二尖瓣脱垂综合征

二尖瓣脱垂综合征又称为Barlow's综合征，收缩中期喀喇音—收缩晚期杂音综合征，气球样二尖瓣综合征，瓣膜松弛综合征等。是由于左心室收缩时，二尖瓣突向左心房，导致左心室血液返流入左心房而造成的一系列临床表现。往往起病隐蔽， 多数病情发展缓慢，可能终生不需治疗。少数病例需要接受手术。该症常发生进行性二尖瓣闭锁不全、感染性心内膜炎，心律失常、心脏性猝死、脑血管意外等并发症。

(一)发病原因

临床分为两类：

1.原发性(特发性)二尖瓣脱垂 原发性二尖瓣脱垂综合征是一种先天性结缔组织疾病，其确切病因尚未明了，可发生于各年龄组，较多发生于女性，以14～30岁女性最多，三分之一患者无其它器质性心脏病而仅以二尖瓣脱垂为临床表现，亦可见于马凡综合征，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等患者，以后叶脱垂多见，其中大部分为散发性(非家族性)，少数呈家族性发病，似属于常染色体显性遗传。

2.继发性二尖瓣脱垂 可能与下述病因有关。

(1)遗传性结缔组织病：Marfan综合征;成骨不全;黏多糖病(MPS)[Hunter综合征(MPSⅡ),Hurler综合征(MPSⅠ-H),Sanfmppo综合征(MPSⅢ)]; Ehlers-Danlos综合征(EDS);弹性假黄瘤等。

(2)风湿性疾病：系统性红斑狼疮(SLE);结节性多动脉炎;复发性多软骨炎等。

(3)风湿性心瓣膜炎。

(4)病毒性心肌炎。

(5)扩张型心肌病，肥厚型心肌病。

(6)冠心病(乳头肌综合征，急性心肌梗死，乳头肌或腱索断裂，室壁瘤。

(7)先天性心脏病(房，室间隔缺损，动脉导管未闭，Ebstein畸形，矫正型大血管转位。

(8)其他：预激综合征，von Willebrand病，先天性Q-T延长综合征，运动员心脏及直背综合征等。

(二)发病机制

1.病理改变

(1)原发性二尖瓣脱垂病变：是由于瓣叶的瓣尖纤维层的基质增加和(或)黏液样变性，使正常纤维及弹性成分发生分离和破裂，肉眼示瓣叶过长，增大和增厚，且透亮度增高，呈苍白色，病变常累及后叶，少数前后叶同时受累，由于瓣叶过长及增大可导致瓣叶的皱褶(scallops)和伞样变形，上述变化亦可累及瓣下支持组织，瓣环可扩大;腱索伸长，变细及脆弱，使腱索易于断裂，从而加重二尖瓣闭锁不全。

(2)继发性二尖瓣脱垂病变可有下述变化：

①遗传性结缔组织病中的marfan综合征可有二尖瓣黏液样变性，

②风湿性疾病43%抗核抗体呈阳性，提示本病可能与结缔组织疾病相关，

③心肌病，冠心病常因腱索，乳头肌的缺血，炎症，损伤，引起腱索伸长，萎缩，坏死，断裂和乳头肌方向轴变位，与乳头肌相关的左心室壁收缩失调，致使二尖瓣活动失去约束，

④先天性房间隔缺损可能与右心室舒张期负荷过重，引起室间隔变形，从而使后乳头肌发生移位。

多数二尖瓣脱垂无或仅有轻度二尖瓣反流，重度反流时左室舒张末压增高，射血分数下降，左心房及左心室增大。

2.病理生理 二尖瓣脱垂最常累及后瓣叶，偶尔同时影响前，后瓣叶，心室收缩时，正常二尖瓣呈关闭状态，但过长的瓣叶使瓣膜进一步向上并突入左心房，收缩中期由于过长的腱索在二尖瓣脱垂到极点时骤然拉紧，致使瓣膜活动突然停止，而产生喀喇音，当二尖瓣叶明显位移超过瓣环平面，不能正常闭合时，可导致收缩中，晚期的反流性杂音，可产生类似二尖瓣关闭不全的血流动力学变化，严重时二尖瓣叶大面积脱垂可不出现喀喇音和杂音，少数病人瓣膜进行性退行性变化或腱索断裂，或两者同时存在均可造成严重的二尖瓣反流。

3.发病机制 有些二尖瓣脱垂患者常常表现为晕厥,若发作频繁可为猝死的危险因素之一，其发生机制与下列几个方面有关：

(1)心律失常：二尖瓣脱垂的患者连续心电监护中发现，二尖瓣脱垂患者发生各种类型的室性心律失常其机制尚不清楚，Barlow等认为，室性心律失常可能是乳头肌受牵拉造成的局部缺血所致，Wit根据实验结果，将发生机制归入机械刺激，是由于收缩期乳头肌伸展和舒张期乳头肌突然下落所致。

一些学者发现,许多患者的晕厥系在Q-T间期延长基础上发生的尖端扭转型室性心动过速，而且发现：

①二尖瓣脱垂患者的许多症状提示有自主神经功能异常或肾上腺素能神经张力增高;

②有症状的二尖瓣脱垂患者24h尿儿茶酚胺排泄量大于正常;

③给有症状的二尖瓣脱垂患者注入异丙肾上腺素后,心率增快及QT间期延长幅度较大,提示为肾上腺素依赖性的非典型长QT综合征。

(2)流出道梗阻：二尖瓣脱垂的患者常合并有左室流出道梗死：

①在收缩期，二尖瓣前叶与室间隔的同向运动可引起血流动力学梗阻;

②Barlow等报道二尖瓣脱垂常与肥厚型心肌病并存，Sophyst等对190例二尖瓣脱垂的研究表明，约8%的患者合并非对称性室间隔肥厚，并且此类患者中50%可发生房颤。

(3)发作性脑缺血发作(TIA)：Barnett等发现45岁以下40%的短暂性脑缺血发作患者与二尖瓣脱垂相关。

(4)细菌性心内膜炎(IE)：Macmahon等调查表明,二尖瓣脱垂并发感染性心内膜炎的相对危险性为2.9%～8.2%，比无二尖瓣脱垂的正常人群高52倍，若二尖瓣脱垂有明显的收缩期杂音，则发生感染性心内膜炎的危险性更高，Macmahon等发现，伴收缩期杂音的二尖瓣脱垂发生感染性心内膜炎者比无收缩期杂音的二尖瓣脱垂高13倍，年龄在45岁以上的二尖瓣脱垂患者发生感染性心内膜炎的危险性比年龄在45岁以下的二尖瓣脱垂患者大，男性二尖瓣脱垂比女性感染性心内膜炎患者高2倍，临床上凡是二尖瓣脱垂者89%原已有收缩期杂音。

(5)瓣膜反流：许多研究者发现，在风湿热已经绝迹的地方，二尖瓣脱垂是二尖瓣反流最常见的原因，国外一组97例严重二尖瓣反流而行二尖瓣置换术的患者中，二尖瓣脱垂2%，我国风湿性心脏病仍为常见多发病，故需进行鉴别。

二尖瓣脱垂伴二尖瓣反流的机制主要系心脏扩大时二尖瓣腱索被拉长所致。

(一)症状

多数病人无明显症状，仅有收缩期喀喇音而不伴有收缩中晚期杂音，即二尖瓣脱垂无反流，其自然发展病史如下：二尖瓣脱垂无反流→二尖瓣脱垂轻度反流→二尖瓣脱垂中度反流→二尖瓣脱垂重度反流，当二尖瓣脱垂伴中至重度反流时，可出现下列特征性症状，且症状出现有间歇性，反复性和一过性的特点：

1.不典型胸痛发生率60%～70%，可发生于前胸，疼痛轻重不一，重者似刺痛或刀割样，与劳累和精神紧张无关，发作可瞬间即逝或持续数小时，卧位时可减轻，与冠心病心绞痛不同，后者卧位时加剧，坐位时减轻，硝酸甘油疗效不一，本病含服硝酸甘油不能缓解。

2.心悸出现在50%的患者，原因不明，可能与心律失常如频发室性早搏，阵发性室上性心动过速或室性心动过速有关，但动态心电图监测和房室束电图检查发现部分患者心悸与心律失常的相关性不高。

3.呼吸困难和疲乏感40%的患者主诉气短，乏力，常为初发症状，部分患者无心力衰竭的情况下，运动耐力降低，严重二尖瓣返液压者可出现左心功能不全的表现。

4.自主(植物)神经功能失调 包括焦虑，情绪紧张和易激动，乏力，过度换气等，反映迷走神经张力和交感神经张力增高表现。

5.其他可有头晕，昏厥，血管性偏头痛，一过性脑缺血等。

(二)体征

1.本病女性多见：伴有体型瘦长和胸廓畸形，如漏斗胸，直背(前后胸径狭小，正常胸椎后突消失)和脊椎侧突等，对诊断有一定参考价值。

2.心脏听诊心尖区或其内侧可闻及收缩中晚期非喷射样喀喇音，此音在第一心音后0.14秒以上出现，为腱索被突然拉紧或瓣叶的脱垂突然中止所致，紧接喀喇音可听到收缩晚期吹风样杂音，常为递增型，少数可为全收缩期杂音，并掩盖喀喇音，当存在喀喇音及杂音时，二尖瓣反流的程度一般为轻度至中度，无反流者不产生收缩期杂音，有时在心尖区可听到高调响亮乐音性收缩晚期杂音，类似百日咳或雁鸣样，收缩期杂音出现越早，出现时间越长，表明二尖瓣返流越严重，凡能降低左室排血阻力，减少静脉回流，增强心肌收缩力而使左心室舒张期末容量减少的生理或药物措施如如深吸气，坐位或直立位，吸入亚硝酸异戊酯，Valsalva动作的用力期等可引起左心室舒张末期容量减少，使二尖瓣脱垂加重，喀喇音提前，杂音变长并响亮;反之，凡能增加左室排血阻力，增加静脉回流，减弱心肌收缩力而使左心室舒张期末容量增加的生理或药物因素如深呼气，下蹲，左侧卧位，Valsalva动作的松弛期等可引起左心室舒张末期容量增加，使二尖瓣脱垂减轻，喀喇音延迟，杂音变短并减轻，少数二尖瓣脱垂患者既无收缩中期喀喇音，又无收缩中，晚期杂音，仅依靠超声心动图或左心室造影才能确诊，临床上称为“哑型二尖瓣脱垂”。

3.其他体征心尖搏动多正常偶尔在左侧卧位时，心尖的向外搏动可被与收缩中期喀喇音一致的收缩中期突然回缩，形成双峰状心尖搏动，在收缩中期与喀喇音出现的同时，心脏突然退缩使心脏向外的搏动突然中止。

(三)，诊断二尖瓣脱垂临床诊断主要是根据典型的听诊特征收缩中期喀喇音及收缩中，晚期杂音，药物和动作对杂音的影响，结合超声心动图，必要时作左心室造影，一般多可确诊，在排除继发于各种心血管病或全身性疾病所致二尖瓣脱垂后，才能考虑为原发性二尖瓣脱垂。

1.内科治疗 　　

(1)β受体阻滞药：常用普萘洛尔(心得安)，具有多方面的作用，包括：

①预防减少儿茶酚胺浓度升高而引起的心律失常，缩短QT间期。

②减慢心率，降低心肌氧耗量及室壁张力，缓解胸痛。③减除焦虑。 　　

(2)抗血小板治疗：发生脑缺血时，可给予阿司匹林O.5～1.0g/d治疗。如无效，可用抗凝药物，以防脑栓塞发生。 　　

(3)抗生素的应用：因二尖瓣脱垂心内膜炎的危险性大，一些学者常常主张应用抗生素治疗，但多数学者不主张预防性地使用抗生素。下列情形应预防性地使用抗生素：

①严重的二尖瓣反流;

②拔牙、外伤、手术等。 　　

(4)抗心律失常治疗：二尖瓣脱垂伴有下列情形时应使用抗心律失常治疗：

①有心律失常的症状;

②有室上性心动过速、室颤史等。可用普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物。 　　

2.外科治疗 　

严重的二尖瓣脱垂综合征患者合并充血性心力衰竭，伴显著的二尖瓣闭锁不全时常需手术治疗。对于腱索延长或断裂，瓣环扩大，二尖瓣增厚但运动良好无钙化者，宜行瓣膜修补术;不适合瓣膜修补者，行人工瓣膜置换术。

对本病采取的预防措施主要是预防感染性心内膜炎，如拔牙，手术，皮肤感染，尿路感染，上呼吸道感染等，应用抗生素作预防性治疗，二尖瓣脱垂是由于二尖瓣脱垂入左房所致，其主要并发症有感染性心内膜炎，进行性二尖瓣关闭不全，腱索断裂，心律失常，体循环栓塞和猝死，但早年死亡率并不常见，超声心动图检查最有意义，对有心律失常者，应做ECG检查及动态ECG检查，治疗可选用普奈洛尔，倍他乐克等药物，对有收缩期杂音者，应定期观察杂音的变化，注意是否有二尖瓣闭锁不全逐渐加重，并应限制体力活动和避免感染，预防心力衰竭和感染性心内膜炎，对于有特征性收缩期喀喇音，杂音并伴有进行性菌血症过程的患者应给予抗生素预防心内膜炎。

二尖瓣脱垂综合征患者绝大多数的预后良好，患者可经历多年而无自觉症状，临床表现可无变化，少数病例可因各种并发症以致预后不良，Zupprioli等曾对经超声心动图检查证实为二尖瓣脱垂综合征的316例患者进行前瞻性研究，随访时间(102±32)个月，随访期间129例中发生33例严重或致死性并发症，总发生率为1.2%人/年，心脏性死亡6例(0.2%人/年)，体循环栓塞7例(0.3%人/年)，行二尖瓣置换术者11例(0.4%人/年)，其中高龄，男性，有收缩期杂音是死亡和心血管并发症的猝死预测指标。

一般认为,二尖瓣脱垂不是一种心脏疾患,而是二尖瓣的一种病变，可为正常的二尖瓣脱垂或为病理性的二尖瓣脱垂，故分为生理性和病理性，绝大多数生理性患者无典型症状，故临床上应对生理性和病理性的二尖瓣脱垂进行鉴别：

1、生理性二尖瓣脱垂患者中,常规超声心动图部分表现为前后叶均脱垂,含服消心痛10 mg 15 min后行超声心动图检查,左室长轴，四腔心切面观察,均表现为不同程度前后叶脱垂征，有些病例常规超声心动图检查二尖瓣脱垂不清楚，超声检查,可清楚的显示前叶脱垂或后叶脱垂,伴发胸廓畸形。

2、病理性二尖瓣脱垂综合征中,伴发风湿性心脏病二尖瓣关闭不全者,超声检查,除二尖瓣关闭不全外,还表现二尖瓣前后叶脱垂。

二尖瓣脱垂喀喇音应与动脉瓣喷射音。

本病的并发症主要有：

(一)充血性心力衰竭严重的二尖瓣关闭不全导致进行充血性心力衰竭，系瓣环扩大和腱索逐渐拉长，二尖瓣返流逐渐加重所致;亦可急性发生，多在腱索断裂或并发感染性心内膜炎时出现。

(二)感染性心内膜炎多见于男性和45岁以上者，发生率1%～10%，凡仅有孤立性喀喇音者出现收缩期杂音或杂音时限延长且出现原因不明的发热者，应考虑感染性心内膜炎可能，细菌性心内膜炎二尖瓣脱垂作为基础病因易合并心内膜炎( 11% ) ，病理常见瓣叶增厚，变形, 赘生物形成, 瓣膜破裂，穿孔,部分腱索可断裂，有心脏病理杂音者伴心内膜炎的几率较无心脏病理杂音者高35倍，故二尖瓣脱垂患者进行器械检查，手术治疗或并发感染时，均应积极给予抗生素治疗。

(三)心律失常和猝死二尖瓣脱垂患者易发生心律失常，动态心电图监测85%的患者可检出频发室性期前收缩，50%患者有短阵室性心动过速，约1/3患者有快速或过缓性室上性心律失常，一般对健康无影响，以室性心律失常最多见，发生率达50%以上，阵发性室上性心动过速亦较常见，机理不明，可能与二尖瓣叶，乳头肌腱索的牵拉，或交感神经活性升高，血儿茶酚胺浓度增高有关。

二尖瓣脱垂是导致年轻人猝死的重要原因之一，约发生于1%～2%患者，下列情况下猝死的危险性较大：严重二尖瓣脱垂伴左心室功能失代偿;复杂室性心律失常;QT间期显著延长;心室晚电位阳性;心房扑动或颤动伴预激综合征;年轻女性有黑蒙，晕厥史伴呼吸困难。

(四)一过性脑缺血和栓塞多由于脑栓塞所致，45岁以下的二尖瓣脱垂患者发生率可达40%，研究表明二尖瓣脱垂患者常伴有血小板活性的增高，此外，二尖瓣心房面和腱索与左心室壁摩擦导致的左心内膜纤维化，易致血栓形成，血栓脱落可引起脑栓塞，视网膜动脉栓塞，及体循环(冠状动脉，肾动脉，脾动脉，肠系膜动脉等)栓塞，阵发性心房颤动常是脑栓塞的先兆，据报道，非卒中患者的二尖瓣脱垂综合征检出率为0%～8.4%，缺血性脑血管病患者的二尖瓣脱垂综合征检出率为1%～61%，其中45岁以下的患者的发生率最高，尤其是不明原因的45岁以下的卒中患者，二尖瓣脱垂的检出率高达20%～61%，高于正常人群的4倍。

(五)二尖瓣关闭不全二尖瓣脱垂易并发二尖瓣关闭不全, 当二尖瓣脱垂综合征患者存在瓣环增大，腱索延长，瓣膜破溃(心内膜炎) 时, 可出现具有血流动力学意义的二尖瓣关闭不全，严重二尖瓣关闭不全时应考虑给予外科手术治疗，少部分患者可发生进行性二尖瓣反流程度加剧，以男性多见，可能与下列原因有关：

①腱索的黏液样变性可引起其自发性断裂，或感染性心内膜炎引起腱索病损，断裂;

②瓣膜的黏液样变性可引起其自发性破裂，或感染性心内膜炎引起瓣膜组织破坏;

③瓣环周长增大和腱索伸长使瓣叶脱垂逐渐加重，引起二尖瓣反流量增加，预防瓣膜，腱索破损或断裂最重要措施是积极防治感染性心内膜炎。