癫痫伴发的精神障碍

癫痫患者所伴发的精神障碍可发生在癫痫发作前，发作时和发作后，亦可在发作间歇期内呈现持续性的精神障碍。有的学者还按精神障碍发作的特点分为：

①体验性精神性发作；

②发作性精神障碍；

③慢性精神障碍第三类。

癫痫病人并发精神抑郁的原因

癫痫患者不仅忍受躯体痛苦，而且忍受精神折磨，本文通过对门诊癫痫患者的调查，发现有25%的人存有抑郁症状，造成或影响癫痫病人并发精神抑郁的原因很多。

(1)对癫痫病认识片面，缺乏有关的知识，认为是不治之症，需长期服药，癫痫病人由于疾病多年缠绵，经久不愈，对治疗失去信心，对生活失去乐趣，认为癫痫发作时的症状难堪，觉的是见不得人的事，低人一等;

(2)就业及找对象困难，家庭不和睦，人际关系紧张;

(3)经济负担太重，患者为求根治，四处求医，尝试多种办法，给家庭带来严重的经济负担;

(4)对心理治疗重视不够，医生对癫痫患者只注重药物的治疗作用，忽视了社会心理因素给本病带来的不良影响;

(5)个人心理素质，一般性格内向，心胸不开阔的病人多并发。

1.发作前精神障碍

主要指癫痫发作的先兆和前驱症状。

⑴先兆是指癫痫在强直-阵挛发作前数秒或数分钟出现，对判定致痫灶的定位诊断有重要价值，先兆往往提示癫痫放电的起始部位，起源于优势半球语言中枢的发作可有失语;顶叶发作可有麻木、刺痛或冷热感;后枕叶的发作可有体像障碍，肢体沉重感或变大变小、分离感，偶有肢体收缩或幻肢等;枕叶发作可有视觉障碍，颞叶发作可有多种复杂的先兆，以上腹部不适最常见，典型的表现是胃部不适甚至疼痛，可有植物神经功能改变症状,感知障碍症状，还可为情感和认知症状。边缘颞叶的发作典型先兆是幻嗅、幻味，可伴咂嘴、咀嚼、吞咽动作。

⑵前驱症状是指发作前数天至数小时出现的精神异常表现，主要表现易激惹、紧张、烦躁不安、情绪抑郁、常挑剔或抱怨他人等，这些症状的出现常预示会即将癫痫发作。

2.发作时精神障碍

主要是指精神运动性发作。有人认为其发作为颞叶病变引起，又称颞叶癫痫。包括：

⑴癫痫自动症 为癫痫发作时或发作后出现的一种意识模糊状态，其间病人能进行简单的或复杂的动作和行为，但意识不到自己的所作所为。自动症发作前常有先兆，如头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌生感等。自动症的行为表现多样，有的表现为表情呆滞，有刻板动作或摸索动作如不停地咂嘴，及拉扯某一物体等简单动作，较复杂的行为可有在房内踱步、搬移物品等，甚至能从事原来已经习惯了的复杂技术性工作。自动症持续数秒至数分钟，偶尔可达一小时以上，每次症状相似，事后患者对这段时间发生的事情完全遗忘。自动症主要与颞叶自发性电活动有关，有时额叶、扣带回皮质等处放电也可产生自动症。

⑵神游症 比自动症少见，历时可达数小时、数天甚至数周。意识障碍程度较轻，异常行为较为复杂，对周围环境有一定的感知能力，亦能做出相应的反应。表现为无目的地漫游，病人可出远门，亦能从事协调的活动，如购物、简单交谈。发作后遗忘或回忆困难。

⑶朦胧状态 发作突然，通常持续1至数小时，有时可长达1周以上。患者表现为意识障碍，伴有情感和感知觉障碍，如恐怖、愤怒等，也可表现为情感淡漠，思维及动作迟缓等。

⑷特殊感觉性发作，指幻觉和错觉，嗅幻觉常是闻及难以形容的不愉快的臭味;味幻觉者尝物为苦味;视幻觉者眼前有可有简单的闪光也可有复杂的录像，亦可有视物变大、变小等;听幻觉着可听到噪音、语声或音乐声。

⑸内脏感觉性发作，最常见者为腹气或胸气上升感，也可有心悸、腹痛、肠鸣等。

⑹记忆障碍性发作，常见为似曾相识感、陌生感或环境失真感等。

⑺思维障碍发作，如强迫思维等。

⑻情感障碍发作，发作时感到恐惧、愤怒、抑郁等。

3.发作后精神障碍

癫痫发作后常呈现意识模糊，定向障碍，反应迟钝，也可有生动幻觉及各种自动症;也有出现情感爆发，如惊恐、易怒以及躁动狂暴行为，一般持续数分钟到数小时不等。

4.发作间期精神障碍

是指在癫痫病程中发作间歇期出现的一组精神障碍.发生于癫痫间歇期的精神障碍可能是由于社会心理因素、异常脑电活动及癫痫发作导致的脑损伤的结果。复杂部分性发作(颞叶癫痫)病人中，精神障碍的发生率高。比较常见的间歇期精神障碍是人格改变，精神分裂样症状群和情感障碍。

⑴癫痫性人格改变是多因素综合作用的结果，一般认为与社会心理因素的影响、脑器质性损害、癫痫发作类型和长期使用抗癫痫药物以及病前人格特征等因素有关。表现为固执、自我中心、纠缠、思维粘滞、病理性赘述、好争论和脾气暴躁。情绪爆发时兴奋、冲动好斗、自伤伤人，而不能自制。有的可出现多种人格障碍及反社会行为。人格改变多见于颞叶癫痫病人。约50%颞叶癫痫病人可出现严重的人格障碍。左颞叶病灶较右颞叶病灶更易出现人格障碍和攻击行为。

⑵急性精神分裂样精神病又称短暂性精神分裂样发作。临床症状以紧张不安、不合作、精神运动性兴奋、幻觉、妄想多见，定向力一般正常。精神症状可持续数天或数周，这一期间癫痫发作大多停止。大部分病人精神症状缓解后能回忆发病时的情况，少部分表现有遗忘。

⑶慢性精神分裂样精神病 部分癫痫患者反复多年发作后，在意识清晰情况下出现联想障碍、强制性思维、被害妄想和幻听等类似偏执型精神分裂症的症状，称为慢性癫痫性分裂样精神病(chronic epileptic schzophteniform psychosis)。此时，患者的癫痫发作已减少或停止，精神症状可持续数月或数年之久。有认为可能与长期服用抗癫痫药物所致叶酸代谢障碍有关。

⑷癫痫性情感障碍

①病理性心境恶劣。为周期性的情绪改变，如急躁、苦闷、紧张不安、敌意、易激惹或出现攻击行为。严重发作时酷似情感性精神障碍，但缺乏躁狂症的喜悦感和感染力，亦无联想增快、思维奔逸等症状。

②躁狂抑郁样精神障碍。癫痫伴发躁狂状态很少见，伴发抑郁较常见，双相情感障碍多见于右侧颞叶癫痫，电休克治疗效果好或在一次大发作后终止。抑郁的产生与社会心理因素及异常电活动都有关系。癫痫病人伴抑郁的自杀率明显比普通人高，自杀的风险率约为正常人的5倍，其中以颞叶癫痫居多。

⑸癫痫性痴呆

少数癫痫病人可出现明显的智能减退。多见于继发于脑损害的癫痫、颞叶癫痫及病程长的严重癫痫病人。在不同的癫痫类型中以频发性大发作者的智能损害最为严重，其痴呆发生率和精神残废率最高。

⑹癫痫性神经症样综合征

最常见为抑郁和焦虑状态，以及癔症样反应。

癫痫性精神障碍的治疗，应根据不同情况区别对待。对发作前后之精神障碍，治疗目的应调整抗癫痫药物的种类和剂量以控制癫痫发作。对发作间之精神障碍则与非癫痫患者相同，但应注意的是许多抗精神病药物均会增加癫痫抽搐发作。有智能障碍和性格改变的病人，应加强教育和管理，并进行心理治疗和工娱治疗等康复措施。

癫痫病人并发精神抑郁的防治

(1)纠正错误认知，加强心理疏导。癫痫是可以控制的疾病，不是不治之症。由于癫痫发作后会引起头痛、头晕、心悸、气促、手抖及乏力等症状，从而产生自卑、情绪不稳定及不愿与人交往等精神抑郁症状，所以，癫痫病人不仅要与躯体疾病作斗争，还要承受来自社会的压力以及职业活动带来的不便。医生应主动地接触病人，细心观察其爱好，从感兴趣的地方谈起;要指导家属培养良好的家庭气氛，动员家人与朋友多陪伴，多关心，给予情感支持;介绍治疗效果好的病人与其谈心，互相交谈治病养生的经验，由于共同的经历使他们容易透露心声;在病情得到控制后，帮助患者正确认识疾病，根据患者的文化层次，采取相应的方式向病人讲解疾病的发生、发展和转归，消除患者因对疾病知识的缺乏而引起的焦虑、恐慌等心理从而缩短心理上与健康人之间的距离，增强战胜疾病的信心;

(2)加强药物知识教育，减轻病人经济负担。应用抗癫痫药物是控制癫痫发作的主要手段之一，药物的应用，又会出现不良反应，为了减少药物的不良反应，治疗时尽量单一用药。告诉病人遵嘱服药是减少癫痫发作、提高生活质量的关键。告诉病人正规服药，既能有效控制癫痫，又能减少药物用量，从而减轻经济负担;

(3)加强社会的理解和支持。癫痫病人并发精神抑郁的防治除了医生和患者做好工作外，还需要社会的理解、关心和支持，减少社会对患者的歧视，尽可能地给他们安置一份合适的工作，解决生活基本需求。譬如:易发作的癫痫患者不宜做远距离的旅游、驾驶、高空作用以及强烈刺激、劳累等工作外，但可以从事力所能及的工作。

急救措施

癫痫持续状态即癫痫连续发作之间意识障碍未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。癫痫状态是内科常见的急症，若不及时治疗可因高热、循环衰歇、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害。

(1)对症处理：首先保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩吸氧，必要时作气管切开;进行心电、血压、呼吸监护，定时进行血气、血化学分析;查找诱发癫痫状态的原因并治疗;有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤;放置床挡以防坠床。常伴有脑水肿、感染、高热等，应予以及时处理。①肪治脑水肿可给予20%甘露醇快速静脉滴注，亦可用地塞米松10—20mg静脉滴注;②控制感染或预防性应用抗生素，防治并发症;③高热可给予物理降温，纠正发作引起的代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗性状态及肝性脑病，纠正酸中毒，维持水及电解质平衡，并给予营养支持治疗。

(2)从速控制发作：是治疗的关键，可酌情选用：

①安定(Diazepam，地西泮).静脉推注对成人或儿童各型持续状态均为最有效的首选药物。地西泮10—20mg静脉注射，每分钟不超过2mg,如有效，再将60-100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中。于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.25-0.5mg/kg,一般不超过10mg.地西泮偶可抑制呼吸，则需停止注射。

②地西泮加苯妥英钠：首先用地西泮10-20mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3-0.6g加入生理盐水500ml中静脉滴注，速度不超过50mg/min.可致血压下降及心律失常，需密切监控，有心功不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用和不用。

(3)维持治疗：癫痫发作控制后，应立即使用长效抗癫痫药，可考虑使用苯巴比妥0 l一0.2g肌注，每8小时一次，维持疗效。同时鼻饲卡马西平或苯妥英钠，待口服药达到稳态血浓度后可逐渐停用苯巴比妥。

疾病治疗

病因治疗：由低血糖、低血钙等代谢紊乱而引起的发作，在代谢功能恢复后，通常不再发作。脑瘤、囊肿或血管畸形在手术切除后也可能消除发作。服用吩噻嗪类、抗组织胺类或氨茶碱等药物，铅、砷、四氯化碳或杀昆虫剂等中毒诱发的癫痫发作应立即停止用药或接触。颅内感染应给予针对病因的有效治疗。

神经外科治疗：仅限于难治性癫痫，而且通过脑电图能精确定位致痫灶。癫痫病人常有多个致痫灶，即使只有一个致痫灶，有时也很难精确定位并给予切除，所以手术后癫痫并不能根除，手术瘢痕还可成为新的致痫灶。

抗痫药物治疗;在没有诱因情况下出现两次癫痫发作的病人，必须给予正规抗痫药物治疗。最理想的目标是以单个抗痫药物的最低有效剂量完全控制发作而无任何副作用。按发作类型选取一个适当的抗痫药物，自小剂量开始，逐渐调整至能控制发作而不出现严重副反应。

药物治疗的基本原则：

1.由于镇静作用极易产生耐受性，应尽可能避免使用巴比妥类和苯二氮卓类药物;

2.剂量不宜过大，以达到能控制发作的血药浓度;

3.尽可能单一用药，多药联用可使血浓度不稳定;

4.决不可突然停药，否则可致癫痫持续状态;

5.更换药物应一种药物逐渐减量，另一种药物逐渐增量;

6.单一用药无效后才可考虑联合用药。

精神科治疗：应在抗痫治疗的基础上，根据精神障碍的特点选用精神药物。精神运动性发作首选卡马西平控制发作。应避免用抗精神病药后增加癫痫发作的风险。对发作间歇期出现的精神分裂样症状宜用致痫作用弱的抗精神病药。癫痫伴发的抑郁障碍，可选用致痫作用弱的5-羟色胺回收抑制剂等。

癫痫伴发的精神障碍中医治疗方法

一、中药治疗：

一、风痰壅盛型

患者发作前常感眩晕、头痛、胸闷、乏力、多痰诞等。发作时突然昏倒，神志不清、抽搐、口吐痰诞白沫，或吼鸣失叫，或仅见短暂昏迷，或精神恍惚而无抽搐，舌稍红，苦白腻或黄腻。可选豁痰开窍、，息风定惊食疗方：(l)天麻陈皮粥。天麻、陈庆各10克，大米100克，白糖适量。天麻(切片)、陈皮与米同煮粥，熟后加入白糖调匀，分2次，l日服完。(2)明矾橄榄。明矾1.5克，橄榄12个。将橄榄洗净，用刀片将橄榄划割数条纵纹，然后将明矾末掺入纹内，待明矾浸入橄榄后，每小时食l-2个，细嚼，吞汁吐渣。(3)竹沥粥。淡竹沥30克，地龙2克，大米100克。干地龙焙干研细末，大米煮粥。粥熟后调入竹沥、地龙未，分l-2次食完。

二、气血不足型

患者反复发作、迁延日久、脾肾受伤、气血不足、神疲乏力、健忘失眠、纳呆食少、腰膝酸软、面色苍白、舌淡、苔白。可选用补牌肾、益气血、法痰定痫食疗方：(1)人参橘皮汤。生晒参、橘皮各10克，白糖适量。人参、橘皮先煎，去渣取汁，加入白糖，代茶饮。(2)枸杞炖羊脑。枸杞30克，羊脑1副，油盐适量，枸杞、羊脑放炖盅内，加水适量，隔火炖，油盐调味。(3)淮山枸杞煲猪瘦肉。淮山30克、枸杞15克、猪瘦肉100克，同放煲内，加清水适量，煲熟后加油、盐调味，分次取食。

二、验方：

验方一

组成　天麻30克　川贝母15克　胆南星15克　姜半夏30克　橘红15克　茯苓30克　菖蒲15克　全蝎18克　僵蚕18克　蜈蚣5条　白矾18克　皂荚18克　天竺黄30克　朱砂12克(另研)。

制用法　上药共为极细末，以姜汁30克，竹沥30克，加水稀释后，泛丸为绿豆大，装瓶备用。成人每日服3次，每次6克，小儿酌减。

主治　癫痫大发作。

加减　如素体虚弱或久病不愈，正气亏损者，加人参(人参食品)15克;病情顽固者，加雄黄12克，另研细入前药，以助药力。

验方二

组成

(1)癫痫1号方　桂枝 石菖蒲 陈胆星 法半夏 陈皮 僵蚕 炒黄芩 钩藤 天竺黄　生牡颉 枳壳 木香 甘草。

(2)癫痫2号方　生乌头 生南星 生半夏 生白附子 黑大豆 生白芍 姜汁。

(3)息痫膏　安息香 公丁香 冰片 白胡椒 麝香 凡士林

功用主治

(1)方功用开破散结，祛风止痉，主治　癫痫。

(2)方功用振奋阳气，宣开心窍，消涤顽痰，宁神止痉，主治　癫痫。

(3)方功用开豁心窍，醒脑，主治　癫痫。

验方三

组成　天竺黄15克　沉香9克　天冬60克　白芍90克　茯神120克　远志肉(蒸熟)60克　麦冬(去心)60克　灸甘草18克　旋复花45克　苏子60克　制香附90克　姜半夏30克　皂荚(去黑皮，去子灸酥)60克　怀山药适量 朱砂适量。

制用法　将上药(除山药、朱砂外)研极细末，再将山药研细，以适量山药粉调药末，为糊丸，朱砂为衣。本方除不作煎剂外，还可作为散剂吞服或装胶囊或糯米纸包吞服。每服9克，日服1～2次，温开水送服。

主治　癫痫。

一般护理

将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下，病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤，加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现。

采取必要的措施，避免诱发因素，诱发因素包括过度饮水，进餐，饮酒，便秘，睡眠不佳，情绪激动，空气闷热，强声光刺激，突然停服抗癫痫药等。

注意观察病情，当病人主诉胸闷，肢体麻木，闻到不愉快气味，情绪改变有错觉幻觉等表现，立即将病人平卧，作好病人突然意识丧失的准备。

鼓励病人养成良好的生活习惯，定时作息，排便，避免便秘，工作过度紧张劳累，饮食宜清淡，减少强光刺激。

认真执行药物治疗要求和护理常规，观察用药反应，遵医嘱按时，按量给药，确保患者将药服下，用药后注意观察用药副反应，包括有无共济失调，嗜睡，头晕，切忌突然停药，换药，以免诱发癫痫的发作。

家庭支持，病人住院期间应经常探望使病人享受家庭的温暖，病人家中护理应注意督促病人服药，关心病人的病情变化，减少激惹病人防止病情反复。

对症护理：

癫痫大发作的护理：

1、置病人于原处平卧，迅速将牙垫放入口腔上下臼齿之间，防止咬破唇舌，紧急情况下，可用被角，毛巾代替但注意不可塞满整个口腔避免影响呼吸。

2、松解领扣，腰带，保护下颌及四肢。

3、抽搐停止后将病人的头转向一侧，防止口水误吸入气管。

4、观察呼吸恢复情况，如果呼吸恢复不畅，面色紫绀，应立即行人工呼吸术，给氧，必要时使用呼吸兴奋剂。

5、检查患者有无骨折脱臼情况，病人卧床休息，专人守护，保护病人防止摔伤，继续观察病人有无持续发作迹象，对于大小便失禁病人及时更换衣裤。

癫痫持续状态的护理：

若抽搐持续发作常导致循环衰竭，呼吸障碍，电解质紊乱，危及生命，应立即抢救终止发作，在配合抢救的过程中护士应作到：

1、专人护理，密切观察病情，详细记录发作的频度，每次发作持续的时间和间歇时间，注意生命体征的变化。

2、保持呼吸道通畅,防止缺氧，病人头转向一侧，利口腔分泌物排出，随时吸痰，发现呼吸困难及时做人工呼吸。

3、高热病人给予物理降温。

4、保证各项治疗的实施。

5、保护好肢体做好基础护理。

6、发作控制24小时后，可根据病人的意识情况给予鼻饲混合奶。

癫痫小发作的护理：

注意小发作频繁易引起大发作，注意服务态度和言行，耐心听取病人的叙述不要与其争辩，不要流露轻视厌烦情绪，不要强迫病人做其不愿做的事情，对于病人的不合理要求要注意说话方式，耐心解释使病人尽量接受，关心其工作生活情况，适当安排工娱活动,发现病人情绪低落须密切观察防止自杀，作好各项基础护理，预防各种并发症。

癫痫精神运动性发作的护理：

病人最大的危险是病人处于意识障碍状态下，在恐怖幻觉，错觉的支配下发生自伤，伤人，毁物的暴力行为，所以，一定将病人安置于易观察的病室，严格限制其活动范围，发现有任何先兆时即应提高警惕防范意外。

癫痫所致精神障碍主要护理问题：

1、有窒息的可能与呼吸肌强制收缩致呼吸暂停有关

2、有摔伤或咬破舌肌的可能与突然的意识丧失跌倒有关;与咀嚼肌收缩牙关突然紧闭有关。

3、有严重毁物，攻击伤人的可能与精神运动性兴奋意识朦胧出现幻觉妄想或长期发作致人格改变有关。

4、有发生意外危险的可能。

5、有自杀的可能，与癫痫性精神障碍病人突然情绪低沉悲观有关。

诊断

CCMD-3(《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》)器质性精神障碍诊断标准:

症状标准

1、有躯体、神经系统及实验室检查证据;

2、有脑病、脑损伤，或可引起功能障碍的躯体疾病，并致少有下列1项：

(1)智能损害综合征;

(2)遗忘综合征;

(3)人格改变;

(4)意识障碍;

(5)精神病性症状(如幻觉、妄想、紧张综合征等);

(6)情感障碍综合征(如躁狂综合征、抑郁综合征等);

(7)解离(转换)综合征;

(8)神经症样综合征(如焦虑综合征、情感脆弱综合征等)。

严重标准

日常生活或社会功能受损。

病程标准

精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。

排除标准

缺乏精神障碍由其他原因(如精神活性物质)引起的足够证据。

CCMD3癫痫所致精神障碍的诊断标准:

症状标准

1、符合器质性精神障碍的诊断标准;

2、在原发性癫痫的证据;

3、精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。

严重标准 社会功能受损。

病程标准 分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点;后者(如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等)为迁延必病程。

排除标准

1、排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫;

2、排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍。

鉴别诊断

1.晕厥，因全脑短暂缺血引起的意识丧失和跌倒，起病和恢复都较缓慢，大多有一定的器质性原因，一开始可能有头昏、眼前发黑、恶心或冷汗等症状。清醒后常有肢体发冷、乏力等。

2.癔症发作，常有一定的情绪因素，常有他人在场，有夸张色彩，哭叫，挥臂踢腿，逐渐跌倒而不致伤，脸色正常，无咬舌、血沫，发作时间较长，经抚慰或暗示后好转，能回忆发作经过。

3.偏头痛，可在偏头痛病人出现的视觉先兆、偏侧感觉异常或失语需与部分性发作相鉴别。偏头痛的神经症状发展更为缓慢，常历时几分钟以上。

常并发急性肾功能衰竭,急性早幼粒细胞白血病,各种精神疾病。