出血或坏死区域中，这些巨细胞较巨细胞瘤中所见到者小，量也少，在一些病例中，成软骨细胞和多核巨细胞可衬在出血性病灶和囊性出血间隙中，类似于动脉瘤样骨囊肿中的镜下所见，据称有15%～25%的成软骨细胞瘤中有此改变。

Lichtenstein强调，成软骨细胞瘤组织学的多样化，源于病变发展过程的不同阶段，最初肿瘤内的细胞较多，逐渐出现坏死，吸收，修复性纤维化，以及向软骨样组织和骨组织的化生，部分肿瘤细胞的细胞膜钙化甚至与骨基质钙化，核消失形成特殊的“格状”是诊断的要点，坏死灶吸收并被纤维组织或软骨样组织所代替，软骨样组织的成熟也可形成透明软骨，上述各种改变如混杂存一起,则增加了病理诊断中的复杂性。

成软骨细胞瘤好发于男性，男女之比率为2～3∶1，大多数病例发生于10～20岁之间，由于其生长缓慢，症状在肿瘤发生后几年可保持稳定，因此在25～30岁也可见到，但它是起源于骨骼生长期，在特殊病例，也见于10岁以前和20～25岁以后。

1.症状与体征

本病无特殊的临床症状及体征，临床症状一般为局部间断性疼痛，肿胀，伴有明显压痛，邻近的关节内紊乱症状，可有关节液渗出，病理性骨折少见，症状出现晚且轻，症状常已存在数月，有时是数年后肿瘤才得以诊断，由于肿瘤总是发生于关节周围，其症状常与关节有关，依次为膝，肩，髋关节，软骨母细胞瘤为中度疼痛，可因创伤或受压而显示肿瘤，在较膨胀和表浅的软骨母细胞瘤，可触到患骨呈轻度偏心性肿胀，关节功能可受限，可有中度关节积液，为浆-血性渗出，肌肉可萎缩，症状可持续几个月至数年。

2.好发部位

成软骨细胞瘤常发生在长管状骨的骨骺部位或骨骺突起部位，依次为股骨，肱骨和胫骨，在股骨近端，肿瘤可起源于骨骺或大粗隆，发生于肱骨近端的软骨母细胞瘤常起源于肱骨大结节，在胫骨，常发生于胫骨近侧端，大多数软骨母细胞瘤位于膝，肩和髋关节周围，原发在干骺端或骨干部位者少见，股骨(33%)，肱骨(20%)和胫骨(18%)为最好发部位，在肱骨及胫骨最常见是在近侧端，而股骨远，近侧端发病相同，下肢发病较上肢多，其他长管状骨，例如尺，桡骨，腓骨发病者不多见，在手，足骨上发病的成软骨细胞瘤约占10%，特别是距骨及跟骨，骨骼其余部位少见，典型的部位是位于关节周围骨上，邻近关节表现为类似原发滑膜炎过程，约有30%患者有关节渗出液，由于扩张性生长，软骨母细胞瘤倾向于破坏生长软骨，可从骨骺蔓延至邻近的干骺端，在一些特殊病例，软骨母细胞瘤可发生于生长软骨的对侧，即可位于干骺端。

3.软骨母细胞瘤的自然病程

大部分病变为2期活跃性病变，有症状，生长缓慢，小部分为3期侵袭性病变，病变向邻近关节或软组织浸润，软骨母细胞瘤恶变者罕见，多见于骨盆和化疗后，“良性”病灶的远处转移偶有发生。

根据临床表现，结合影像学检查，组织学检查即可诊断，软骨母细胞瘤是少数可经冰冻得出诊断的肿瘤之一。

(一)治疗

1.手术 大多数成软骨细胞瘤为良性肿瘤，手术应予刮除病灶并植骨。病变刮除过程中，靠近软骨甚至到软骨下骨的病变，最好采用不同大小钻头磨削为好，以使病灶清除彻底，同时也保护了软骨面。行病灶刮除植骨是常用的方法。为了避免因污染所致的复发，手术入路一般不要经关节，但经骺板的入路有可能导致生长畸形。当考虑到患者的年龄和病变的部位，认为经骺板手术所致的生长畸形比较小时，应首选经骺板手术，以避免关节内复发。

二期病变：刮除植骨的复发率为10%，对于年龄较小的患者，在经骺板入路后，为了减少畸形发生，可填入脂肪或人工合成物。

三期病变：复发率很高，刮除后约为50%。刮除后可用骨水泥填充残腔，但有损伤骺板的危险。广泛的大块切除复发率低，但可能有部分功能丧失。伴有关节内种植的复发性软骨母细胞瘤，需行关节外的大块切除。

良性成软骨细胞瘤偶有侵入关节间隙或软组织中者，对此应考虑有无恶性变可能。有人报道：成软骨细胞瘤在骨骼病灶手术后，可以出现肺部转移，而且切除肺部病变后病人仍可长期存活。肺部转移病变组织学检查与成软骨细胞瘤相同，也有肺部转移病变在原位存在并不再长大，因而认为即使有肺部转移，也不能说明肿瘤就是恶性的。

可在冰冻活检后行病变内切除，肿瘤侵及的骨-骨膜和关节软骨必须切除，切除几厘米的深的骨壁，并用石炭酸处理，空腔可填以骨水泥，有时在关节软骨和骨水泥之间植一层自体松质骨。

当不得不切除关节表面时，可使用骨-软骨骨移植(同种异体股骨头，自体髌骨)。

在膨胀严重或有广泛的局部复发的罕见的病例中，需行边缘性或广泛性切除，切除部分或全部关节骨段，用异体或自体移植骨进行功能重建，恢复关节功能或行关节融合。

2.化疗 本病对化疗不敏感。个别病例有刮除后复发者，有人主张做放射治疗，但疗效不佳。

3.无论是单独或与手术结合，软骨母细胞瘤都禁忌放疗，理由有三：①软骨母细胞瘤为中度放疗敏感的肿瘤;②很多患者仍处在生长期;③接受照射的软骨母细胞瘤中有发生放射性肉瘤的可能。因此，放疗只适用于无法手术的部位。

在有肺转移的特殊病例中，应行肺转移瘤切除。

(二)预后

手术刮除+植骨，一般预后良好。应首选经骺板手术，以避免关节内复发。

二期病变：刮除植骨的复发率为10%，年龄较小的患者可发生畸形。

三期病变：复发率很高，广泛的大块切除复发率低，但可能有部分功能丧失。

生长缓慢，有时从首发症状到手术治疗经历数年。在罕见病例，如病变存在时间长或肿瘤侵袭强时，软骨母细胞瘤可变得相当大，破坏整个骺-干骺端和/或侵犯关节，甚至可达关节对侧骨骺。

文献报道，具有一般组织学表现的软骨母细胞瘤可引起肺转移，转移瘤的生长缓慢，像原发肿瘤一样，可以成功地手术治疗。

软骨母细胞瘤于刮除术后常能治愈，如刮除不彻底，软骨母细胞瘤可以复发，约占全部病例的10%。在特殊病例中，可由于手术将肿瘤种植在软组织中，形成肿瘤结节。软骨母细胞瘤复发后可以再次手术，应采用广泛性切除。

肿瘤预防策略包括一系列干预措施，可以减少肿瘤的发病率和死亡率。

一级预防指对人群进行干预，目的是预防疾病发生，如预防青年吸烟计划，以防止在以后发生肺癌。

二级预防指确定和治疗那些发生疾病危险性增高但无症状的人群，一般二级预防等同于肿瘤筛查，如用巴氏涂片检测宫颈癌和癌前病变，筛查可检出发病危险性高的人群和在无症状期但可以检出的人群，一个实用的筛查方法，必须是患者可以接受的，可以准确检出疾病的，并且对检出的疾病的治疗可以使发病率和死亡率降低。

三级预防指治疗疾病以预防或减少合并症。

1.化学预防

化学预防包括使用可以预防或逆转癌前病变的天然物质或药物，抑制肿瘤起始或抑制已经存在的病变。

类维生素A，包括所有视黄醇类似物或维生素A，对上皮细胞的分化有作用，类维生素A的作用已在动物试验中进行了研究，但与在人群中的研究结果不一致。

他莫西芬和雷洛昔芬，是选择性的雌激素受体(ER)调控剂(SERMs)，即根据靶组织不同，他们有雌激素样和抗雌激素样作用，在一个包括1.3万名健康的乳腺癌高危妇女参加的他莫西芬和安慰剂的双盲，随机试验中，他莫西芬，可使侵袭性乳腺癌的发生率下降44%，但是在试验的参加者中出现副作用，如子宫内膜癌发病危险性增高，肺栓塞，深静脉血栓，卒中和白内障(Fisher等，1998)，现在正在进行的对他莫西芬和雷洛昔芬(STAR)试验，目的在于评价这两种药物对预防乳腺癌的作用，并严密观察其他临床结果，如心脏病，子宫内膜癌，骨质疏松，骨折以及白内障。

流行病学研究表明，使用NSAIDs可使结肠癌的发病下降(Giovannucci等，1995;Greenberg和Baron，1996)，随机对照研究表明，维生素E和硒可能有预防前列腺癌的作用，并且硒可能预防结直肠癌和肺癌(Byers，1999)，动物模型的证据表明，硒可抑制前列腺癌的发生(Nakamura等，1991)，在研究硒对皮肤癌的作用时，发现参与者前列腺癌的发病率下降(Clark等，1996，1998)，另外，我国的两个随机研究表明，补硒可以使癌症的总体死亡率下降，以及胃肠道恶性肿瘤的死亡率下降(Blot等，1993a，1993b)，综上，硒可能在抑制人类癌症的发生中有作用。

在一个随机，双盲，以安慰剂为对照探讨维生素E，维生素A作用的试验中，发现前列腺癌的发病率下降32%，死亡率下降41%(Heinonen等，1998)，维生素E在减少肺癌和胃肠道癌症中也有作用。

基于对硒和维生素E的研究成果，NCI建立了硒和维生素E化学预防试验基金(SELECT)，此试验包括3.2万名健康男性，时间长达5年，实验设计为双盲以安慰剂为对照，2×2方阵设计。

现在已有数个评估化学预防药物的前瞻性流行病学研究正在进行中，医生健康研究(the physician’s health study)开始于1982年，2×2方阵设计，随机选择2.2万人，给予β-胡萝卜素，阿司匹林或同时给予两种药物，女性健康研究(the women’s health study)以护士为研究对象，研究β-胡萝卜素，阿司匹林和维生素E对肿瘤发病率的作用(Buring和Hennekens，1992)，该研究最近已完成募集参加者的工作，将继续进行长期的随诊观察，现数个化疗预防药物的Ⅱ期和Ⅲ期临床试验正在进行，期望能够从中得到某些确切的结果，如食用某些特殊食物或补充某种成分可以预防或逆转肿瘤。

2.健康人群肿瘤的预防

流行病学研究显示，在美国每年的50万癌症死亡病例中，约有1/3与饮食因素有关，另1/3与吸烟有关，因此，对大多数不吸烟的美国人来说，饮食和体育锻炼就成为保持健康和减少肿瘤发病危险的重要调节因素。

减少癌症发生危险性的生活方式，包括充足的营养，身体锻炼，戒烟，避免接触职业致癌物，饮食方面要每天食用水果蔬菜，适当控制脂肪含量高的食物，限量饮酒，注意营养的同时还应每周数天进行有氧运动，避免过胖。

软骨母细胞瘤是良性骨骺软骨母细胞瘤，广泛的大块切除复发率低，刮除植骨的复发率为10%，早诊断，早彻底治疗是减少复发率与致残率的关键。

从影像方面考虑，须同骨巨细胞瘤鉴别诊断，但仅在成人期，因为如果生长软骨仍存在时，骨巨细胞瘤不侵及骨骺，两者之间一个重要的不同之处是软骨母细胞瘤常有清楚的边界，而骨巨细胞瘤的边界模糊，第二个不同之处是软骨母细胞瘤中可有云翳状钙化，在组织学上，即使在缺乏钙化和软骨样分化，巨细胞丰富的区域，软骨母细胞瘤也可清楚地与骨巨细胞瘤区分开，因为软骨母细胞瘤的基底细胞有更明确的边界，有些象嵌合体碎片，巨细胞分布不规则，主要集中于出血区，有丝分裂像少见。

影像上，软骨母细胞瘤与透明细胞性软骨肉瘤很相似，包括钙化，这些软骨肉瘤见于成人，在组织学上可清楚地与软骨母细胞瘤区分开。

少见的位于骨骺的软骨瘤或中心性软骨肉瘤在影像方面可类似于软骨母细胞瘤，但它们的大体病理和组织病理不同。

可并发关节液渗出，关节肿胀，病理性骨折少见，“良性”病灶的远处转移偶有发生，有时病变可伴有动脉瘤样骨囊肿，浸润周围软组织内，瘤组织侵犯血管和形成转移。