脓毒性休克

菌血症若发生循环变化,如组织灌注严重不足,接着就会发生脓毒性休克.脓毒性休克最常见由革兰氏阴性菌,葡萄球菌或脑膜炎球菌感染引起.其特征为：急性循环衰竭,常在同时或接着发生低血压和多脏器衰竭,开始时皮肤是温暖的,甚至出现低血压时也仍是温暖的,尿流量减少,警觉性下降,精神错乱加重并发生包括肺,肾和肝等在内的多脏器衰竭.

脓毒性休克通常由在医院内获得的革兰氏阴性杆菌引起,常好发于免疫抑制或患有慢性病的病人.但约有1/3的病人可由革兰氏阳性球菌和念珠菌引起.由葡萄球菌毒素引起的休克称为中毒性休克,这种情况多见于年轻妇女(参见第157节葡萄球菌感染).

脓毒性休克的好发因素有糖尿病,肝硬化,白细胞减少状态,特别是同时存在肿瘤或接受细胞毒性药物治疗的病人；尿路,胆道或胃肠道感染史；有创性内置物包括导管,引流管和其他异物；以前用过抗生素,皮质类固醇治疗或人工呼吸装置的病人.脓毒性休克在新生儿,35岁以上的病人,孕妇或由原发病所致的严重免疫受损者或医源性治疗并发症的病人中较为常见.

有关脓毒性休克的发病机制尚未完全阐明,由感染细菌产生的细菌毒素可促发复杂的免疫反应,除内毒素(革兰氏阴性肠杆菌细胞壁释放的脂多糖中的类脂组分)外,还有大量介质,包括肿瘤坏死因子,白三烯,脂氧合酶,组织胺,缓激肽,5-羟色胺和白细胞介素-2等均参与发病机制.

最初的变化为动脉和小动脉扩张,周围动脉阻力下降,心排出量正常或增加.当心率加快时,射血分数可能下降.后来心排出量可减少,周围阻力可增加.尽管心排出量增加,但血液流入毛细血管进行交换的功能受损,重要物质,特别是氧的供应和二氧化碳及废物的清除减少,这种灌注的下降使肾及脑特别受到影响,进而引起一个或多个脏器衰竭.最后导致心排出量减少而出现典型的休克特征.

脓毒性休克应该与低血容量性休克,心源性休克和阻塞性休克鉴别(参见第204节),测定尿比重和渗透性是有帮助的.低血容量性休克对补充血容量能迅速反应,典型的心源性休克常与心肌梗死相关,阻塞性休克是因肺动脉栓塞所致的肺动脉或其他主要血管阻塞的并发症或动脉瘤剥离的并发症.

脓毒性休克时,证实有分布缺陷.初期高动力学状态的血液动力学特征是脓毒血症特有的：心排出量正常或增加而周围动脉阻力降低,皮肤温暖而干燥.而心排出量减少伴周围动脉阻力增加说明是低动力学状态,这通常见于脓毒性休克的后期.

用肺动脉导管测血液动力学对排除脓毒性休克是有帮助的,与低血容量性休克不同的是脓毒性休克时心排出量多数正常或增加而周围阻力降低,中央静脉压和肺动脉闭塞压不会降低.心电图可显示非特异性ST-T波异常和室上性及室性心律不齐,该异常的部分原因可能与低血压有关.

脓毒性休克的初期,白细胞计数可明显减少,其中多形核白细胞可降至20%,并可伴有血小板计数急剧下降至≤50000/μl.但通常可在1~4小时内很快逆转,白细胞总数和多形核白细胞明显上升(多形核白细胞可升至≥80%,并且以幼稚型白细胞占优势).尿液分析可发现尿路,特别是插导尿管的尿路是感染源.

早期可出现伴有低PCO2 和动脉血pH增高的呼吸性碱中毒,这也是对乳酸血症的代偿.血清碳酸氢钠通常降低,而血清和血中的乳酸增高.随着休克的进展,代谢性酸中毒随之发生,早期呼吸衰竭可导致低氧血症,氧分压(PO2 )＜70mmHg,心电图可见ST段压低,T波倒置,偶见房性或室性心律不齐.由于肾功能衰竭和肌酐清除率降低,血尿素氮和肌酐浓度逐渐上升.

脓毒性休克的总体死亡率为25%~90%,预后差的多数因未能及时治疗之故.一旦发生严重的乳酸中毒并伴有失代偿性代谢性酸中毒,特别是伴多脏器衰竭时,即使给予治疗,脓毒性休克往往已不可逆转. 　　

应将脓毒性休克病人置于重症监护室治疗,严密监测下列指标：血压,动脉和静脉血pH,动脉血气分析,血乳酸水平,肾功能,电解质水平,可能的话测组织二氧化碳分压(PCO2 ).一般不主张作动脉内插管,但当休克的鉴别诊断有困难时可考虑作.皮肤血管收缩提示周围血管有阻力,但不能精确反映流入肾,脑或肠的血流,因此应测排尿量,通常用内置导尿管测,作为内脏血流量和内脏血流灌注的一个指标. 　　

应测中心静脉压和肺动脉压.输液应直至中心静脉压达10~12cmH2 O或肺动脉楔压达12~15mmHg.伴有低血压的少尿不是大量补液的禁忌证,所需补液量常远不足正常血容量,在数小时内可补10L.肺动脉闭塞压可能是估计左心室功能限止和输液过多所致的早期肺水肿最好的指标(参见第67节中有关治疗的讨论). 　　

应该鼻管给氧支持呼吸,必要时可作气管插管或气管切开及机械性人工呼吸. 在获取用于革兰氏染色和血培养的血液,体液或伤口标本后,可开始肠外途径给抗生素,立即凭经验给予治疗十分重要,抗生素的选择可根据以前原发感染部位培养的结果或原发感染的临床情况考虑决定. 　　

早期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用.对致病菌不明的脓毒性休克的治疗方案可用庆大霉素或妥布霉素加第3代头孢菌素(头孢氨噻或头孢曲松,若怀疑为假单胞菌属则可用头孢他定)；若可能系革兰氏阳性菌所致,则应加用万古霉素；感染源在腹部应该用抗厌氧菌药物(如甲硝唑).大剂量单一用药,如头孢他定每8小时静脉注射2g或亚胺培南每6小时静脉注500mg,可能有效,但不作推荐.若怀疑为耐药性葡萄球菌或肠球菌,则必须用万古霉素.一旦获得培养和药敏试验的结果,应立即对抗生素治疗方案作相应的调整.抗生素应该用到休克消失和原发性感染灶清除后再继续数日.脓毒性休克患者若在血容量上升脉动脉楔压到达15~18mmHg后,仍为低血压者,可给多巴胺以升高血压,至少要使平均血压达到60mmHg.若多巴胺剂量超过20μg/(kg.min),其他升压药如典型的去甲基肾上腺素可给予以便使平均血压维持在60mmHg.但升压药,包括大剂量多巴胺和去甲基肾上腺素,因可使血管收缩而产生一定的危险性.此外,这些药物在改善存活率中的确切作用尚未证实.脓液必须引流,异物和坏死组织必须清除,否则尽管用抗生素治疗,仍难逃不良预后.常需作急诊手术以引流脓肿,切除感染的组织,如梗死的肠段,炎症的胆囊,感染的子宫或肾盂肾炎.病人的病情虽然严重,但若脓毒灶不切除或引流,还可继续恶化. 　　

根据病人的临床状况,可考虑应用其他疗法,包括用甘露醇或速尿使少尿病人利尿,用速效洋地黄制剂治疗心衰病人,有时也可用肝素治疗血管内弥漫性凝血(参见第131节),但这些措施的确切价值尚未证实. 　　

抗内毒素类脂质A组分的单克隆抗体,抗白三烯和抗肿瘤坏死因子抗体的实验研究尚未成功.糖皮质类固醇虽然在选择性感染类型如脑膜炎或肾上腺功能不全的病人中应用有其一定的地位,但并非常常有益.

对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施，严重感染病人，采用敏感抗生素，静脉滴注，积极清除原发病灶（如引流排脓等）。

脓毒性休克应该与低血容量性休克,心源性休克和阻塞性休克鉴别,测定尿比重和渗透性是有帮助的，低血容量性休克对补充血容量能迅速反应,典型的心源性休克常与心肌梗死相关,阻塞性休克是因肺动脉栓塞所致的肺动脉或其他主要血管阻塞的并发症或动脉瘤剥离的并发症。

并发生包括肺,肾和肝等在内的多脏器衰竭。