流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。主要临床表现有发热，头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。

脑膜炎球菌属奈瑟氏菌属，为革兰阴性球菌，呈卵圆形，常成对排列，该菌仅存在于人体，可从带菌者鼻咽部，病人的血液，脑脊液和皮肤瘀点中检出，脑脊液中的细菌多见于中性粒细胞内，仅少数在细胞外，普通培养基上不易生长，在含有血液，血清，渗出液及卵黄液培养基上生长良好，一般于5%～10%的二氧化碳环境下生长更好，本菌对寒冷，干燥及消毒剂极为敏感，在体外极易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故采集标本后必须立即送检接种。

病原菌自鼻咽部侵入人体，如人体免疫力强，则可迅速将病原菌杀灭，或成为带菌状态；若体内缺乏特异性杀菌抗体，或细菌毒力较强时，则病菌可从鼻咽部粘膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，形成化脓性脑脊髓脑炎。

在败血症期，细菌常侵袭皮肤血管内壁引起栓塞，坏死，出血及细胞浸润，从而出现瘀点或瘀斑，由于血栓形成，血小板减少或内毒素作用，内脏有不同程度的出血。

暴发型败血症是一种特殊类型，过去称为华-佛氏综合征，曾认为是由于双侧肾上腺皮质出血和坏死，引起急性肾上腺皮质功能衰竭所致，现已证明肾上腺皮质功能多数并未衰竭，在发病机理中并不起主要作用，而由于脑膜炎球菌的脂多糖内毒素可引起微循环障碍和内毒素性休克，继而导致播散性血管内凝血（DIC）则是其主要病理基础。

暴发型脑膜脑炎的发生和发展亦和内毒素有关，第Ⅲ型变态反应亦可能在发病机理中起某些作用，如在受损的血管壁内可以见到免疫球蛋白，补体及脑膜炎球菌抗原的沉积。

脑膜炎球菌主要引起隐性感染，据统计，60%—70%为无症状带菌者约30%为深呼吸到感染型和出血型，1%为典型流脑病人，潜伏期为1-10天，一般为2-3天。

(一)普通型

常见，占全部病例的90%以上。

1、前驱期(上呼吸道感染期) 约为1-2d，可有低热，咽痛，咳嗽等上呼吸道感染症状，多数病人无此期表现。

2、败血症期 突发或前驱期后突然寒战高热，伴头痛，肌肉酸痛，食欲减退及精神萎缩等毒血症症状，幼儿则有哭闹不安，因皮肤感觉过敏而拒抱，以及惊厥等，70%-90%病人有皮肤或黏膜淤斑点或淤斑，直径1mm-2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，严重者淤斑迅速扩大，其中央因血栓形成而坏死，少数病人板有关节痛，脾肿大，多数病例于1-2d后进入脑膜炎期。

3、脑膜炎期 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现，在前驱期症状基础上出新剧烈头痛，频繁呕吐，狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者谵妄，神志障碍及抽搐，通常在2-5d后进入恢复期。

4、恢复期 经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤淤点，淤斑消失，大淤斑中央坏死部位形成溃疡，后结痂而愈;症状逐渐好转，神经系统检查正常，约10%病人出现口唇疱疹，病人一般在1-3周内痊愈。

(二)暴发型

少数病人起病急骤，病情凶险，如得不到及时治疗可在24h内死亡，儿童多见，可见如下各型。

1、败血症休克型 除普遍型败血症期必须外短期内出现广泛皮肤黏膜淤点或淤斑，且迅速扩大融合成大片，伴中央坏死，循环衰竭是本型的特征，为面色苍白，四肢末端厥冷，发绀，皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至融不到，血压下降甚至测不出，可有呼吸急促，易并发DIC，但脑膜刺激征大都缺如，那基业大多澄清，细胞数正常或轻度升高。

2、脑膜脑炎型 主要以脑实质严重损害为特征，除高热，淤斑外，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷;惊厥频繁，锥体束征阳性，血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底奸诈见静脉迂曲及视审计盘水肿等脑水肿表现，严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓，为昏迷加深，瞳孔散大，肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢强直;并迅速出现呼吸衰竭，少数为天幕裂孔疝，致脑干和动延伸神经受压，表现为昏迷，同侧瞳孔散大及对光反射消失眼球固定或外展，对侧肢体瘫痪，均可因呼吸衰竭死亡。

3、混合型 兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极严重，病死率高。

(三)轻型

多见于流脑流行，病变轻微，临床表现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征，脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。

婴幼儿流脑的特点：临床表现常不典型，除高热，拒食，吐奶，烦燥和啼哭不安外，惊厥，腹泻和咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如，前卤下陷。

老年人流脑特点：

(1)老年人免疫功能低下，越中备解素不足，对内毒素敏感性增加，故暴发型发病率高;

(2)临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜淤点淤斑发生率高;

(3)病程长，多10d左右;并发症及荚杂症多，预后差，病死率高，据统计其病死率为17.6%，而成人仅为1.19%;④实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。

（1）普通型流脑的治疗

1.抗菌治疗

A）磺胺药：首选药。因为我国所流行的A群菌株大多对磺胺药敏感。磺胺嘧啶的吸收、排泄均较缓慢，脑脊液中的药物浓度约为血浓度的40%～80%。首次剂量为40～80mg/kg，分4次口服或静脉注入。原药在偏酸性的尿液中易极出结晶，可损伤肾小管而引起结晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿闭，甚至尿毒症。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。应用磺胺嘧啶后24～48小时后一般情况即有显著进步，体温下降，神志转清，脑膜刺激征于2～3天内减轻而逐渐消失。若治疗后48小时症状仍不减轻，体温不降，则应考虑由耐药菌引致的可能，需及时改换药物。

注意：磺胺类药物中的复方新诺明是常用的抗菌消炎药，自1935年问世以来，以其抗菌谱广、价格低廉等特点，在我国尤其是农村中普遍使用。磺胺类药物抗菌谱较广，对脑膜炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、鼠疫杆菌等作用较强，对于泌尿、呼吸道、肠道的炎症及流行性脑脊髓膜炎等有很好的治疗效果。有的家长看孩子病了，就给孩子吃复方新诺明，殊不知，磺胺类药物不宜给幼儿服用。

幼儿期各组织器官的生理功能，特别是肝、肾的酶系统功能均未发育成熟，对药物的耐受性、解毒能力均不如成人。如果幼儿服用磺胺药，常出现的不良反应是胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、腹泻、拒乳等，妨碍B族维生素的吸收、合成，容易诱发口角炎等疾病。磺胺类药物易损害肝脏和肾脏，出现肝功能异常，影响体内物质的代谢、合成。如果新生儿体内缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，服用磺胺药还易出现严重的溶血反应，危及生命。另外磺胺类药物溶解度较小，易在酸性的尿液析出结晶，在肾小管和集合管中形成沉淀，引起尿少、血尿、腰痛、尿闭甚至尿毒症。

B）青霉素及氯霉素：以下情况应采用青霉素G，

①单用磺胺药后出现明显血尿，或原有肾功能不全、严重失水、少尿、无尿者；

②单用磺胺药后24～48小时病情未见好转者；

③药敏试验示菌株对磺胺药耐药者。成人青霉素G用量为每日800万～1200万u，儿童每日为20万u/kg；鞘内无需同用。如患者对青霉素类过敏，则可改用氯霉素，氯霉素易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血清浓度的30%～50%。首剂为50mg/kg，继而每日给予50～100mg/kg，成人每日最高量可达4g，分次静滴或口服。应密切注意氯霉素对骨髓的抑制作用。

青霉素的其他不良反应还有：

1、过敏反应：青霉素过敏反应较常见，包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应；过敏性休克偶见，一旦发生，必须就地抢救，予以保持气道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。

2、 毒性反应：少见，但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时，可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等（青霉素脑病）。此种反应多见于婴儿、老年人和肾功能不全患者。3、 赫氏反应和治疗矛盾：用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病等疾病时可由于病原体死 。

C）其他抗生素：氨苄青霉素亦可应用，剂量为每日150mg/kg，分次静滴。本药和氯霉素对脑膜炎球菌、肺炎球菌和流感杆菌均有抗菌活性，适用于病原菌尚未明显的婴儿病例。

2.对症治疗

高热时可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌肉注射。头痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高渗葡萄糖静注。惊厥时可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌肠，成人每次20ml。镇静剂不宜过大，以免影响病情的观察。

（2）暴发型脑膜脑炎的治疗　

1.抗生素：同暴发型败血症型。

2.脱水剂的应用：以甘露醇为主，每次1～2g/kg（20%）。根据情况每4～6或8小时静脉快速滴注或推注一次，宜至呼吸、血压恢复正常、瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与速尿40～100mg合用，亦可与50%葡萄糖交替使用，每次40～60ml。

3.呼吸衰竭的处理：须加强脱水治疗，给予吸氧、吸痰、头部降温以防治脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭的发生。如已发生，可给予山梗菜碱、尼可刹米、回苏灵、利他林等呼吸中枢兴奋剂，大剂量山莨菪碱（每次2～3mg/kg）静注可改善微循环，减轻脑水肿，激素也有降低颅内压的作用，疗程不超过3天。高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法。呼吸停止时应立即作气管插管或气管切开，进行间歇正压呼吸。

（3）暴发型脑膜炎球菌败血症的治疗

1.抗菌治疗：以青霉素G为主，每日剂量为20万～40万u/kg，成人每日2000万u，分次静滴。

2.抗体克治疗　首先应扩充血容量及纠正酸中毒。之后如休克仍未纠正，可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰，皮肤呈花斑及眼底动脉痉挛者，应选用血管扩张药物，首选副作用较小的山莨菪碱（654-2），因其有抗交感胺，直接舒张血管的作用；此外，尚有稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌等作用，而极少引起中枢兴奋。山莨菪碱的每次剂量为0.3～0.5mg/kg，重症患儿可增至1～2mg/kg，静脉注射，每10～20分钟1次。如无山莨菪碱，也可用阿托品代替（剂量每次0.03～0.05mg/kg），一般经数次注射后，如面色红润、微循环改善、尿量增多、血压回升，即可延长给时间，减少剂量并逐渐停用。如应用山莨菪碱或阿托品5～10次无效，可改用异丙肾上腺素、间羟胺与多巴胺联合或苄胺唑啉与去甲肾上腺素联合。

3.强心药及肾上腺皮质激素的应用

4.抗DIC的治疗： 弥漫性血管内凝血（DIC）不是一个独立的疾病，而是以凝血障碍为特征的多种疾病的中间病理过程；因某种因素的影响，引起微循环内广泛性微血栓形成，并由此发生循环功能和重要脏器功能障碍，消耗性凝血，继发纤维蛋白溶解、溶血、渗血、出血及组织坏死等，故又称为消耗性凝血综合征。若休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，也应考虑有DIC存在，应作有关凝血及纤溶的检查，并开始肝素治疗。若皮肤瘀点不断增多，且有融合成瘀斑的趋势，不论有无休克，均可应用肝素。首次剂量为1.5mg/kg，静脉推注或置于100ml溶液内缓慢静滴，以后每4～6小时静滴1mg/kg一次。疗程不宜过长，病情好转后即可停药，一般疗程为1～2日。使用肝素时应作试管法凝血时间测定，控制在正常值的2倍左右（15～30分钟）。治疗中若出现严重出血，应立即静注硫酸鱼精蛋白，后者1mg可中和1mg（125u）肝素。

重症休克时纤维蛋白溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故处理大片出血的患者，可于肝素化后给予6-氨基已酸，剂量为4～6g，置于100ml葡萄糖溶液中静滴，于30分钟内滴完。

脑膜炎球菌脑膜炎自采用磺胺及青霉素等抗菌药物治疗以来，病死率已降至5%以下，但暴发型患者及年龄在1岁以内婴儿，预后仍较差。

（一）早期发现病人，就地隔离治疗。

（二）流行期间做好卫生宣传，应尽量避免大型集会及集体活动，不要携带儿童到公共场所，不要携带儿童到公共场所，外出应戴口罩。

（三）药物预防国内仍采用磺胺药，密切接触者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次与等量碳酸氢钠同服，连服3日；小儿每日为100mg/kg，在流脑流行时，凡具有：

①发热伴头痛；

②精神萎靡；

③急性咽炎；

④皮肤，口腔粘膜出血等四项中二项者，可给予足量全程的磺胺药治疗，能有效地降低发病率和防止流行，国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防，利福平每日600mg，连服5日，1～12岁儿童每日剂量为10mg/kg。

（四）菌苗预防目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗，经超速离心提纯的A群多糖菌苗，保护率为94.9%，免疫后平均抗体滴度增加14.1倍，国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者，若1～2月份的流脑发病率大于10/10万，或发病率高于上一年同时期时，即可在人群中进行预防接种。

诊断

凡在流行季节突起高热，头痛，呕吐，伴神志改变，体检皮肤，粘膜有瘀点，瘀斑，脑膜刺激征阳性者，临床诊断即可初步成立，确诊有赖于脑脊液检查及病原菌发现，免疫学检查有利于及早确立诊断。

鉴别诊断

1.其他化脓性脑膜炎依侵入途径可初步区别，肺炎球菌脑膜炎大多继发于肺炎，中耳炎的基础上，葡萄球菌性脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中，革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后，流感杆菌脑膜炎多发生于婴幼儿，绿脓杆菌脑膜炎常继发于腰穿，麻醉，造影或手术后。

2.流行性乙型脑炎发病季节多在7～9月，脑实质损害严重，昏迷，惊厥多见，皮肤一般无瘀点，脑脊液较澄清，细胞数大多在500/mm3以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常，免疫学检查如特异性IgM，补结试验等有助于鉴别。

3.虚性脑膜炎败血症，伤寒，大叶性肺炎等急性感染病人有严重毒血症时，可出现脑膜刺激征，但脑脊液除压力稍增高外，余均正常。

4.中毒型细菌性痢疾主要见于儿童，发病季节在夏秋季，短期内有高热，惊厥，昏迷，休克，呼吸衰竭等症状，但无瘀点，脑脊液检查正常，确诊依靠粪便细菌培养。

5.蛛网膜下腔出血成人多见，起病突然，以剧烈头痛为主，重者继以昏迷，体温常不升高，脑膜刺激征明显，但无皮肤粘膜瘀点，瘀斑，无明显中毒症状，脑脊液为血性，脑血管造影可发现动脉瘤，血管畸形等改变。

并发症包括继发感染，在败血症散播散至其他脏器而造成的化脓性病变，脑膜炎本身对脑及其周围组织造成的损害，以及变态反应性疾病。

继发感染以肺炎最为常见，尤多见于老年和婴幼儿，其他有褥疮，角膜溃疡，尿道感染。

化脓性迁徙性病变有全眼炎，中耳炎，化脓性关节炎（常为单关节炎），肺炎，脓胸，心内膜炎，心肌炎，睾丸炎，附睾炎。

脑及周围组织因炎症或粘连而引起的损害中有动眼肌麻痹，视神经炎，听神经及面神经损害，肢体运动障碍，失语，大脑功能不全，癫痫，脑脓肿等，在慢性病人，尤其是婴幼儿，因脑室间孔或蛛网膜下腔粘连以及脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎，可分别发生脑积水或硬膜下积液。

变态反应疾病在病程后期可出现血管炎，关节炎及心包炎等。

后遗症可由任何并发症引起，其中常见者为耳聋（小儿发展为聋哑），失明，动眼神经麻痹，瘫痪，智力或性情改变，精神异常和脑积水。