小儿惊厥

惊厥是小儿常见的急诊，尤多见于婴幼儿。由于多种原因使脑神经功能紊乱所致。表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有意识障碍。小儿惊厥的发病率很高，约5～6%的小儿曾有过一次或多次惊厥，惊厥频繁发作或持续状态危及生命或可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和健康。小儿惊厥发病率为成人的10倍，尤以婴幼儿多见。

按年龄阶段分

新生儿期：产伤，窒息，颅内出血，败血症，脑膜炎，破伤风和胆红素脑病多见，有时也应考虑到脑发育缺陷，代谢异常，巨细胞包涵体病及弓形体病等。

婴幼儿期：高热惊厥，中毒性脑病，颅内感染，手足搐搦症，婴儿痉挛症多见，有时也应注意到脑发育缺陷，脑损伤后遗症，药物中毒，低血糖症等。

年长儿：中毒性脑病，颅内感染，癫痫，中毒多见，有时须注意颅内占位性病变和高血压脑病等。

引起惊厥的几种常见疾病：高热惊厥，颅内感染，中毒性脑病，婴儿痉挛症，低血糖症，低镁血症，中毒，低钙血症等。

小儿惊厥的原因从按感染的有无的角度来分，可分为感染性(热性惊厥)及非感染性(无热惊厥)，按病变累及的部位分为颅内与颅外两类。

(一)感染性惊厥(热性惊厥)

1.颅内疾病 病毒感染如病毒性脑炎，乙型脑炎，细菌感染如化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎，脑脓肿，静脉窦血栓形成，霉菌感染如新型隐球菌脑膜炎等，寄生虫感染如脑囊虫病，脑型疟疾，脑型血吸虫病，脑型肺吸虫病，弓形虫病。

2.颅外疾病 高热惊厥，中毒性脑病(重症肺炎，百日咳，中毒性痢疾，败血症为原发病)，破伤风等。

(二)非感染性惊厥(无热惊厥)

1.颅内疾病 颅脑损伤如产伤，脑外伤，新生儿窒息，颅内出血，脑发育异常如先天性脑积水，脑血管畸形，头大(小)畸形，脑性瘫痪及神经皮肤综合征，颅内占位性疾病如脑肿瘤，脑囊肿，癫痫综合征如大发作，婴儿痉挛症，脑退行性病变如脱髓鞘性脑病，脑黄斑变性。

2.颅外疾病 代谢性疾病如低血钙，低血糖，低血镁，低血钠，高血钠，维生素B1或B6缺乏症等，遗传代谢性病如糖原累积病，半乳糖血症，苯丙酮尿症，肝豆状核变性，粘多糖病，全身性疾病如高血压脑病，尿毒症，心律紊乱，严重贫血，食物或药物及农药中毒等。

(一)惊厥

惊厥发作前少数可有先兆：极度烦躁或不时“惊跳”，精神紧张；神情惊恐，四肢肌张力突然增加；呼吸突然急促，暂停或不规律；体温骤升，面色剧变；瞳孔大小不等；边缘不齐，典型表现为突然起病，意识丧失，头向后仰，眼球固定上翻或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面部或四肢肌肉呈阵挛或强直性抽搐，严重者可出现颈项强直，角弓反张，呼吸不整，青紫或大小便失禁，惊厥持续时间数秒至数分或更长，继而转入嗜睡或昏迷状态，在发作时或发作后不久检查，可见瞳孔散大，对光反应迟钝，病理反射阳性等体征，发作停止后不久意识恢复，低钙血症抽搐时，患儿可意识清楚，若意识尚未恢复前再次抽搐或抽搐反复发作呈持续状态者，提示病情严重，可因脑水肿，呼吸衰竭而死亡，如抽搐部位局限且恒定，常有定位意义，新生儿惊厥常表现为无定型多变的各种各，样的异常动作，如呼吸暂停，不规则，两眼凝视，阵发性苍白或紫绀，婴幼儿惊厥有时仅表现口角，眼角抽动，一侧肢体抽动或双侧肢体交替抽动，新生儿惊厥表现为全身性抽动者不多，常表现为呼吸节律不整或暂停，阵发性青紫或苍白，两眼凝视，眼球震颤，眨眼动作或吸吮，咀嚼动作等。

(二)惊厥持续状态

指惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者，为惊厥的危重型，由于惊厥时间过长可引起高热，缺氧性脑损害，脑水肿甚至脑疝。

(三)高热惊厥

常见于6个月至4岁小儿，惊厥多在发热早期发生，持续时间短暂，在一次发热疾病中很少连续发作多次，常在发热12小时内发生，发作后意识恢复快，无神经系统阳性体征，热退一周后脑电图恢复正常，属单纯性高热惊厥，预后良好，复杂性高热惊厥发病年龄不定，常在6个月以前或6岁以后发生，起初为高热惊厥，发作数次后低热甚至无热时也发生惊厥，有时反复发作多次，一次惊厥时间较长，超过15分钟，脑电图检查在惊厥发作2周后仍为异常，预后较差，转变为癫痫的可能性为15%～30%。

预防复发就是要在易发年龄(6岁以前)完全避免再次发作，防止惊厥持续状态，减少癫痫的发生，避免智力发育障碍。

(1)长程用药 　　

持续规律口服苯巴比妥或丙戊酸钠到3-4岁。但长期口服上述药物有一定的不良反应，且间歇短程应用地西泮可以收到良好效果。所以目前认为采用此法治疗的患儿应加以限制。第一，体温在38℃以下有惊厥发作2次以上者;第二，热性惊厥持续15min以上(包括惊厥持续状态)用地西泮间歇短程治疗无效者;第三，热性惊厥复发频繁(每年5次以上)应用地西泮短程治疗无效者。 　　

(2)间歇服药法 　　

目前常用间歇服药法，即平时不用药，只在每次发生热性疾病的初期，当体温刚升达到37.5℃时，立即将地西泮溶液直肠灌入或口服地西泮片剂，也可用地西泮栓剂，剂量为0.3～0.5mg/kg，年长儿最大剂量为10mg。若8h后仍发热，可再给药1次。必要时再过8h给第3次。初次发生热性惊厥的病儿中，只有20%～40%复发，但若选用苯巴比妥，实际并不能达到防止复发的目的。因为苯巴比妥至少规律服用7天才能在血中达到稳定的治疗浓度，一次苯巴比妥口服后也需4～6小时才达到血药浓度高峰，所以这种方法不能在体温骤升时起到保护作用。 　　

以下患儿为短程地西泮预防的对象比较合理，第一是首次热性惊厥具有复发危险因素的患儿，包括首发年龄15个月以下，有一级热性惊厥遗传史，有一级癫痫遗传史及复杂性热性惊厥。第二是无复发危险因素但以后有过1次复发者。此法简便易行，效果较好，但治疗显效的关键在于刚开始发热时立即用药。

小儿惊厥西医治疗方法 　　

1.一般急救处理 　　

可以让患儿侧卧，解开衣领，。在上、下磨牙间安放牙垫，防止舌咬伤。清除口、鼻，咽喉分泌物和呕吐物，以防吸入窒息，保持呼吸道通畅严重者给氧。高 热者物理降温或给解热药物，并密切观察患儿体温、呼吸、心率、血压、肤色、瞳孔大小和尿量的变化等。抽搐持续2个小时以上，易有脑水肿，应采用脱水疗法以 降低颅内压。 　　

2.对症治疗 　　

(1)脑水肿的治疗 　　

持续抽搐，若乳头水肿、瞳孔两侧不等，提示脑水肿。可用地塞米松0.2～0.4mg/kg/次，静注每6小时1次。同时给予20%甘露醇1-2g/kg/次快速静滴，每6-8小时1次。必要时可同时选用速尿，增强脱水效果。 　　

(2)维持水和电解质平衡 　　

惊厥患儿无严重液体丢失时液体总量，按80ml/kg /d或1000-1200ml/kg/m2体表面积，钠1-2mEq/kg，钾1.5mEq/kg补充，使患儿保持轻度脱水及血钠正常偏低状态，以利于控制脑水肿。 　　

(3)神经营养剂与抗氧化剂治疗惊厥：应用维生素A、E、C与甘露醇等抗氧化剂可防治惊厥性脑损伤。同时可并用维生素B1、B6、B12、脑复康等神经营养药物。 　　

3.针对病因治疗方法 　　

(1)脑脓肿和脑肿瘤 　　

应进行手术治疗，尽可能切除病灶; 　　

(2)感染性疾病 　　

宜选用有效抗感染药物; 　　

(3)低钙血症 　　

5%葡萄糖酸10-20ml静脉缓推，或用10%氯化钙5-10ml/次口服，连用7天。第三天可用维生素D; 　　

(4)低镁血症 　　

25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次肌注 4次以上或5天为一疗程; 　　

(5)维生素B6缺乏症 　　

可给予维生素B650-100mg静注或口服，惊厥可于数分钟后停止。 　　

(6)低血糖症 　　

50%葡萄糖液2ml/kg/次静注，并以10%葡萄糖液静滴，直至症状完全缓解。

小儿惊厥中医治疗方法 　　

(1)小儿惊厥发作之时若热势较高，四肢抽搐，两目直视。大约持续3～5分钟后一般能够缓解。抽搐缓解后，患儿仍高热，这时如不积极退热，可能还会再次发生惊厥。在这种情况下，中医治疗应采用清热解毒，平肝熄风的方法。中药可选用羚羊角、生石膏、钩藤、菊花、生地、桑叶、寒水石、黄芩、郁金等。也可以选用牛黄镇惊丸、救急散、小儿牛黄散等中成药。还可以用水牛角粉冲服。 小儿惊厥缓解后，发热渐退，病情平稳之后，中医应根据患儿所患疾病，临床主要证候特点，进行辨证治疗。 　　

(2)如果是因为一般感染性疾病导致的惊厥，中药治疗小儿惊厥应侧重清热解毒。如果是某种传染病导致的惊厥，中药应针对不同的传染病进行治疗。

(3)在治疗原发病的同时，中药应加用平肝熄风之品，如钩藤、生杜蛎、僵蚕、地龙、全蝎、蝉蜕等，这样可使肝风平熄，阴阳平衡，避免惊厥再度发作。

预防复发就是要在易发年龄（6岁以前）完全避免再次发作，防止惊厥持续状态，减少癫痫的发生，避免智力发育障碍，目前常用间歇服药法，即初次发作以后，当发热时立即用药，这种方法易被家长接受，但若选用苯巴比妥，实际并不能达到防止复发的目的，因为苯巴比妥至少规律服用7天才能在血中达到稳定的治疗浓度，一次苯巴比妥口服后也需4～6小时才达到血药浓度高峰，所以这种方法不能在体温骤升时起到保护作用，因此有人试用安定栓剂，每次5毫克，在发热期间每8小时一次，有一定效果， 为预防复发，也有人提出了长期用药，即不论是否发热，每天坚持服药，但热性惊厥发病率很高，而严重后遗症只是少数，一律长期服药会造成大多数病人不必要的负担，且苯巴比妥也可引起嗜睡，兴奋不安，多动等副作用。

决定新生儿尤其是早产儿是否惊厥有时很难，任何奇异的一过性现象或细微的抽动反复性，周期性出现，尤其伴有眼球上翻或活动异常又有惊厥的原因时，应考虑是惊厥发作，惊厥应与下列现象鉴别。

(一) 新生儿惊跳

为幅度较大，频率较高，有节奏的肢体抖动或阵挛样动作，将肢体被动屈曲或变换体位可以消除，不伴眼球运动或口颊运动，常见于正常新生儿由睡眠转为清醒时，受到外界刺激时或饥饿时，而惊厥为无节奏抽动，幅度大小不一，不受刺激或屈曲肢体影响，按压抽动的肢体试图制止发作仍感到肌肉收缩，常伴有异常眼，口颊运动。

(二) 非惊厥性呼吸暂停

此发作于足月儿为10～15秒／次，早产儿为l0～20秒／次，伴心率减慢40％以上，而惊厥性呼吸暂停发作，足月儿)15秒／次，早产儿)20秒／次，不伴心率改变，但伴有其他部位抽搐及脑电图改变。

(三) 快速眼运动睡眠相

有眼部颤动，短暂呼吸暂停，有节奏咀动．面部怪相，微笑，身体扭动等，但清醒后即消失。

新生儿惊厥存活者出现后遗症的约占14％～61％(平均20％)，主要表现为脑性瘫痪，智力障碍，癫痫，其他还有共济失调，多动，视听障碍，语言障碍，轻微脑功能障碍综合征等，

1．脑性瘫痪 脑性瘫痪是多种原因引起的非进行性中枢神经运动功能障碍为主的综合征，与脑性瘫痪发生有关的因素：

① 生后5分钟Apagaf评分越低者脑性瘫痪的发生率越高，在生后5分钟以后仍需复苏的新生儿惊厥的患儿中，仅这一项便能预示可能发生中度或重度的脑性瘫痪，

② 新生儿惊厥发作的持续时间越长，后来发生脑性瘫痪的可能性越大，发作1天者其发生率为7％，3天以上者有46％发生脑性瘫痪，

③ 新生儿惊厥发作的类型，强直型发作与后遗脑性瘫痪的关系更密切，

④ 中度或严重异常的脑电图者发生脑性瘫痪的危险性大，

2．智力障碍

新生儿惊厥后遗留智力障碍与下列因素有关，

① 出生5分钟Apgar评分0～3分者，45％有智力障碍；4～6分者，33％有智力障碍；7～10分者，只有11％有智力障碍，

② 出生5分钟以后仍需要复苏的患儿发生智力障碍的危险性较大，

③ 惊厥发作时间超过30分钟，新生儿期肌强直和肌阵挛发作及惊厥发作的持续时间与智力障碍关系均很密切，

3．癫痫 惊厥发作持续1天者后遗癫痫的发生率为11％，惊厥发作持续2天者为22％，3天者为25％，3天以上者为40％，强直型惊厥发作与后遗癫痫有密切关系。