急性应激反应

急性应激反应(acute stress reaction)又称急性心因性反应，这是由于突然而来且异乎寻常的剧烈的精神刺激，应激性生活事件或持续困境的作用下引发的一过性精神障碍。多数病人的发病时间与精神刺激有关，精神症状在遭受刺激后数分钟或数小时出现。病状的表现与精神刺激的内容有明显关联，其病程及预后也与及早消除精神因素有关，历时短暂，可在数小时、几天或1周内恢复，以完全缓解结束，预后良好。

(一)发病原因

突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是本病发病的直接因素，也就是说应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性，应激源为多种多样，一般可分为下列几项：

1.严重的生活事件 如严重的交通事故，亲人突然死亡，尤其是配偶或子女，婚姻破裂，未婚有孕，被遗弃，被奸污，身患癌症，遭受失明，毁容，长期的夫妻或婆媳关系不合，难民移居异国，遇歹徒袭击，家庭财产被抢劫等创伤性体验。

2.重大的自然灾害 如遭受特大洪水，山洪暴发，地震，火灾，风暴，泥石流等的侵袭，严重威胁生命安全和财产巨大损失的灾难幸存亲属，在灾后出现精神障碍。

3.战争场面 据第二次世界大战有关报道，当交战双方进行短兵相接的激烈战斗中，由于遭受炮击，轰炸，甚至白刃战的恐惧体验，战斗中的士兵有的可发生精神障碍，导致发病。

4.隔绝状态 被关进集中营，身受酷刑虐待，有的可发生精神障碍，拘禁性精神障碍较常见。

上述各种应激源，无疑都可促成发病，可事实上并非大多数遭受异乎寻常应激的人都会出现精神障碍，而只是其中少数人发病，这就表明个体易感性和对应激应付能力方面有一定的差异，因之，在分析具体病例时，要把应激源的性质，严重程度，当时处境和个性特点等进行综合性分析及考虑，此外，整个机体健康状况也有关系，若同时存在躯体重病或器质性脑病，急性应激反应发生的危险性可能随之提高。

(二)发病机制

Kaplan将应激的反应后果归纳为3期：第1期为冲击期，当个体遭受应激后，处于一种“茫然”休克状态，表现为一定程度的定向力障碍和注意分散，一般持续数分钟到数小时，这就是本病急性期临床症状的主要发生机制;第2期以明显的混乱，模棱两可及变化不定为特点，并伴有情绪障碍，如焦虑，抑郁，易激惹等表现;第3期为长期的重建和再度平衡，应激反应可出现两种结果：即一方面为功能的增强及水平的改善;另一方面为心理的，躯体的或人际关系之间的障碍，并可能转为慢性化。

按照巴甫洛夫学派的论点认为，急剧超强的应激作用于高级神经活动过程，可以导致兴奋，抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突，中枢神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”，则往往产生超限抑制，这种超限抑制属于保护性抑制，在抑制过程的扩散中，中枢神经系统低级部位的功能，包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来，这就产生了皮质与皮质下活动相互作用的异常形式，在临床上可表现为一定程度的意识障碍，精神运动性兴奋或精神运动性迟滞状态，无目的的零乱动作和不受意识控制的情绪障碍等。

以急剧超强的精神创伤作为直接原因的，一般在受创伤或超强应激性生活事件的影响后立刻发病，时间不超过1h，典型的急性应激障碍可表现为表情呆滞，处于茫然状态，意识障碍可见意识范围的缩小，注意力狭窄，不能领会外在刺激，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，称为心因性木僵，一般数分钟或数小时后恢复正常，或进入意识朦胧状态，出现定向力障碍，表现为偶有自发只言片语，词句零乱不连贯，令人难以理解，表情紧张，恐怖，动作杂乱，无目的，或躁动不安，冲动毁物，此时，患者自发活动明显减少，可在长时间内毫无动作，保持呆坐或卧床不起，虽有时睁眼，协调眼部运动，但缄默不语，这是常见的临床相，事后不能全部回忆，称心因性意识模糊状态。

以强烈和持续一定时间的心理创伤直接引起的应激障碍，表现以妄想和情感症状为主的，其症状内容与应激源密切相关，较易被人理解，症状呈急性亚急性起病时经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。

有的人在强烈的精神创伤作用下，表现为情绪低落，易激惹，悔恨，沮丧，绝望，自罪自责，严重时有自杀行为，并伴有失眠，噩梦，疲乏，注意力难以集中，对生活缺乏兴趣，对未来失去信心，但无精神运动抑制现象，症状也缺乏晨重晚轻的变化，情感及行为能被人理解，与外界接触尚可，称为急性心因性抑郁状态，少数强烈的精神创伤作用下出现躁狂状态，表现为激越性活动过多兴奋，欢快，失眠，逃跑或无目的的漫游活动，并伴有恐惧性焦虑和自主神经系统症状，如心动过速，震颤，出汗，面部潮红等，显示交感神经活动占优势，及言语增多，并有夸大特点，内容与所受精神创伤有关，能被人理解，偶有伤人毁物等冲动行为，多数伴有失眠，称为心因性躁狂状态。

本病病程短暂，一般在异乎寻常的应激源的作用下几分钟内出现，如果应激性环境消除可在几小时或2～3天内症状迅速缓解，如果应激源持续存在或具有不可逆转性，症状一般可在2～3天后开始减轻，通常在1周内缓解，预后良好。

恢复后对病情可有部分或大部分遗忘，难以全面回忆，根据临床观察归纳如下：

以意识障碍占优势者：患者表现为不同程度的意识障碍，但以精神错乱状态较常见，可存在定向障碍，注意力狭窄，难以进行言语交流，有自发语言，词句零乱或不连贯，无条理性，令人难以理解，动作杂乱而无目的性，偶见冲动行为，恢复后少数患者可出现遗忘现象，不能很好地回忆病情。

以精神运动占优势者：患者表现为伴有强烈情感体验的精神运动性兴奋或精神运动性抑制，有的病人表现痉挛发作，情绪暴发，类似癔症，精神运动性抑制者较少见，表现对周围环境的退缩，有时近似亚木僵状态。

(一)治疗 　　

1.药物治疗 这虽是对症治疗，在急性期是必须采用的措施之一。特别是对那些表现激越兴奋的患者，更应应用，因为应用适当的精神药物后，使症状较快的缓解，可以改善接触，便于进行心理治疗。同时保证患者良好睡眠，减轻焦虑、烦躁不安，常用艾司唑仑(舒乐安定)、劳拉西泮、佐匹克隆和三唑仑等抗焦虑药或催眠剂，但药物剂量以中、小量为宜，不可过量和疗程不宜过长。对精神运动性兴奋，严重抑郁的病人可酌情选用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病药，或阿米替林及SSRI等抗抑郁药，选用何种药物依据病情灵活掌握。病情恢复后不宜长期维持治疗。 　　

2.支持性治疗 对处于精神运动性抑制状态患者，若不能主动进食，要给予输液、补充营养、维持水电解质平衡，保证每天的热量和其他支持疗法及照顾。 　　

3.心理治疗 本病由强烈的应激性生活事件引起，因此心理治疗就有重要意义。 　　

(1)一般性心理治疗：在病人可接触的情况下，建立良好的医患关系，相互信赖使之产生共鸣，与患者耐心交谈。治疗内容为同病人分析发病的经过，对症状表现进行解释，讲明应激事件在一生中是难免的，关键问题在于帮助患者怎样有力地应付这些心理应激，如何发挥个人的缓冲作用，避免过大的创伤。指导病人如何对待有关刺激，纠正患者的一些不正确的看法，消除患者疑虑。同时给患者最好的社会支持，尽快缓解其应激反应。还要调动患者的主观能动性，摆脱困境，树立战胜疾病的信念，促进康复，重新恢复正常社会生活。对某些生活或工作中的实际问题，也应设法予以解决。 　　

(2)认知治疗：有人格缺陷者可予以认知治疗，对认识自身的性格弱点和改变不良行为模式有所帮助。 　　

(3)环境调整及生活指导：当患者处于发病的创伤环境中，为了减轻或消除引起发病的应激处境不良刺激的作用，应尽可能脱离或调整当时的诱发疾病的环境，以便消除患者的创伤性体验，加快症状缓解，对整个治疗有积极作用。环境治疗的另一含义，包括对患者康复后生活和工作方面的帮助、指导和安排，重新调整好患者的生活。必要时重新调换工作岗位，改善人际关系，建立新的生活规律，培养生活的乐趣，重视社会及家庭支持系统，以利于患者尽快康复。 　　

4.其他治疗 有严重自杀企图者或兴奋躁动者，可做电痉挛治疗2～4次。 　　

(二)预后 　　

本病发作急骤，经及时治疗，预后良好，精神状态可完全恢复正常。急性应激障碍，一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内出现，如果应激性环境消除可在2～3天内(常可在几小时内)症状迅速缓解。如果应激源持续存在或具不可逆转性，症状一般可在2～3天后开始减轻。通常在1周内可缓解，预后良好。

急性心因性反应的预防主要是平日培养健康的心理,自我保护意识和提高处理应激事件上的应对能力，根据患者的具体情况，协同有关方面改善环境，进行合理安排，尽快脱离发病当时环境，包括对患者康复后生活和工作方面的帮助，指导和安排，重新调整好患者的生活，必要时重新调换工作岗位，改善人际关系，建立新的生活规律，培养生活的乐趣，重视社会及家庭支持系统，以利于患者尽快康复，这对预防有良好作用。

重点介绍关于战斗应激反应的预防：

1.充分了解敌方情况 可预料的事件和意外的事件相比，其引起的应激程度前者显然小于后者，因为可预料的事件能使机体作好适应的准备，以便以较高的水平耐受应激刺激，因此,需要做好充分的战前分析，了解掌握敌方装备，作战意图，对战争性质有充分正确的认识等等。

2.增强必胜信心 即使是可能引起严重后果的事件，只要个体主观认为能够有效地控制和处理，就能大大降低其应激程度，因此，需要对我军及个人自身的作战能力有充分的认识要有战之必胜的决心和信心。

3.增加心理支持 危险之中有人伸出救援之手，尽管有时这种援救仅是精神上的，但也能起到支持和鼓励作用，要在战前多找战友，领导谈心，多取得他们的支持，信任，必要时也可与本系统的心理咨询机构联系，以取得他们在心理方面的系统指导。

4.增强情景模拟训练 这是战时应激预防的主要措施，平时在最为逼真的战斗环境下进行训练，在有控制的条件下经历恐慌症状，对军人心理进行循序渐进的刺激，使其反复想象战斗境况的复杂性和艰苦性，使其心理承受巨大压力，体验紧张感，并将紧张度控制在心理活动的最佳状态。

5.加强体育锻炼 强健的体魄是抗击应激的生理基础，平时要针对自己的体质和运动弱项增加训练量，积极锻炼，持之以恒，保持强壮的体格，以抗击战时恶劣环境中的各种应激源。

6.做好放松训练 由于应激下的情绪反应伴随着骨骼肌紧张现象，放松紧张的肌肉可缓解情绪反应，因此，自我松弛疗法可以缓解紧张情绪，松弛疗法是通过训练习得的一种根据自我多种感觉而控制肌肉紧张程度的方法。

7.改善阵地环境，加强后勤保障 良好的环境可使指战员心情舒畅，有利于战时应激的预防，因此应努力改善阵地环境，及时消除战场上的尸体与污物，在战斗期间，应尽量创造条件，给军人提供良好的饮食，保暖和休息条件，保障军人每天至少睡眠4h。

诊断

诊断标准可参考下列几项(CCMD-2-R)：

1.发病前突然遭受异乎寻常的强烈应激性生活事件刺激或影响，而无其他精神障碍的影响，即以异乎寻常的和严重的精神打击作为诱因发病。

2.精神症状的出现与应激源之间在时间上有紧密的联系，一般在遭遇精神打击后几分钟或几小时内发病，症状表现与应激源之间必须有事件上的明确联系。

3.临床表现虽有较大的变异性，但可归纳为两类表现：

①精神运动性抑制，主要表现为一定程度的意识障碍，有的呈木僵状态;

②精神运动性兴奋，可伴有强烈的情绪变化，如有恐惧性情绪，行为有一定的盲目性，并伴有自主神经系统症状，在情绪障碍中，焦虑或抑郁也较常见。

4.病程短暂，症状一般持续时间不长，几小时或几天，1周左右完全缓解，很少超过1周，最长不超过4周，预后良好。

鉴别诊断

1.癔症 常可在应激事件后发病，若急性发作时要与应激反应相鉴别，一般讲，癔症多在心理及社会应激因素作用下发病，且症状短期内难与急性心因性反应区别，癔症表现更为多样化，并带有夸张或表演性，给人以做作的感觉，病前性格多有自我中心，富于幻想，爱好艺术喜好文艺等特点，其中很重要的一点为癔症发作具有较强的暗示性，且病情最易多次反复发作。

2.情感性障碍 也可在某一应激源冲击下发病，但其主要症状为协调性精神运动性兴奋或抑制，且情感障碍占优势，较少出现意识障碍，病程较长，病情虽有良好的缓解期，但常循环发作。

3.急性脑器质性障碍综合征 由感染，中毒等因素导致的急性脑器质性障碍综合征，如中毒性精神障碍，谵妄状态，情绪不稳，兴奋躁动等，可表现意识障碍，定向力障碍，精神运动性兴奋等症状，但这类障碍以丰富生动的幻视为多见，意识障碍有忽明忽暗的波动特点，临床症状以晚间为重，此外，明确的病史，相应的阳性体征和实验室的异常结果，及临床转归，均可与急性应激障碍相鉴别。

4.创伤后应激障碍 鉴别点主要在病程时间，若精神创伤后精神症状持续超过4周，应诊断为创伤后应激障碍。

可并发急性应激性精神病，是一种急性应激障碍的亚型由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍，以妄想，严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解，急性或亚急性起病，经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。