三尖瓣闭锁

1987年，Kreysig首先清楚地描述了心脏三尖瓣闭锁的解剖特征，即右心室与右心房之间缺乏直接的交通。1861年，Schuberg第一次应用三尖瓣闭锁(tricuspia atresia)这一术语来描述这种畸形。尽管在19世纪英文文献中报道过几个病例，直到1917年，Hess才在文献中正式采用三尖瓣闭锁这一术语。1906年，Kuhen报道了三尖瓣闭锁病人大动脉可以为正常或转位，三尖瓣闭锁是一种紫绀型先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的1～5%。在紫绀型先天性心脏病中继法乐四联症和大动脉错位后居第三位，主要病理改变是三尖瓣闭锁或三尖瓣口缺失，卵圆孔未闭或房间隔缺损，二尖瓣和左心室肥大，右心室发育不良。

(一)发病原因

一般认为，胚胎在正常发育情况下，心内膜垫融合，将房室管平均分成左右两个管口并参与形成膜部心室间隔和闭合心房间隔第1孔，三尖瓣从心内膜垫和右室心肌分化而成，在这个过程中三尖瓣发育异常，瓣叶退化，变性，瓣叶组织缺乏，瓣孔被纤维组织包围，封闭，最终导致三尖瓣闭锁，(一般认为是胚胎期前后心内膜垫融合部位偏向右侧，心室间隔右移造成房室口分隔不均等，右侧房室管口闭塞则日后形成三尖瓣闭锁，)

(二)发病机制

1.病理改变 约90%的三尖瓣闭锁病例，三尖瓣融合成膈膜样的膜，肺动脉总干发育不良，闭锁也可累及右心室流出道和肺动脉总干，而肺动脉瓣严重发育不良，右心室可从严重发育不良到正常大小，甚至扩张，三尖瓣多有程度不等的关闭不全。

在三尖瓣闭锁尸体解剖中发现，左心室往往增大和肥厚，但二尖瓣正常或增大，也有个案报道谓二尖瓣呈多瓣畸形，二尖瓣裂和二尖瓣骑跨于发育不全的右心室。

三尖瓣闭锁通常包括以下几种畸形：

①三尖瓣闭锁，无右心房右心室间的交通;

②房间隔缺损或卵圆孔未闭;

③室间隔缺损或动脉导管未闭。

三尖瓣闭锁是先天性闭合，不存在瓣孔，仅在右心房底部见一小的凹陷，周围被肌纤维所包围，少数为纤维性或膜性结构，心房间的交通80%为卵圆孔未闭，也可能为房间隔缺损，甚至为单心房。

三尖瓣闭锁的右心房与右心室连接类型有5种：

①肌肉型约占76%～84%，在右心房的底部为肌肉，在靠近侧壁有一小的陷窝，直接横跨于左心室而与右心室无连接;

②隔膜型约占8%～12%，右心房与右心室之间为一闭锁的隔膜;

③瓣膜型约占6%，右心房与右心室连接处有一开放的瓣膜，但在其下方有隔膜和肌肉将右心房与右心室完全隔开，形成闭锁;

④Ebstein畸形型约占6%，右心房与右心室间形成闭锁的三尖瓣;

⑤心内膜垫缺损型约占2%，右心房到右心室的共同房室瓣闭锁。

Edward和Burchell首先根据大动脉相互关系，将三尖瓣闭锁分为3种类型，其次根据有无肺动脉闭锁或狭窄，进一步分为Ⅰa型，Ⅰb型，Ⅰc型，Ⅱa型，Ⅱb型，Ⅱc型，Ⅲa型和Ⅲb型8种类型，在三尖瓣闭锁的病例中，以Ⅰb型，Ⅰc型，Ⅱb型，Ⅱc型，以及Ⅲa型最为常见。

Ⅰ型三尖瓣闭锁(69%)：该型特点是大血管关系正常，Ⅰa型，肺动脉闭锁;Ⅰb型，肺动脉狭窄伴小型室间隔缺损;Ⅰc型，肺动脉狭窄伴大型室间隔缺损。

Ⅱ型三尖瓣闭锁(27%)：该型特点是伴完全型大血管转位，Ⅱa型，肺动脉闭锁;Ⅱb型，肺动脉狭窄伴小型室间隔缺损;Ⅱc型，肺动脉正常伴大型室间隔缺损。

Ⅲ型三尖瓣闭锁(4%)：Ⅲ型的特点是伴矫正型大血管转位，Ⅲa型，肺动脉瓣狭窄;Ⅲb型，主动脉瓣下狭窄，合并肺动脉瓣闭锁者(即Ⅰa，Ⅱa型)，于婴儿期即死亡，合并肺动脉瓣狭窄者(Ⅰb，Ⅱb，Ⅲa型)者，占儿童期病例的70%，成年期病例的100%。

三尖瓣闭锁可能同时合并多种心脏与大血管的畸形，心房间的交通总是存在，其中卵圆孔未闭占80%，其余为房间隔缺损，22%的病人合并有左上腔静脉，通常引流至冠状静脉窦，偶尔直接引流到左心房，肺静脉异位引流和冠状动脉畸形较少见，先天性肺动脉缺如的病人常合并膜性三尖瓣闭锁，20%三尖瓣闭锁病人合并并列心耳，还可能合并主动脉缩窄，发育不良或闭锁，主动脉弓离断，主动脉瓣闭锁。

2.病理生理 三尖瓣闭锁病人，体循环静脉回流血液不能直接汇入右心室腔，右心房的血液只能通过心房间交通到达左心房，左心房就成为体，肺循环静脉血混合的心腔，混合血通过较正常为大的二尖瓣口进入左心室，而后经过正常连接的主动脉瓣口和主动脉离开左心室，因此，所有的病人均有不同程度的动脉血氧饱和度降低，其降低程度取决于肺血流阻塞的轻重，若肺部血流正常或增多，肺静脉回心血量正常或增多，则动脉血氧饱和度仅较正常稍低，临床上可无发绀或轻度发绀，若肺部血流减少，肺静脉回心血量减少，则动脉血氧饱和度明显降低，70%出现低氧血症，临床上有明显发绀，如房间隔缺损小，右到左分流受限，生后即出现严重体静脉高压和右心衰竭。

由于右心室发育不全，左心室单独承担体，肺循环的泵血工作，左心室需额外做功以推动大量肺循环的血液流动，持续超负荷的运转可导致左心肥大，左心衰竭，在肺血流减少的病例，左心室仅增加少量的容量负荷，往往不产生心力衰竭，但在肺血流增多的病例，左心室常因慢性容量负荷增加，左心室舒张末期容量增加和心肌收缩功能降低，进而左心室扩大，心力衰竭，如有主动脉缩窄或主动脉离断，更促进左心室肥大和心力衰竭的发生。

心脏右心室的发育状况随室间隔缺损大小和肺动脉狭窄程度而不同，一般多有肺动脉狭窄和小型室间隔缺损，少部分血液从左心室经室间隔缺损进入发育不良的右心室，然后通过狭窄的肺动脉入肺，使肺血流量减少，少数患者仅有轻度或无肺动脉狭窄，而伴有大型室间隔缺损，较多的血液从左心室进入发育良好的右心室和肺动脉，使到达肺部的血流量增多，罕见的情况是无室间隔缺损，有肺动脉瓣闭锁，血液到达肺部的惟一通道是未闭的动脉导管或支气管动脉。

(一)症状 三尖瓣闭锁的发生无性别差异，三尖瓣闭锁占先天性心脏病的1%，生后1年内因先天性心脏病死亡的婴儿中，三尖瓣闭锁占2.5%，发绀是最常见的临床表现，偶有蹲踞现象，有发绀且超过2岁的病儿常有杵状指，肺血流减少者在生后第1天即发现有发绀，85%的病人在2个月内被发现，发绀开始时间是肺动脉梗阻轻重的指标，有预后价值，新生儿期即有发绀者80%死于6个月内，约有一半的病人有缺氧发作史，偶有意识丧失， 三尖瓣闭锁病人生存期长短与肺血流量有密切关系，肺血流量接近正常者，生存期最长可达8年以上;肺血流量很多者，出生后一般仅能生存3个月;肺血流少于正常者则出生后生存期居于前述两种情况之间，Keith等报道三尖瓣闭锁病人50%可生存到6个月，33%生存到1岁，仅10%可生存至10岁，房间隔通道小的病例，临床上呈现体循环静脉充血，颈静脉怒张，肝肿大和周围型水肿，由于肺循环血量少，大多数病例从新生儿期起即可呈现紫绀，劳累后气急，并可采取蹲踞体位或发生缺氧性昏厥，2岁以上病人常出现杵状指(趾)，肺血流量增多的病例，紫绀程度减轻，但常有气急，呼吸快速，易发作肺部感染，常呈现充血性心力衰竭，心力衰竭是三尖瓣闭锁者的重要表现之一，这类病人既可表现为左心衰竭，也可表现为右心衰竭，前者多为压力负荷增加所致，部分由容量负荷增重引起，或者既有压力负荷增重因素，又有容量负荷增重因素的参入;后者多因房间交通口径过小或者缺如所致。

(二)体征 体检时，除发绀，杵状指(趾)，肝肿大，水肿，颈静脉怒张和肺水肿等心力衰竭等体征外，尚可见心尖搏动向左下移位，搏动增强，范围增大，听诊时，心尖部第1心音增强，呈单一音;心底部第2心音也多呈单一音;胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间或闻及收缩期喷射型杂音(流出道狭窄)，或闻及反流性杂音(室间隔缺损);心尖部偶可闻及短促舒张期隆隆性杂音(肺血回流增多，二尖瓣口相对性狭窄);胸骨左缘第2肋间偶可闻及连续机器样杂音(动脉导管未闭)，肺血流量增多者可听到舒张中期滚筒样杂音。

(三)病理解剖：三尖瓣闭锁时，右心房与右心室不直接沟通，左房则通过二尖瓣与左心室相连接，右心房内见不到三尖瓣瓣膜组织和三尖瓣瓣孔，右心房底部，原三尖瓣所在部位被肌性组织所替代者最为常见，约占76%，呈现薄膜状组织者占12%，由瓣叶融合成膜状组织者占6%，融合的瓣叶心室侧可能有腱索样组织附着，另6%房室口被附着于右心室壁瓣叶组织所阻塞，Vanpragh称之为Ebstein型。

(1)肌肉型

(2)膜型

(3)瓣型

(4)Ebstein型

三尖瓣闭锁的解剖分型

Vanpragh将此病分三型：

①肌肉型：占84%，呈现纤维性凹陷，显微镜检查肌肉纤维向四周放射，

②膜型：占8%，伴有并置心耳，显示透明的纤维组织，

③Ebstein型：占8%，房化右心室形成一盲端袋位于右心房下方，右心房房壁增厚扩大，左心房扩大，心房之间有卵圆孔未闭，房间隔缺损，有时呈单心房，右心室发育差，特别在右心室流入道部位，当肺动脉闭锁时看不到右心室，右心室细小腔径仅数毫米，右室腔下部可能具有未发育的乳头肌，左右心室间可能有大小不等的心室间隔缺损，缺损大者右心室腔亦较大，有时在肺动脉瓣下方可见到狭小薄壁的右心室流出道，少数病例右心室缺失或在肺动脉下方右心室壁内呈现小裂隙，极少数病例左右心室排列错位，二尖瓣骑跨于移位的心室间隔上方，右心室承相主要的排血功能，在这种情况下，位于心脏左侧的右心室发育较好而位于右侧的左心室则发育不良。

三尖瓣闭锁病例，左右心房血液均通过二尖瓣，因而二尖瓣比正常者大，瓣膜形态正常，但有时具有3个或4个瓣叶，并可能骑跨在心室间隔上方，有的病例二尖瓣关闭不全，左心室往往增大和肥厚，主动脉和肺总动脉的互相解剖关系可能正常(Ⅰ型)或呈右旋型错位(Ⅱ型)，极少数呈左旋性错位(Ⅲ型)，肺动脉及肺动脉瓣可能正常，但亦可出现肺动脉瓣膜狭窄，闭锁或瓣下流出道狭窄，三尖瓣闭锁病变差异很大，Vlad根据大动脉的解剖学互相关系分为I，Ⅱ，Ⅲ三型，再根据肺动脉通畅情况和心室间隔缺损的大小分为八种类型。

(1)IA型肺动脉闭锁

(2)IB型肺动脉发育不全，伴小室间隔缺损

(3)IC型肺动脉正常伴大室间隔缺损

(4)ⅡA型肺动脉闭锁

(5)ⅡB型肺动脉瓣或瓣下狭窄

(6)ⅡC型肺动脉扩大

(7)ⅢA型肺动脉或肺动脉瓣下狭窄(8)ⅢB型主动脉瓣下狭窄

三尖瓣闭锁的Keith分型法

病理生理：三尖瓣闭锁对血流动力学产生三种情况：

①体循环静脉血液回流到右心房后，必须经过心房间隔缺损或未闭卵圆孔进入左心房，如缺损小，则体循环静脉压升高引致肝肿大和右心功能衰竭，

②体循环静脉血液和肺静脉氧合血液在左心房内完全混合造成不同程度的动脉血氧饱和度降低，肺循环血流量多者可不出现紫绀或轻度紫绀，肺动脉出口狭窄者则出现重度紫绀，

③右心室发育不良，心室腔很小，因此左心室承担两侧心室的排血功能，往往扩大和呈现左心衰竭，约20%的三尖瓣闭锁病人由于伴有肺动脉出口狭窄，临床上呈现紫绀，另一部份病例肺血流量正常或增多则可发生心力衰竭或肺血管阻塞性病变，大动脉右旋型错位病例，特别是肺动脉粗大而伴有主动脉缩窄或发育不良者，则可在出生后早期死于严重心力衰竭，肺血管阻塞性病变加重，肺血流量逐渐减少则紫绀也逐渐加重。

典型病例的诊断要点包括出生后不久出现青紫，心电图示心电轴左偏，右房和左室肥大，X线胸片示肺缺血，心影正常或稍大，结合超声心动图检查，一般即可明确诊断，心导管检查和心血管造影一般在决定手术方案前进行，除了有帮助诊断外，还可了解肺动脉压力，阻力以及肺小血管的发育情况，对确定治疗方案很有价值。

三尖瓣闭锁的预后极差，生存期很短，约70%病儿于出生后1年内死亡。新生儿病例肺血流量减少呈现重度紫绀，可采用球囊导管房间隔造口术扩大心房间的交通。外科手术是主要的治疗方法。右心房与左心房间存在压力阶差者，为增加肺循环血流量可施行下列姑息性手术。

(一)姑息性手术

1.体肺循环分流术 常用的是左侧锁骨下动脉-肺动脉端侧吻合术(Blalock-Taussig分流术)或在锁骨下动脉与肺动脉之间联结一段Gortex人造血管。也可施行降主动脉-左肺动脉侧侧吻合术(Potts分流术)或升主动脉-肺总动脉侧侧吻合术(Waterston分流术)。后两种手术可能产生肺动脉扭曲或吻合口太大致肺血流量过度增多。

2.带囊导管心房间隔缺损扩大术或闭式房间隔部份切除术 三尖瓣闭锁心房间相通2/3为卵圆孔未闭，1/3为房间隔缺损。右心导管检查发现右房压力高于左房压力>0.67kPa(5mmHg)，需扩大心房之间通道，可用带气囊导管通过房间隔缺损进行气囊扩大缺损。此方法可在心导管检查时进行，常用于婴幼儿减轻症状。此外可用闭式方法在房间隔造成一个缺损，解除右心房和腔静脉高压，缓解右心衰竭。

3.上腔静脉右肺动脉吻合术(Glenn手术)Glenn手术疗效较好，其优点是不加重左心室负荷，也不产生肺血管病变。但6个月以下的病例手术死亡率较高，且手术造成的左、右肺动脉连续中断，日后重建手术时操作难度很大。

4.肺动脉束扎术 三尖瓣闭锁合并室间隔缺损，肺循环血流量过多引致充血性心力衰竭，并易产生肺血管阻塞性病变。经内科治疗难于控制心力衰竭者，可施行肺动脉环扎术减少肺循环血流量，改善心力衰竭和防止发生肺血管病变。

(二)矫治性手术

1968年Fontan施行右心房-肺动脉吻合术同时缝闭心房间隔缺损治疗三尖瓣闭锁获得成功。Fontan手术的目的是将体循环静脉回流入右心房的血液全部引入肺动脉，在肺内进行氧合而无需依靠右心室排送血液。保留解剖畸形。手术指征有：

①肺动脉平均压力<2kPa(<15mmHg)，

②肺血管阻力<4Wood单位/m2，

③左心室喷射指数>0.6，

④左心室舒张末期压力<1.6kPa(<12mmHg)。

⑤二尖瓣无明显病变。

⑥年龄>2～3岁。

⑦窦性节律。

⑧主肺动脉直径比例≥0.75。 　

Fontan手术有下列数种操作方法：

1.右心房-肺动脉联结 适用于三尖瓣闭锁大血管错位或肺动脉狭窄，但左、右肺动脉发育好。手术时肺总动脉根部离断，近心端关闭，肺总动脉经主动脉后转向右侧，与右房顶部吻合。术时需充分游离肺总动脉和左、右肺动脉，防止术后牵拉，引起吻合口狭窄。用心包补片关闭房缺时，将左房顶部隔入右房侧，保证吻合口直径大小。2岁以内吻合口直径不能小于2cm，3岁以上应为2.5～3cm。此外有在右心房与肺动脉之间安放带瓣外管道，经右心房切口应用补片闭合房间隔缺损。关胸前必须检查外导管是否受压，如有压迫，应切除部份胸骨后板。

(1)同种主动脉吻合于右心房和主肺动脉之间

(2)右心室吻合到右心房内有Teflon环支撑

(3)Daeron管道带有猪主动脉瓣吻合于右心房和肺总动脉无端

2.右房-右室流出道吻合 适用于右心室流出道无狭窄，肺动脉瓣环和肺总动脉无狭窄或主动脉与上腔静脉间无空隙，不适合于右房顶部与肺动脉吻合。手术方法有右房作“冂”型切口，心房壁翻向右室流出道切口，与切口下边缘作吻合，前壁用心包补片覆盖，形成通道。此外有右心房与右心室之间安放外导管，可在体外循环下作右心室切口，切除漏斗腔内肥厚肌肉，室间隔缺损直接缝合或补片修复。经右心房切口，用补片闭合房间隔缺损。最后用涤纶织片或Gortex外管道吻合右心房与右心室漏斗部。

3.上腔静脉离断，上腔静脉远端与右肺动脉吻合，近心端与肺总动脉吻合 手术时充分游离上腔静脉和左右肺动脉，防止吻合时上腔静脉或肺动脉扭曲引起吻合口狭窄。保留右房顶部，避免损伤窦房结动脉。

手术时应注意：

①尽可能保持右心房解剖和功能上的完整性。使之术后有效肺循环动力血泵和减少房性心律失常。

②带瓣或无瓣外导管口径要足够大，6岁左右为20mm，而较大儿童为22～25mm。导管在肝素化前抽血预凝，防止心跳后渗血。

③放置管道位置适当，避免胸骨压迫管道。

④术毕右心房测压力，如超过3.3kPa(25mmHg)和右心排出量低于2L/m2，应作上腔静脉和右肺动脉吻合，减低右房压力。安置临时心脏起搏器控制心率。

手术后处理：术后心肺功能监测，早期保 持右房压>2.0kPa(15mmHg)，如不能维持应输血和血浆。低心排出量综合征时，则应用多巴胺、异丙基肾上腺素或硝普钠等药物。术后早期渗血较多时，应及时应用新鲜血、血小板和纤维蛋白原。术后右房压力增高，淋巴液回流受限可造成引流量增多，可用利尿药和/或洋地黄。术后抗凝2～3个月。

术后疗效和预后：分流手术：Trusle报告1947～1978年施行148例三尖瓣闭锁分流术效果，其中potts手术52例，Blalock手术46例，Glenn手术22例，Waters ton手术9例和其他手术19例，6个月内婴儿手术死亡率47.4%，而6个月以上为13.9%。手术生存病例随访95例，其中44例无症状，48例有轻到中度症状，3例有严重活动受限。在这些手术中，发现Glenn手术效果最好。Dick报道大组分流手术后病人能生存10～15年。Fontan手术早期死亡率为20～30%。现有明显改善，手术效果满意。早期并发症有右心衰竭，胸腔渗液，肝脏肿大和腹水，大部份在1周后消失，仍有持续胸膜渗液。大多数术后病人紫绀消失，活动能力明显增强。Miller报告术后病人进行右心导管检查，平均右心房压力1.87～2.40kPa(14～18mmHg)，动脉血氧饱和度87～92%。但此手术还存在长期后同种或异种瓣膜功能不全等动力学异常。长期右心房负荷增加，导致右心房扩大，易发生心房性心律紊乱等问题，但大多数病例早期有满意效果。

三尖瓣闭锁是一种复杂紫绀型先天性心血管畸形，预后极差，生存期很短，49.5%在出生后6个月内死亡，66%在1岁以内死亡，少数可存活到10岁以上，病变的类型和血流动力学异常的程度是决定预后的因素，出生时青紫症状严重，房间隔或室间隔水平分流较少者，90%在1岁内死亡;肺血流量增多者预后较好，但有部分患儿在早期死于心力衰竭，在经过适当手术治疗的病例中，50%以上能存活到15岁以后，在一组经Fontan手术的随访报告中，5年生存率85%，10年生存率78%，死亡原因主要是心力衰竭，心律失常，感染和再次手术等，目前无有效的预防措施，临床主要是诊断时要与其它紫绀型的先天性心脏病进行鉴别，以求对患儿及时地进行正确地治疗。

1.一级预防

先天性心脏病由环境因素，遗传因素以及两者的相互作用而引起，对遗传因素的预防方面主要要重视婚前检查，避免近亲结婚，并接受遗传咨询，更重要的是设法发现避免和防治在妊娠期有可能使遗传倾向发生不利变化的环境因素如病毒感染，药物，酒精和母亲疾病等，以打破环境因素与遗传因素相互作用的环节，是一级预防的关键。

2.二级预防

(1)早期诊断：先心病的早期诊断可分为两步。

①胎儿期的诊断：于妊娠16～20周，采用经孕妇腹部穿刺羊膜抽取羊水进行羊水细胞培养，染色体分析，基因诊断和酶活性测定，羊水中代谢产物，特殊蛋白质和酶活性等，也可于妊娠8～12周经妇女阴道吸取绒毛进行上述检查，对于那些由单基因突变和染色体畸变引起的先天性心脏病有很大的价值。

②婴儿期的诊断：对所生婴儿应进行全面的体检，尤其应对心血管系统进行认真的听诊检查，发现可疑者用心动超声进一步检查。

(2)早期处理：一旦在胎儿期明确诊断胎儿有先天性心血管畸形，都应及时终止妊娠，对某些遗传性酶或代谢缺陷病，在出生后及早进行有关替代疗法，有条件的医院可进行基因治疗，以防止相应疾病的发生。

3.三级预防

先天性心脏病一旦明确诊断，治疗的根本方法是施行外科手术，彻底纠正心脏血管畸形，从而消除由该畸形所引起的病理生理改变，未手术或暂不能手术者，宜根据病情避免过劳，以免引起心力衰竭，如果发生心衰要抗心衰治疗，防治并发症，凡先心病患者在施行侵入性检查或治疗，包括心导管检查，拔牙，扁桃体切除术等，都要常规应用抗生素以预防感染性心内膜炎。

本病临床上呈现紫绀，气急和乏力等症状，而心电图显示电轴左偏和左心室肥厚，P波高而宽，则应高度怀疑可能有三尖瓣闭锁，右心导管检查和心血管造影，超声心动图检查可以明确诊断本病，需与法乐四联症，Ebstein畸形，大动脉错位，肺动脉闭锁伴室间隔完整，极重型肺动脉狭窄伴右室发育不良，三尖瓣狭窄伴室间隔缺损，单心室伴肺动脉狭窄，大动脉换位伴肺动脉狭窄，右心室双出口和单心室等鉴别。

三尖瓣闭锁的病人行Fontan手术后早期并发症有右心衰竭，胸腔渗液，肝脏肿大和腹水，大部份在一周内消退，但仍有持续胸膜渗液，大多数术后病人紫绀消失，活动能力明显增强，有报告表明术后病人进行右心导管检查，平均右心房压力1.87～2.40kPa(14～18mmHg)，动脉血氧饱和度87～92%，但此手术还存在长期后同种或异种瓣膜功能不全等动力学异常，长期右心房负荷增加，导致右心房扩大，易发生心房性心律紊乱心律失常等问题，但大多数病例早期有满意效果。