肺隐球菌病

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis)为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病，此菌属腐生酵母菌，不形成菌丝和孢子，广泛存在于自然界中。机体免疫功能低下为发病的主要诱因，该菌大多由呼吸道吸入人体，在肺内形成感染灶。主要侵犯肺和中枢神经系统，但也可以侵犯骨骼、皮肤、粘膜和其他脏器，健康人感染后多可自愈或病灶局限于肺，无临床症状。当抵抗力降低时则引起发病，并可经血性播散至全身，中枢神经系统最容易受累，故常同时患隐球菌脑膜炎和肺炎，预后较差。

(一)发病原因

免疫功能低下为隐球菌发病的重要诱因，本菌通常经呼吸道进入人体，肺是感染的首发部位，正常人吸入隐球菌后，引起肺内感染，病变多仅局限于肺部，很少出现症状，常有自愈倾向，若因过度劳累或有免疫缺损的慢性病患者(如晚期恶性肿瘤，白血病，长期接受大剂量激素，广谱抗生素及抗癌药等治疗)，吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，且多侵入中枢神经系统。

(二)发病机制

免疫功能低下为隐球菌发病的重要诱因，环境中的直径小于10μm，像烟雾大小的隐球菌经呼吸道吸入人体，一旦其沉积在呼吸道中，在较高的二氧化碳浓度的影响下，形成明显的多糖荚膜保护层以拮抗宿主的防御机制，在肺组织内形成最初的感染灶，可引起肺门淋巴结肿大，也可以在胸膜下形成小结节，酷似结核分枝杆菌感染，多数健康人感染可以自愈或病变局限于肺部，在免疫功能受损的病人，隐球菌能够进展活动，引起肺炎并经血行播散至全身，由于新型隐球菌对脑膜和脑实质有亲和性，所以中枢神经系统是最常见的受累部位，其他少见的受侵部位有皮肤，骨骼，前列腺，肝，心，眼等。

特征为轻微的炎症反应，早期组织内有大量隐球菌成胶样团块，中性粒细胞减少，不化脓，仅有少数淋巴细胞和组织细胞浸润，晚期病变为肉芽肿，肺部病变偶有干酪样坏死和空洞形成，隐球菌可在脑部冠状切面的灰质部分产生病变，常可引起脑膜脑炎。

肺部隐球菌感染的初期，多数病人可无症状，少数病人出现低热，轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状，在艾滋病人中隐球菌感染经常是广泛播散的，在免疫功能重度受损的病人中可以发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，X线表现为多形性，轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成，急性间质性炎症可表现为弥漫性浸润或粟粒样病灶，需与肺结核，原发或转移性肺癌鉴别，John.R.Perfect的经验是隐球菌感染时，X线表现可以是在任何一个肺叶，任何类型的浸润，结节或渗出都可以发生，近年来在同时有艾滋病毒(HIV)感染的病人中更常见的表现有酷似卡氏肺囊虫感染的间质浸润，由于肺部隐球菌感染可以与肺部其他疾病过程重复出现，所以X线更无典型特征。

(一)治疗

本病常在免疫功能降低时发病，故应消除各种诱发因素。早期局限性肺部肉芽肿或空间，可采用抗真菌药物治疗，必要时可手术切除。

对于单纯有呼吸道隐球菌寄生的慢阻肺病人，当没有肺部受侵犯的证据时应定期随访。对胸片有肺实质受侵犯，呼吸道分泌物培养中分离出新型隐球菌的病人应 给予积极的治疗，防止发生血源性播散。对于免疫功能低下的病人因病变极易由肺播散到中枢神经系统所以既使其脑脊液检查还是阴性结果，亦应极早开始系统治 疗。

治疗中以两性霉素B作为首选药物，单用两性霉素B时从小剂量开始每天0.1～0.25mg/kg，逐渐增加至每天1mg/kg，加入5%葡萄糖液中， 滴注时间不少于6～8h，一个疗程总剂量为1～2g。 　

国外学者统计在艾滋病病人中有7%的人并发新型隐球菌的感染，在治疗中多采用积极的抗真菌治疗。选择两性霉素B和氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)的联合 应用。两性霉素B：0.3mg/(kg•d)，氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)100mg/(kg•d)(分四次口服)。平均4～6周即可见到临床效果。对于两 性霉素B的肝、肾毒性及可能引发的血管炎，氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)引起的骨髓抑制和腹泻造成的电解质紊乱，应给予认真的监测。出现毒副反应的病人应被减 少药物剂量。对于不能耐受两性霉素B和氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)的病人，推荐选用静脉滴注氟康唑(大扶康)，首日剂量400mg，以后每天200mg。其 可有效的进入脑脊液。

对临床症状较轻而有隐球菌感染证据的病人可以采用口服氟康唑或伊曲康唑。因伊曲康唑在脑脊液内浓度较低，一般作为维持治疗，每天400mg用药 1～47个月(平均12个月)，复发率为13%。用药时间长短取决于隐球菌培养及血清荚膜多糖抗原的阴转情况。

单一肺部结节病灶的隐球菌感染，是否行外科手术切除目前还有争议。多数意见赞成抗真菌药物治疗，因为除了少数单一结节外科手术治疗有效，多数病例不可 能完全切除肺部隐球菌结节或团块以控制感染。个别病人因胸膜渗出需作引流。其余绝大多数病人药物治疗就可以达到治疗目的。

(二)预后

该病原菌主要侵犯中枢神经，对脑膜和脑组织有亲和性，故脑隐球菌病80%以上，死亡率最高。

1.长期大量抗生素的应用，可引起机体菌群失调;肾上腺皮质激素滥用，可抑制机体的免疫反应，这些都为隐球菌的感染和扩散创造了条件，因此，应严格上述药物的使用指标，杜绝滥用，对于长期应用抗生素或肾上腺皮质激素的病例，若病情未见好转或恶化者，应考虑有隐球菌感染的可能，及时病原学检查。

2.隐球菌病多继发于其他疾病，原发性较少见，对恶性肿瘤，慢性消耗性疾病，结缔组织疾病和器官移植的病例，一旦发生可疑隐球菌感染，应立即查清病原，及时予以治疗，而且用药时间应适当延长。

3.注意卫生保健，忌食腐烂变质的梨，桃等瓜果，防止鸽粪，鼠粪污染环境。

4.应增强机体免疫力外，避免创口感染土壤及鸟粪等。

当肺部或中枢神经系统感染被怀疑为隐球菌所致时，常规的方法是按标准方法留取痰或脑脊液，经离心沉淀后置于玻片上，加1滴细墨汁染色，覆盖盖玻片，在显微 镜下可以找到直径4～20μm的圆形厚壁孢子，内有大小不等的反光颗粒，外有宽阔折光的荚膜，有时可见出芽现象，所有患隐球菌肺炎的病人都应做腰穿以除外脑膜炎，从患者的脑脊液，痰，支气管灌洗液，血，胸水等 标本中培养出新型隐球菌一般需要4～7天时间，国外最近开展的检查方法有：用六甲烯四胺银，schiff过碘酸染色均可证实有荚膜的隐球菌的存在，另一种 方法是用乳胶凝集抗原试验查出血循环或脑脊液中的新型隐球菌的荚膜多糖抗原，当病变局限于肺内时，此试验结果为阴性，如此试验结果阳性时，则提示新型隐球 菌的感染已经播散了，但此试验偶有假阳性结果。

与皮炎芽生菌，荚膜组织胞浆菌，粗球孢子菌，申克孢子丝菌，隐球菌，曲菌或毛霉菌等真菌引起的真菌性肺炎相鉴别，还需与肺结核，原发或转移性肺癌鉴别。

可有胸腔积液，隐球菌脑膜炎等。