病态窦房结综合征

病态窦房结综合征，又称病窦综合征或病窦、窦房结功能不全，是由于窦房结或其周围组织(亦可包括心房，房室交接区等)的器质性病变，导致窦房结冲动形成障碍和冲动传出障碍而产生的心律失常和多种症状的综合病征，主要以窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏为主，当合并快速性心律失常反复发作时出现心动过缓-心动过速综合征。大多于40岁以上出现症状。

(一)发病原因

病态窦房结综合征是由多种病因导致的一组临床综合征，因其发生的病因不同，其转归也不同，故根据病因及转归不同可将其分为两类。

1.可逆性病态窦房结综合征(急性病态窦房结综合征) 此病患者的病因多较明确，可以找寻，当去除这些病因后，病态窦房结综合征的临床表现，心电图改变均可以在较短时间内消除，窦房结可恢复正常功能，但有些学者认为，这类患者不应归于真正的病态窦房结综合征，因为真正的病态窦房结综合征的基本病因是窦房结的病理解剖学改变，使窦房结产生持久而不可逆的功能改变，常见的病因如下：

(1)药物：

①抗心律失常药：

Ⅰ类抗心律失常药：如奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺，普罗帕酮，恩卡尼，氟卡尼等是膜抑制剂，可抑制窦房结的起搏自律性，也能抑制房室交接区次级起搏点的功能，在病态窦房结综合征患者应用上述药物时，其窦房结功能可被抑制，使窦房结恢复时间(SNRT)延长而出现窦性停搏，窦性心动过缓。

Ⅱ类抗心律失常药：如β肾上腺素能阻滞药，可抑制病态窦房结综合征患者的自律性，使窦房结恢复时间延长，出现窦房阻滞。

Ⅲ类抗心律失常药：如胺碘酮，索他洛尔，可直接作用于窦房结细胞膜抑制其膜电位，并可抑制交感神经的活性。

Ⅳ类抗心律失常药：如钙离子拮抗药：维拉帕米，地尔硫卓，尼群地平等，应用阻滞Ca2 通道药物，就可能抑制窦房结细胞的动作电位自发性舒张期除极，而出现窦性心动过缓，窦性停搏等。

②洋地黄类药物：在大多数情况下洋地黄可使窦房结恢复时间缩短，也可有延长，多数情况下用药是安全的，少数患者会加重窦性心动过缓的程度，患者应用洋地黄时应密切观察心率变化。

③抗高血压药：如利舍平，胍乙啶，可乐定等可使心率减慢。

④其他药物：如抗抑郁药：阿米替林，氯丙嗪，西咪替丁，碳酸锂等，也可使心率减慢。

(2)急性心肌梗死或缺血。

(3)急性心脏炎症，瓣膜和结构病变。

(4)任何原因引起的迷走神经张力过高。

(5)电解质紊乱，高钾血症，高碳酸血症，低温等。

(6)其他疾病：如甲状腺功能亢进症，肺部疾病，黏液性水肿，颅内高压，阻塞性黄疸，胆石症，胆囊炎，革兰阴性杆菌败血症，精神抑郁，眼睛手术等。

2.不可逆性病态窦房结综合征(慢性病态窦房结综合征) 这类患者大多由于疾病引起病态窦房结综合征表现，多为器质性窦房结病变，病程发展大多缓慢，从出现症状到症状严重可长达5～10年或更长。

(1)窦房结呈非特异性退行性纤维变性：是最常见的病因，除窦房结及其邻近组织外，心脏传导系统其余部分，如房室结，希氏束及束支系统等，也可受累，引起多处潜在起搏和传导功能障碍，导致所谓全传导系统疾病，随年龄的增长窦房结内逐渐发生纤维化，起搏细胞被纤维组织所取代，窦房结的正常功能逐渐丧失，合并房室交接处起搏或传导功能不全的，又称双结病变;同时累及左，右束支的称为全传导系统病变。

(2)冠心病：主要为窦房结的血管缺血或硬化，冠心病是病态窦房结综合征最常见的病因，但国外的病理解剖报告，有2/3的病态窦房结综合征患者的窦房结血管是正常的，部分病例有窦房结动脉缺血，其原因为冠心病所致的血栓栓塞，也可以系某些免疫疾病发生血管壁病变产生的窦房结缺血，老年患者常见病态窦房结综合征与冠心病两者并存。

(3)心肌病：病态窦房结综合征的病因中，心肌病也较多见，据国外报道发生率约为16.4%，据国内报道发生率为13.9%。

(4)其他疾病：

①心肌炎：据国外报道发生率为5.3%，据国内报道发生率为4.0%，包括病毒性，细菌性心肌炎等。

②全身免疫性疾病：如风湿性心脏炎，风湿性心脏病(发生率为5.8%～6.4%)，系统性红斑狼疮等。

③先天性疾病：先天性心脏病，家族性QT延长综合征，家族性病态窦房结综合征，家族性先天性窦房结自身发育异常，Friedreich遗传性共济失调，进行性肌萎缩，肌营养不良症等。

④心肌代谢或浸润性病变：心肌淀粉样变，血色病，结节症，恶性肿瘤。

⑤外科手术损伤：外科手术直接损伤，如心脏直视手术，心肌导管检查也可损伤窦房结及其周围的组织。

⑥克山病，高血压性心脏病，心包炎，梅毒性心脏病，二尖瓣脱垂综合征。

⑦甲状腺功能亢进性心脏病，糖尿病性心肌病及纵隔放射治疗后。

(5)家族性病态窦房结综合征：发生率不高，仅占病态窦房结综合征的少数，是由于先天性窦房结的结构异常所致。

(二)发病机制

病态窦房结综合征由于病因的不同，病理损害的部位与程度不同，其发生机制亦不同，有以下几种：

1.对窦房结组织细胞的自律性，传导性和兴奋性的影响。

2.病态窦房结综合征的发生与窦房结自身电生理特点有关。

3.病态窦房结综合征的发生与窦房结的血供有关。

4.病态窦房结综合征由于窦房结激动传出障碍而产生窦房传导阻滞。

5.迷走神经功能亢进。

6.病态窦房结综合征是腺苷介导性疾病。

1.病态窦房结综合征的诊断标准在1977年制定的“北京地区对病态窦房结综合征的诊断参考标准”后已有许多增补，但尚无进行新的文字修订，此处根据临床实践略加修改。

(1)病态窦房结综合征：

①主要依据：表现为以下四项中的一项或几项，并可除外某些药物，迷走神经或代谢功能紊乱等所引起者。

A.窦房传导阻滞。

B.窦性停搏：停搏时间持续2s以上。

C.明显的，长时间的(间歇性或持续性)窦性心动过缓(心率常在50次/分以下)，大多数同时有①和(或)②，单独窦性心动过缓者需经运动及药物激发试验证实。

D.心动过缓-心动过速综合征。

②次要依据：为伴发的心律失常，在主要依据基础上，可有以下表现：

A.阵发性心房颤动或心房扑动以及房性(或交接区性)心动过速，发作终止时在恢复窦性心律前易出现较长间歇。

B.交接区功能障碍：以起搏功能障碍较常见，表现为交接区性逸搏发生在间歇后2s以上，或交接区性心律频率在35次/min以下：亦可出现二～三度房室传导阻滞，此即双结病变。

③少数病例的诊断依据：

A.慢性心房颤动或心房扑动：有可靠资料说明已经有上述窦房结功能衰竭的主要依据者;或经电转复(或药物转复)恢复窦性心律后出现这种表现者。

B.持久的，缓慢的交接区性心律，心率常在50次/min分以下(窦房结持久的停搏)，有时可间断地稍微增快。

(2)可疑病态窦房结综合征：

①慢性心房颤动，室率不快(非药物引起)，且病因不明，或电转复时窦房结恢复时间超过2s，且不能维持窦性心律。

②窦性心动过缓：大多数时间心率在50次/分以下，运动，药物激发试验阴性和(或)窦性停搏停顿时间不到2s者。

③在运动，高热，剧痛，三度心力衰竭等情况下：心率增快明显少于正常反应，阿托品试验阴性。

(3)说明：

①病态窦房结综合征一般系指慢性病例(包括急性心肌梗死后遗症)，发生于急性心肌梗死或急性心肌炎的较短暂的病态窦房结综合征，有时被称为急性病态窦房结综合征。

②“明显的，长时间(间歇性或持续性)的窦性心动过缓”，系指窦性心率在24h的多数时间内≤50次/min，偶尔亦可快至60～70次/min。

③窦性心动过缓，窦房传导阻滞，窦性停搏亦可由下述情况引起，一般不诊断为病态窦房结综合征，应注意鉴别：

A.使用洋地黄，β受体阻滞药，奎尼丁，利舍平，胍乙啶，普尼拉明，维拉帕米，吗啡，锑剂类等药物。

B.自主神经功能紊乱。

C.对迷走神经的局部刺激：机械性刺激，如颈动脉窦过敏，局部炎症，肿瘤等刺激;或其他原因引起的迷走神经功能亢进。

D.排尿性晕厥。

E.中枢神经系统疾病引起颅压增高，间脑病。

F.黄疸。

G.血钾过高。

H.甲状腺功能减退症。

④以上标准不适用于运动员及儿童。

(4)窦房结功能测定：大多数病态窦房结综合征依靠临床表现，心电图及运动和药物激发试验，动态心电图等检查多能确立诊断，部分病态窦房结综合征患者需经电生理检查，如食管心房起搏试验方能确诊，目前认为食管心房起搏试验诊断病态窦房结综合征的敏感性，特异性，可靠性较其他方法检查均明显为高，假阳性，假阴性者很少。

①药物激发试验：为排除自主神经张力改变的影响，可作阿托品试验(静脉注射阿托品1～2mg)和异丙肾上腺素试验(静脉推注或滴注1～2µg)，若注后心率不能增快达90次/min者提示窦房结功能低下，但阴性结果(注后心率增快到90次/min或以上)不能排除本征。

②电生理检查：用心房调搏方法测定窦房结恢复时间(SNRI)和窦房传导时间(SACT)，病窦综合征患者的SNRT和SACT常显著超过正常高限，对以上述电生理指标评估窦房结功能的评价不一，一般认为测定结果在正常范围不能否定诊断，结果显著超过正常高限(如SNRT超过2000ms)者有参考价值，不少人认为其诊断价值不如动态心电图。

(一)治疗

应包括病因治疗和对症治疗两个方面，病因治疗主要是针对原发基础疾病的治疗，如对心肌缺血，炎症等的治疗，对症治疗主要指提高基础心率，减少快速心律失常的发生，预防晕厥，阿-斯综合征的发作，避免使用减慢心率的药物，无症状者可定期随访，密切观察病情，心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品，舒喘灵口服，双结病变，慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器，房室顺序按需起搏器较VVI更符合生理要求，合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作，近来尚有用程控自动扫描复律器治疗慢快综合征(见人工心脏起搏器章)，心动过缓时按VVI起搏，心动过速发作时则由VVI转为VVT，发放扫描刺激或短阵快速刺激中止心动过速发作，病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物如降压药，抗心律失常药，强心药，β-肾上腺素能阻滞剂及钙拮抗剂等，心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。

1.应尽可能地明确病因，如冠状动脉明显狭窄者可行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术，应用硝酸甘油等改善冠脉供血，心肌炎则可用能量合剂，大剂量维生素C静脉滴注或静注。

2.对于轻症，无症状的病态窦房结综合征患者的治疗 一般无需治疗，加强随访即可。

3.缓慢心率的治疗 无症状，心率≥50次/min时，一般不需特殊治疗，若心率<45次/min，可以选用异丙肾上腺素1mg加入5%葡萄糖液500 ml中缓慢静脉滴注，它能兴奋心脏的窦房结和房室结，使心率增快，如应用无效，说明窦房结及房室结有功能不全而不起反应(当然应注意异丙肾上腺素的不良反应)，此时可试用阿托品1mg皮下或静脉注射，如有效可每4～8 小时注射1次，由于应用剂量较大，也应注意阿托品的副作用，另外，也可口服麻黄碱，但应注意其对血压，冠状动脉的副作用，亦可用氨茶碱，剂量0.2g，口服，每6 小时1次，服30次，可提高心率，总有效率为80%，平均心率增加10～20次/min，治疗前SNRT(2104±640)ms，治疗后为(1620±272)ms(P<0.05);治疗前CSNRT为(1048±640)ms，治疗后为(644±260)ms(P<0.05)，明显缩短，氨茶碱有竞争拮抗腺苷受体改善窦房结功能的作用，此外，氨茶碱能扩张冠状动脉，改善窦房结血供和兴奋交感神经作用，

4.心动过缓-心动过速综合征的治疗 本症在治疗上有一定的困难，经食管或心脏起搏对中止室上性心动过速有效，对心房扑动效果较差,对心房颤动无效，电复律应慎用，抗心律失常药物的使用需避免引起严重心动过缓，这是非常困难的，例如洋地黄可使心动过速被控制,但可发生明显的心动过缓，甚至发生晕厥，阿-斯综合征，所以对反复发作的心动过缓-心动过速综合征的患者，应安置心脏起搏器，在此基础上，患者可以较安全地接受洋地黄和其他抗心律失常药治疗或预防室上性心动过速，在安置起搏器后服用预防室上性心动过速最适当的药物是胺碘酮，服用方法为开始每天0.6g，分3次给药，连服3天后减少此负荷剂量，改为每天0.4g，分2次服用，连服4天后改为每天上午给药0.2g，2周后可改为每周5次，每次0.2g(每周六，日停用)，再以后根据情况可再次减少剂量，最低减至0.1g，每周服5次，与此同时应每天双目点滴1%甲基纤维素，以减少碘剂在角膜下的沉积(一般即使有相当多的沉积，也不致影响视力)，此外每2周至1个月应查T3，T4，以防甲状腺功能低下，治疗时应用胺碘酮是由于已有起搏器保证心率不致过低，而且上述负荷剂量，维持量在国际上属最低而有效的用量，因此因剂量大而产生的肺纤维性病变或肝功能损伤罕见，

5.中医治疗：补气，温阳，活血为主，可用人参加灸甘草汤，生脉散加四逆汤。

6.安置人工心脏起搏器

(1)适应证：

①症状较重：影响生活与工作，甚至发生晕厥，阿-斯综合征者。

②心率显著缓慢，有症状，药物治疗无效者。

③心动过缓-心动过速综合征：如在心室率慢的基础上屡发快速心律失常，药物治疗有困难者;快慢交替，快转为慢时停搏时间长，有生命危险者。

(2)临床作用：安置人工心脏起搏器可起到以下作用。

①避免因心脏暂时停搏而引起晕厥，阿-斯综合征的发作，起到保护起搏的作用。

②减轻因心率过慢引起的一系列症状：晕厥通常伴有心率的突然改变，常见于心动过速自发转为心动过缓时，可出现一个较长的窦性停搏及心脏传导系统低位起搏点的功能障碍，安置起搏器后症状可以消失。

③在伴有房室传导阻滞时：由于心率减慢，使心排血量减少，心肌收缩力减弱，可加重心力衰竭，安置心脏起搏器后，使心排血量增加，心力衰竭可减轻，症状得以改善。

④慢-快综合征时：应用抗心律失常药有一定的危险，因为对在心动过缓基础上的心动过速，用抗心律失常药物，如洋地黄，β受体阻滞药，奎尼丁等，心动过速虽被控制，但这些抗心律失常药物对窦房结均有抑制作用，反而加重了心动过缓。

另外，如对心动过缓应用加快心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素等，又可引起房性或室性心律失常或加重心动过速，安置起搏器虽不能预防快速性心律失常的发生，但应用后，可以较安全地接受洋地黄，β受体阻滞药，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常药治疗快速心律失常。

(3)人工心脏起搏器的选择及放置电极的位置：选择以按需型及P波抑制的起搏器，它可较好地解决心率慢的问题，如出现快速性心律失常，仍需并用抗心律失常药物，病态窦房结综合征的心动过缓常为持久性，所以，多需要安置永久性的按需型起搏器，关于电极位置，从理论上讲以放置右心房起搏较好，心房起搏对房室协调的作用比较符合生理状态，但电极不易固定，右心室起搏不合乎生理状态，且易引起竞争性心律，但在有房室传导阻滞时，以心室起搏为好，一般均用右心室起搏法，心房起搏时，有时恰遇心房易损期，故刺激心房肌肉时易发生房性心律失常，右心室起搏可避免上述现象发生，但右心室起搏有时会发生逆行室-房传导，导致严重的低血压发生，如有此种情况发生，则应改用心房起搏。

(二)预后

1.病死率较低 病态窦房结综合征患者5～10年的死亡率与普通人群相差不大，而病态窦房结综合征患者的长期预后主要受基础心脏病影响，而不是窦房结功能不全本身，由心律失常引起的死亡少见，约有1/3的心动过缓-心动过速患者，最终可进展到慢性，稳定性心房颤动，有报告病态窦房结综合征伴有器质性心脏病者4年的病死率达60%：不伴有器质性心脏病者4年的病死率为20%。

病态窦房结综合征安置心房心脏起搏器存活率第1年为97%，第5年为89%，第10年为72%，明显高于心室起搏者。

2.病态窦房结综合征患者发生血栓栓塞 主要发生在心动过缓-心动过速综合征患者，未经起搏治疗者血栓发生率为15.2%，心室起搏者发生率为13%，心房起搏者发生率为1.6%，明显低于心室起搏者。

3.病态窦房结综合征与房颤 病态窦房结综合征在病程中发生心房颤动的发生率为8.2%，病态窦房结综合征患者在安置心脏起搏器后也可发生心房颤动，据报告，在安置起搏器后第1年出现心房颤动的有7%，在第5年出现的为16%，在第10年出现的为28%，安置起搏器前有阵发性心房颤动史者，在安置起搏器后两年内有50%转变为慢性心房颤动，在安置起搏器后心房颤动的发生率较高，其机制不清，可能与心房易颤性有关。

4.病态窦房结综合征与房室传导功能 病态窦房结综合征是否合并房室传导功能障碍，对病态窦房结综合征的诊断，分型，治疗及预后均有直接关系。

病态窦房结综合征患者诊断时合并房室传导功能障碍的发生率为16.6%，由于有合并房室传导功能障碍的可能，故病窦患者选用生理起搏器中较简单的单腔心房起搏器(AAI型)的较少，但从一些资料看安置AAI型起搏器后房室传导阻滞的发生率是很低的，调搏时文氏点(WP)常被用作预测房室传导功能的指标，沈珠军报告的42例病态窦房结综合征患者经5年随访，26.3%的患者WP下降，但下降幅度不大，无一例出现房室传导阻滞，AAI型起搏器与VVI型起搏器，双腔起搏器相比，在心输出量，心房颤动的发生率等都有明显的优越性，也更符合生理性的起搏，安装AAI起搏器前，要检测WP作为判断房室传导功能的指标，当WP≤130次/min时，多不采用AAI型起搏器。

病态窦房结综合征常由于窦房结及其周围组织退行性病变或纤维化所致，应积极查找病因，对症处理，防止疾病进一步发展，对心率过于缓慢者可安置人工心脏起搏器以维持正常生活及工作。

1.积极治疗原发病 消除基本病因，如积极治疗心肌炎，急性心肌梗死和心肌缺血，恢复电解质平衡;消除导致本病的诱因，病后应坚持遵医嘱服药，巩固疗效，避免不良刺激。

2.慎用或停用各种抑制窦房结功能的药物 如β-受体阻滞药，维拉帕米，洋地黄类制剂等以及其他抗心律失常药物。

3.起居有常，饮食适宜，适当锻炼，防止外邪侵入。

4.保持心情舒畅，注意劳逸结合，可适当地练气功，打太极拳，散步等，以使筋脉气血流通。

5.对急性窦房结功能不全应积极病因治疗，暂时性地增加窦性心率，以免演变成慢性病窦综合征;对诊断明确的慢性病窦综合征应积极地采取中西医综合治疗，以改善窦房结功能，阻断病情进一步发展，药物治疗不佳或临床症状明显者，应及早安装起搏器，以预防猝死的发生。

本病临床表现轻重不一，可呈间歇发作性，多以心率缓慢所致脑，心，肾等脏器供血不足尤其是脑血供不足症状为主，轻者乏力，头昏，眼花，失眠，记忆力差，反应迟钝或易激动等，严重者可引起短暂黑矇，近乎晕厥，晕厥或阿斯综合征发作，部分患者合并短阵室上性快速心律失常发作，又称慢-快综合征，快速心律失常发作时，心率可突然加速达100次/min以上，持续时间长短不一，心动过速突然中止后可有心脏暂停伴或不伴晕厥发作，严重心动过缓或心动过速除引起心悸外，还可加重原有心脏病症状，引起心力衰竭或心绞痛。

1.病态窦房结综合征与药物引起的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房传导阻滞等鉴别 后三种异常经停用药物后，窦性心律失常可以很快消失;而病态窦房结综合征治疗困难。

2.病态窦房结综合征中的心动过缓-心动过速综合征，应与变异性快-慢综合征相鉴别 Washington首先提出，一种由房性期前收缩未下传导致的心动过缓与短阵心房颤动或心房扑动的组合，在心电图上表现为快-慢综合征。

3.神经官能症：降低迷走神经张力，窦性心律失常可以很快消失

1.眩晕 当窦性心动过缓比较严重时，患者可出现眩晕，性格改变，记忆力减退，无力，失眠等症状。

2.晕厥 据统计，晕厥的发生率为41%～69%，心动过速引起的心房停搏是最常见的原因，严重的窦性心动过缓则是少见的原因。

3.阿-斯综合征 病窦综合征中发生典型阿-斯综合征的患病率为6.7%～13.3%，它是由于急性心源性脑缺血而产生晕厥或抽搐发作的临床综合征，病情凶险，常常是猝死的先兆。

此外，心排出量过低严重影响肾脏等脏器灌注还可致尿少，消化不良，慢快综合征还可能导致血管栓塞症状，偶可发生心绞痛，心力衰竭或休克等严重并发症，甚至导致患者死亡。