副球孢子菌病

副球孢子菌病原称巴西或南美芽生菌病，系由巴西副球孢子菌引起的皮肤粘膜，淋巴结和内脏器官的进行性真菌病。本病仅在中南美洲散在流行，以20~50岁男性常见，尤其多见于哥伦比亚、委内瑞拉及巴西的咖啡工人。尽管副球孢子菌病不是一个很常见的机会性感染，有时也发生于包括艾滋病病人在内的免疫受损患者，巴西副球孢子菌在自然界的特定场所还不清楚，推测是以真菌形式存在于泥土中，人体通过吸入孢子感染，孢子在肺内37℃时转变成侵袭型酵母菌，可经血流及淋巴向其他部位播散。

(一)发病原因

副球孢子菌又名巴西副球孢子菌，或巴西芽生菌，培养为双相型，在37℃培养为酵母样菌落，在温室培养则为丝球状菌落，近来认为本菌的多发芽生孢子很像球孢子菌破裂后的内生孢子，故一般均称为副球孢子菌。

(二)发病机制

本病病原菌经口，皮肤及黏膜损伤处侵入人体是本病的诱发因素，当身体抵抗力减弱而又有病原菌入侵时，不但局部发生病变，且可很快侵入淋巴和血液循环，引起内脏器官的病变。

本病多发生在中年人，男多于女，皮肤及黏膜损伤是本病的诱发因素，当身体抵抗力减弱而又有病原菌入侵时，不但局部发生病变，且可很快侵入淋巴和血液循环，引起内脏器官的病变，口腔黏膜是常见的最先被感染的部位，其次是肺部，近位淋巴结可肿大，根据临床症状的不同将其分为皮肤黏膜型和内脏型。

1.皮肤黏膜副球孢子菌病 病原菌常由口腔黏膜或皮肤进入人体，病损开始时多在齿龈，口腔，上颚，咽喉，鼻腔，口唇和舌部，皮肤损害多由黏膜损害蔓延而来，或是来源于内脏血行播散，或由表浅淋巴结溃破引起皮肤穿破，形成溃疡，多发生于面部，以口周和鼻部常见。

初发黏膜的损害是丘疹或水疱，继而形成溃疡，表面覆盖白色渗出物，基底部有出血点，当病变侵入深部时，可破坏会厌，腭垂，软腭而引起穿孔，产生疼痛，口咽部受累可致吞咽困难，口唇受累可致局部发生硬性水肿，牙龈受累可破坏组织而引起牙齿脱落，病变初期附近淋巴结即肿大，尤其是颈部淋巴结，可发硬，但不疼痛，继而局部可发生坏死，化脓，穿破皮肤而形成瘘管。

2.内脏副球孢子菌病 肺部感染多为原发性的，开始有倦怠，乏力，高热，胸痛，呼吸困难，咳嗽及痰中带血丝，如果是继发于其他病灶和血行播散而来，其肺部临床症状可很轻，肠道感染多由消化道传播，病变多在回盲部，肠道可有广泛的溃疡，伴有腹痛，恶心，呕吐，肝脾大，腹水，腹腔内淋巴结可以肿大，由此而易被误认为结核或肿瘤，病变扩散时可累及胃，胰，肛门等处，如果全身淋巴结肿大，常易误诊为霍奇金病，病情发展时，病变可扩散至中枢神经系统，泌尿生殖系统和肌肉，软骨等处，当肾上腺皮质被累及时，出现艾迪生病的一系列临床症状，X线检查损害常位于肺的下野，多为双侧，损害可呈结节状，浸润性或条纹状，结节可以分散，也可融合，浸润可以局限，也可弥散，一般肺部病变未见有钙化现象，胸膜也很少受累。

诊断:

1.本病为地方真菌病，病人常有流行区的居留史。

2.肺部感染者，伴有经久不愈的皮肤溃疡和淋巴结肿大，或多系统受累时需考虑本病的可能。

3.皮肤副球孢子菌病的诊断比较容易，主要是找到病原菌。

虽然在标本中发现形成特征性多芽体的大型(常>15μm)酵母菌可提供强有力的拟诊依据，但需经真菌培养才能确诊。

药物治疗： 　　

1. 两性梅性B ：0.25～1.2mg/(kg?d)静脉滴注，根据病情，总量可达1～4g。 　　

对副球孢子菌十分有效。可用作严重病例的初始治疗，在临床改善后可改用吡咯类抗真菌药物和磺胺类药物。AMB从静脉途径每天给药，剂量为0.25～1.2mg/(kg?d)，用至累计剂量1.5g，以后改用3年磺胺类药物或使用常规剂量的吡咯类药物。 　　

2.磺胺类药可治疗轻、中度和播散型感染。在两性霉素B控制病情后维持治疗，与甲氧嘧啶联合效果更佳。 　　

磺胺药 ：自1940年始，磺胺药便用于治疗副球孢子菌病。早期报道显示 60%以上的病人治疗成功。磺胺嘧啶的用法为每6小时给药1次，成人每天的总量为3～5g，儿童0.2g/kg。也可选磺胺甲氧嗪(长效磺胺)每12小时1次，成人每天总量为1g。治疗应至少持续3年，过早中止治疗可致治疗失败和对磺胺药耐药。复发率约为15%。治疗失败的病人中耐药率为20%～30%。病人对磺胺药的耐受性较好。少数病人有结晶尿和血尿，可通过增加水的摄入或饮用重碳酸盐水来减少这一副作用。其他不良反应还有白细胞减少、皮疹、发热、光敏反应和胃肠道反应等。 　　

甲氧嘧啶：常与磺胺药合用(应用复方制剂)于治疗肺部感染、急慢性支气管炎、菌痢、尿路感染、肾盂肾炎、肠炎、伤寒、疟疾等，与多抗生素合用，也可产生协同作用增强疗效。因本品易产生耐药性，很少单独应用。 　　

3.口服酮康唑200～400mg/d伊曲康唑100～200mg/d，疗程6个月。 　　

酮康唑：在体外，副球孢子菌对酮康唑高度敏感，最小抑菌浓度为0.008μg/ml。自1978年起，酮康唑已用于治疗副球孢子菌病并取得了较好的疗效。但由于其毒性作用较多，目前仅作为备选药物。连续用药1年的临床治愈率达90%以上，复发率低于10%。对于复发的病人可再用该药治疗。酮康唑的用法为：每天200～400mg，口服，疗程1年。胃酸降低或同时服用利福平的病人易致治疗失败。 　　

伊曲康唑： 伊曲康唑自1982年始用于治疗副球孢子菌病。100mg/d口服，连用6个月，对93%以上的病人有效。该药应餐后服用。副作用较少见。 　　

4.氟康唑： 氟康唑的用法为400mg/d，至少用数月。该药的疗效可能不如伊曲康唑，仅用于肾脏或中枢神经系统受累的病人。 　　

外科手术 　　

口腔、喉头和气管的纤维性狭窄或脑部的肉芽肿须采取手术治疗。除细胞免疫恢复外，治愈标准包括停止治疗2年后无症状;胸部X线检查阴性;血清学阴性。

康唑比较理想，其他药物疗效较差，早期发现，早期诊断和早期治疗至关重要，否则预后差。

本病病原菌经口腔或鼻粘膜进入人体，免疫功能低下为致病的诱发因素，因此加强体育锻炼，提高免疫力对本病的防治至关重要，避免进入流行区可预防本病的发生。

应与皮肤利什曼病，雅司，皮肤结核及肿瘤等相鉴别，此外，还应与其他深部真菌病如组织胞浆菌病，球孢子菌病，放线菌病，芽生菌病，隐球菌病及孢子丝菌病等相鉴别，对内脏型副球孢子菌病则应与黑热病，结核性淋巴结炎，结核性腹膜炎等相鉴别。

可并以肺纤维化和肺气肿，严重时可破坏口，鼻，咽喉及其附近组织而发生穿孔。