咽旁间隙感染

咽旁间隙感染(infection of parapharyngeal space)即发生在咽旁间隙的化脓性感染，早期为蜂窝织炎，后发展形成脓肿。主要临床表现为咽侧壁红肿、腭扁桃体突出，咽及颈部剧烈疼痛，吞咽困难，发音不清。本病多见儿童。

咽旁间隙(parapharyngea space)位于咽腔侧方的咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间，前为翼下颌韧带及颌下腺上缘;后为椎前筋膜，间隙呈倒立锥体形，底在上为颅底的颞骨和蝶骨，尖向下止于舌骨，由茎突及附着其上诸肌将该间隙分为前后两部，前部称咽旁前间隙，后部为咽旁后间隙，前间隙小，其中有咽升动，静脉及淋巴，蜂窝组织，后间隙大，有出入颅底的颈内动，静脉，第9～12对脑神经及颈深上淋巴结等，咽旁间隙与翼颌，颞下，舌下，颌下及咽后诸间隙相通;血管神经束上通颅内，下连纵隔，可成为感染蔓延的途径(见下图)。

(一)发病原因

咽部，扁桃体及牙龈等邻近组织急性炎症的扩散，或经血液循环，或经淋巴途径进入咽旁间隙而致化脓性感染。

(二)发病机制

主要感染途径有：

1.邻近组织急性炎症的直接侵袭 如下颌智齿冠周炎，急性扁桃体炎，急性咽炎，急性鼻炎及鼻窦炎，其他如颈椎，乳突，颞骨乳突或岩部的急性感染也可引起。

2.邻近组织脓肿的直接蔓延或穿破 如位于后，下方的扁桃体周脓肿，咽后脓肿，腮腺脓肿，磨牙区脓肿，贝佐尔德脓肿等。

3.咽或口腔手术时操作不当 如扁桃体切除术或拔牙时，注射麻醉剂时将致病菌直接带入咽旁间隙;施行扁桃体周脓肿切开排脓时,误将咽上缩肌穿破，致使脓液进入。

4.损伤 器械或异物损伤咽侧壁。

1.病史 有急性下颌智齿冠周炎史，或急性扁桃体炎史，或有邻近的翼颌间隙，颊间隙，颌下间隙，舌下间隙感染史。

2.临床表现 多见于儿童及青少年，除严重全身感染中毒体征外，局部常表现有如下三大特征。

(1)咽征 口腔内一侧咽部红肿，触痛，肿胀范围包括翼下颌韧带区，软腭，悬雍垂移向健侧，病人吞别咽疼痛，进食困难，从咽侧红肿最突出部位穿刺可抽出脓液。

(2)颈征 患侧下颌角稍下方的舌骨大角平面肿胀，压痛。

(3)开口受限压 由于炎症刺激该间隙外侧界的翼内肌发生痉挛，从而表现为一定程度的开口受限。

咽旁间隙感染的局部症状主要表现为咽侧壁红肿，腭扁桃体突出，肿胀可波及同侧软腭，舌腭弓和咽腭弓，悬率雍垂被推向健侧;如伴有翼下颌间隙，颌下间隙炎症时，则咽侧及及颈上部肿胀更为广泛明显。

病员自觉吞咽疼痛，进食困难，张口受限;若伴喉头水肿，可出现声音嘶哑，以及不同程度的呼吸困难和进食呛咳，咽旁间隙感染如处理不及时，可导致严重的肺部感染，败血症和颈内静脉血栓性静脉炎等并发症。

除有喉痛，吞咽困难，颈部强直固定及高热，头痛，食欲不振等全身症状和白细胞计数升高，血沉加快外，因感染所在部位不同，其症状和体征也不相同。

(1).茎突前部分感染 由于翼内肌受炎症刺激，故有明显的牙关紧闭，下颌下区肿胀，坚硬，压痛，严重者肿胀可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌伸延，前达颈前中线，后至颈深部将咽侧壁和扁桃体推向咽腔中央，类似扁桃体周脓肿，但扁桃体不肿大，仅有轻度炎症，所谓典型的咽旁间隙感染三联征(扁桃体突出，牙关紧闭，腮腺区肿胀)，实际上只有茎突前部分的感染时才会出现， 因牙关紧闭，张口困难，咽部病变常不易看清，检查时须加注意，以免误诊。

(2).茎突后部分感染 由于翼内肌未受刺激，无或仅有轻度牙关紧闭，亦无扁桃体突出，因感染常累及腮腺间隙，故可有腮腺区，咽侧壁和腭咽弓肿胀。

如茎突前，后两部分同时感染，则上述症状可同时出现。

1.早期治疗 咽旁脓肿初期可仅为蜂窝织炎，尚无脓液形成，宜采用足量广谱抗生素治疗，颈部施用热敷，或可使其消退。

2.脓肿治疗 脓肿已形成，则应施行切开排脓术。 　　

(1)Mosher进路：在患侧下颌下区作“T”形切口，横切口距下颌体下方1～2cm并与之平行，直切口恰在胸锁乳突肌前缘(图1)。如感染不严重，也可采用单纯横切口。按层切开颈部组织，找到舌骨大角尖部，这很重要，因颈动脉鞘即在其外侧，如遇有面静脉和舌静脉可予结扎。切开下颌下腺包膜，将其与颌外动脉一并提起。然后用手指伸入下颌下腺深面沿着茎突舌骨肌后腹向茎突方向分离，直达乳突尖部，并沿茎突分离至颅骨基部(因茎突位于颌咽间隙内，手指从茎突分离可较容易深达颅底)。排尽脓液后，于切口两端置放引流，部分缝合伤口。如感染已向下扩散，可沿颈动脉鞘向下分离，在最低位作辅助切口引流。 　　 　　

(2)直接进路：作下颌角下缘切口，达翼内肌深面后，向上作钝性分离直至茎突，即可引流咽旁间隙。 　　

3.并发症治疗 　　

(1)颈内静脉栓塞：应予静脉输液、静脉注射抗生素和抗凝剂。如治疗48～72h症状仍无改善，则需手术探查。若发现颈静脉内有血栓形成或有严重脓毒血症，都应行颈内静脉结扎。 　　

(2)颈动脉出血：疑有颈动脉腐蚀出血者，应立即手术探查，若有破裂，则需行颈动脉结扎术。 　　

4.术后卧床休息，给予抗生素注射、输液。术后注意伤口有无出血，有无呼吸困难等。

防止口咽部，扁桃体感染。

诊断

根据临床表现，一般不难诊断，但因脓肿部位较深，由颈外触诊时不易触到波动感，故不能以有无波动作为诊断依据，必要时在颈外压痛最明显处穿刺抽脓，以明确诊断。

鉴别诊断

1.扁桃体周围脓肿 扁桃体明显充血，水肿，但张口正常。

2.咽后脓肿 可根据其发病年龄及临床特点做出鉴别。

1.颈动脉鞘感染 是茎突后部分感染的最严重并发症，可引发下列各种并发症。

2.颅内感染 感染沿大血管鞘向上进入颅内而致颅内感染。

3.纵隔炎 感染沿大血管鞘向下进入纵隔而致纵隔炎。

4.颈内静脉栓塞 表现为全身中毒症状，颈部偏向健侧，患侧颈部出现凹陷性水肿，胸锁乳突肌深面压痛，发硬，眼底检查可见视盘水肿，静脉扩张及视网膜静脉栓塞，如脓性栓子经血行扩散，可发生全身脓毒血症，因颈内静脉已有栓塞，故破裂出血者极为少见。

5.颈动脉出血 是颈动脉壁被炎症腐蚀破裂所致，最常发生于颈内动脉，动脉受腐蚀后，先有血管外血液聚集，形成假性动脉瘤，颈动脉一旦向咽部破裂出血，预后严重，Motely报道病死率达85%，Salingel报道病226例，其中72例行动脉结扎手术，病死率为35%;154例未行结扎者，病死率为75%，在发生大出血前，常有反复少量的耳道或咽内出血，这是常见的早期危险信号，应予高度重视，因此，凡咽旁间隙感染并发外耳道流血或咯血者，均应怀疑有颈血管腐蚀，应立即进行颈血管探查手术。

6.喉水肿 有时需行气管切开治疗。