新生儿窒息

新生儿窒息(asphyxia of the newborn)是指由于产前，产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍，导致生后1min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病，它是新生儿最常见的症状，也是引起伤残和死亡的主要原因之一。需争分夺秒抢救护理。

(一)发病原因

窒息的本质是缺氧，凡能造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素均可引起窒息，一种病因可通过不同途径影响机体，也可多种病因同时作用，新生儿窒息多为产前或产时因素所致，产后因素较少，常见病因如下：

1.孕母因素

(1)孕母缺氧性疾病：如呼吸衰竭，发绀型先天性心脏病，严重贫血及CO中毒等。

(2)胎盘循环障碍的疾病：如充血性心力衰竭，妊娠高血压综合征，慢性肾炎，失血，休克，糖尿病和感染性疾病等。

(3)其他：孕母吸毒，吸烟或被动吸烟，或孕母年龄≥35岁，<16岁及多胎妊娠等其胎儿窒息发生率高。

2.胎盘异常 如前置胎盘，胎盘早剥和胎盘功能不全等。

3.脐带异常 如脐带受压，过短，过长致绕颈或绕体，脱垂，扭转或打结等。

4.分娩因素 如难产，高位产钳，臀位，胎头吸引不顺利;产程中麻醉药，镇痛药及催产药使用不当等。

5.胎儿因素

(1)早产：早产儿，小于胎龄儿，巨大儿等。

(2)畸形：各种畸形如后鼻孔闭锁，喉蹼，肺膨胀不全，先天性心脏病及宫内感染所致神经系统受损等。

(3)呼吸道阻塞：胎粪吸入致使呼吸道阻塞等。

(二)发病机制

由于各种病因导致窒息，则出现一系列病理生理变化：

1.窒息后细胞损伤 缺氧可导致细胞代谢及功能障碍和结构异常，甚至死亡，是细胞损伤从可逆到不可逆的演变过程，不同细胞对缺氧的易感性各异，以脑细胞最敏感，其次是心肌，肝和肾上腺细胞，而纤维，上皮及骨骼肌细胞对缺氧的耐受性较高。

(1)可逆性细胞损伤：细胞所需能量主要由线粒体生成的ATP供给，缺氧首先是细胞有氧代谢即线粒体内氧化磷酸化发生障碍，使ATP产生减少甚至停止，由于能源缺乏，加之缺氧，导致细胞代谢，功能和形态异常：

①葡萄糖无氧酵解增强：无氧酵解使葡萄糖和糖原消耗增加，易出现低血糖;同时也使乳酸增多，引起代谢性酸中毒。

②细胞水肿：由于能源缺乏，钠泵主动转运障碍，使钠，水潴留。

③钙向细胞内流：由于钙泵主动转运的障碍，使钙向细胞内流动增多。

④核蛋白脱落：由于核蛋白从粗面内质网脱落，使蛋白和酶等物质的合成减少，本阶段如能恢复血流灌注和供氧，上述变化可完全恢复，一般不留后遗症。

(2)不可逆性细胞损伤：长时间或严重缺氧，将导致不可逆性细胞损伤。

①严重的线粒体形态和功能异常：不能进行氧化磷酸化，ATP产生障碍，线粒体产能过程中断。

②细胞膜严重损伤：丧失其屏障和转运功能。

③溶酶体破裂：由于溶酶体膜损伤，溶酶体酶扩散到细胞质中，消化细胞内各种成分(自溶)，此阶段即使恢复血流灌注和供氧，上述变化亦不可完全恢复，存活者多遗留不同程度的后遗症。

(3)血流再灌注损伤：复苏后，由于血流再灌注可导致细胞内钙超载和氧自由基增加，从而引起细胞的进一步损伤。

2.窒息发展过程

(1)原发性呼吸暂停(primary apnea)：当胎儿或新生儿发生低氧血症，高碳酸血症和酸中毒时，由于儿茶酚胺分泌增加，呼吸和心率增快，机体血流重新分布即选择性血管收缩，使次要的组织和器官如肺，肠，肾，肌肉，皮肤等血流量减少，而主要的生命器官如脑，心肌，肾上腺的血流量增多，血压增高，心输出量增加，如低氧血症和酸中毒持续存在则出现呼吸停止，称为原发性呼吸暂停。

(2)继发性呼吸暂停(secondary apnea)：若病因未解除，低氧血症持续存在，肺，肠，肾，肌肉和皮肤等血流量严重减少，脑，心肌和肾上腺的血流量也减少，可导致机体各器官功能和形态损伤，如脑和心肌损伤，休克，应激性溃疡等，在原发性呼吸暂停后出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即所谓的继发性呼吸暂停。

两种呼吸暂停的表现均为无呼吸和心率低于100次/min，故临床上难以鉴别，为了不延误抢救时机，对生后无呼吸者都应按继发性呼吸暂停认定并进行处理。

3.窒息后血液生化和代谢改变 在窒息应激状态时，儿茶酚胺及胰高血糖素释放增加，使早期血糖正常或增高;当缺氧持续，动用糖增加，糖原贮存空虚，出现低血糖症，血游离脂肪酸增加，促进钙离子与蛋白结合而致低钙血症，此外，酸中毒抑制胆红素与白蛋白结合，降低肝内酶的活力而致高间接胆红素血症;由于左心房心钠素分泌增加，造成低钠血症等。

1.胎儿娩出后面部与全身皮肤青紫色或皮肤苍白，口唇暗紫。

2.呼吸浅表，不规律或无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。

3.心跳规则，心率80－120次/分钟或心跳不规则，心率〈80次/分钟，且弱。

4.对外界刺激有反应，肌肉张力好或对外界刺激无反应，肌肉张力松驰。

5.喉反射存在或消失。

(一)治疗

复苏(resuscitation)必须分秒必争，由产，儿科医生合作进行。

1.复苏方案 采用国际公认的ABCDE复苏方案：A(airway)清理呼吸道，B(breathing)建立呼吸，C(circulation)恢复循环，D(drugs)药物治疗，E(evaluation and environment)评估和环境(保温)，其中评估和保温(E)贯穿于整个复苏过程中。

执行ABCD每一步骤的前后，应对评价指标即呼吸，心率(计数6s心率然后乘10)和皮肤颜色进行评估，根据评估结果做出决定，执行下一步复苏措施，即应遵循：评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作，如此循环往复，直到完成复苏。

严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其顺序不能颠倒，大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A，B及C步骤，仅极少数需要A，B，C及D步骤才可复苏，复苏过程中应用纯氧，也有用空气进行正压通气复苏成功的报道，复苏过程中应注意下述几点：

(1)清理呼吸道和触觉刺激后30s仍无自主呼吸，应视为继发性呼吸暂停，即刻改用正压通气。

(2)复苏过程中禁用呼吸兴奋剂。

(3)复苏过程中禁用高张葡萄糖，因为应激时血糖已升高，给予高张葡萄糖可增加颅内出血发生的机会，同时糖的无氧酵解增加，加重代谢性酸中毒。

(4)通气改善前不用碳酸氢钠，避免CO2产生增多，加重呼吸性酸中毒。

2.复苏步骤 将出生新生儿置于预热的自控式开放式抢救台上，设置腹壁温度为36.5℃，用温热毛巾揩干头部及全身，以减少散热;摆好体位，肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微仰伸，然后进行复苏。

(1)清理呼吸道：如羊水清或稍浑浊，应立即吸净口和鼻腔的黏液，因鼻腔较敏感，受刺激后易触发呼吸，故应先吸口腔，后吸鼻腔，见图1;如羊水混有较多胎粪，于肩娩出前即开始吸净口腔和鼻腔，在肩娩出后，接生者双手紧抱其胸部，复苏者应立即气管插管，吸净气道内的胎粪，然后再建立呼吸。

(2)建立呼吸：包括触觉刺激和正压通气。

①触觉刺激：清理呼吸道后拍打或弹足底1～2次，见图2，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤1～2次，图3(切忌不要超过2次或粗暴拍打)，如出现正常呼吸，心率>100次/min，肤色红润可继续观察。

②正压通气：触觉刺激后无规律呼吸建立或心率<100次/min，应用面罩正压通气，见图4，通气频率40～60次/min，吸呼比1∶2，压力20～40cmH2O，即可见胸廓扩张和听诊呼吸音正常为宜，面罩正压通气30s后，如无规律呼吸或心率<100次/min，需进行气管插管，进行复苏气囊正压通气，其频率，吸呼比及压力同面罩正压通气。

(3)恢复循环：即胸外心脏按压，如气管插管正压通气30s后，心率<60次/min或心率在60～80次/min不再增加，应在继续正压通气的条件下，同时进行胸外心脏按压，其机制为：胸骨受双指法压，直接使心室射血，停止按压，静脉血流入心脏，即心泵机制;胸骨受压，胸膜腔内压增加，肺循环血经左心流向体循环，停止按压，胸膜腔内压减低，腔静脉血经右心流向肺循环，即胸泵机制，胸外心脏按压主要为胸泵机制，方法是用双拇指或中食指按压胸骨体下1/3处，频率为120次/min(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为1.5～2cm，按压或抬起过程中，双拇指或中示指指端不能离开胸骨按压部位，也不宜用力过大以免损伤。

(4)药物治疗：目的是改善心脏功能，增加组织灌流和恢复酸碱平衡。

①肾上腺素：

A.作用：可直接兴奋心肌起搏组织和传导系统的β受体，使心率加快，心输出量增加,同时兴奋血管α受体,使血管收缩,血压增高。

B.指征：在保证通气的条件下，有代谢性酸中毒存在的证据(临床表现或血气分析证实)。

C.方法：如无血气分析结果，可给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg，加等量5%葡萄糖液后缓慢(>5min)输入;若有血气分析结果，可根据公式：5%碳酸氢钠量(ml)=-BE值×体重(kg)×0.5，先给半量。

D.疗效：若心率≥100次/min，提示效果良好。

②多巴胺：

A.作用：主要是兴奋心脏β受体，小剂量[1～2µg/(kg·min)]可扩张脑，肾，肠系膜和冠状血管，对心脏无明显作用;中等剂量[2～10µg/(kg·min)]直接兴奋心脏β受体，使心率加快，心输出量增加;大剂量[>10µg/(kg·min)]兴奋血管α受体，使血管收缩，血压增高。

B.指征：应用肾上腺素，扩容剂和碳酸氢钠后，仍有循环不良者。

C.方法：开始剂量为2～5µg/(kg·min)，以后根据病情可增加剂量，最大剂量为15～20µg/(kg·min)连续静脉点滴(其半衰期极短)。

D.疗效：有效者血压增加，心率稳定(有时可出现心动过速)。

③纳洛酮(naloxone)：

A.作用：是半合成吗啡拮抗药，阻断吗啡样物质与其受体结合，从而拮抗所有吗啡类镇痛药的呼吸抑制，缩瞳，胆总管痉挛及致幻作用，并降低镇痛效应，半衰期为1～1.5h，无习惯性和成瘾性，无明显不良反应。

B.指征：生后有呼吸抑制表现，其母亲产前4h内用过吗啡类麻醉镇痛药者。

C.方法：应给予纳洛酮，每次0.1mg/kg，静脉或肌内注射或气管内注入，均应快速输入。

D.疗效：有效者自主呼吸恢复，如呼吸抑制重复出现，可反复给药。

3.复苏后的监护与转运 复苏后需监测肤色，体温，呼吸，心率，血压，尿量，血气，血糖和电解质等，如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温，监护生命指标和予以必要的治疗。

(二)预后

慢性宫内缺氧，先天性畸形，重度窒息复苏不及时或方法不当者，20min Apgar评分低，出生2周时神经系统异常症候仍持续者预后均不良。

提示预后不良的指征：

1.低Apgar评分 持续的低Apgar评分，生后5min Apgar评分为0～3分，10min评分少于5分，是预后不良的敏感指标，重度窒息者，其病死率及神经系统后遗症随Apgar评分的时间延长而增加。

2.惊厥 出生后24h内出现惊厥或持续惊厥者。

3.肌张力低下 生后较早出现肌张力低下，且长期肌张力低下或由肌张力低下转为伸肌张力增强者。

4.神经症状 后早期出现昏迷，有脑干损伤表现如中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变，伸肌张力增强等，且1周后异常神经症状未消失者。

5.脑电图异常 持续异常，尤其呈周期性，多灶性或弥漫性改变者。

6.颅脑超声检查异常 特别是脑萎缩或脑实质囊性变者，或未成熟儿脑实质囊性变和脑室扩大者。

7.头颅CT检查 有颅内出血者。

预防

1.围产保健 加强围产保健，及时处理高危妊娠。

2.胎儿监护 加强胎儿监护，避免和及时纠正宫内缺氧，对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度，PG和SP- A在接近出生前偏低，或L/S，PG，SP-A均很低，发生RDS的危险性非常高，须积极采取措施。

3.避免难产 密切监测临产孕妇，避免难产。

4.熟练掌握复苏技术 培训接产人员熟练掌握复苏技术。

5.配备复苏设备 医院产房内需配备复苏设备，高危妊娠分娩时必须有掌握复苏技术的人员在场，临床复苏时应予注意，气道未清理干净前(尤其是胎粪污染儿)，切忌刺激新生儿使其大哭，以免将气道内吸入物进一步吸入肺内。

预后

有关预后的评估有众多依据可供参考(如下表：新生儿窒息预后评估参考依)，近年已有不少利用新生儿行为神经测定(NBNA)，生化指标，血清酶活性，脑电图，B超，CT甚至磁共振等技术作为评 估预后的报道，其中最为基层实用的当属NBNA。

新生儿窒息预后评估参考依据

依 据较 好较 差 生后1分钟内评分4～7分0～3分 5分钟评分＞6分≤6分 吸入物性质羊水粘液胎粪羊水 自主呼吸出现早，＜20分钟≥20分钟 抽搐无，或2天内消失2天后还难以控制 神态，肌张力，拥抱反射活 动等神经症状很快恢复正常一周后尚未正常 吃奶，吸吮吞咽一周内能正常喂养一周后尚不能正常喂养 脏器损害轻，少重，多

【诊断】

1.新生儿面部与全身皮肤青紫;

2.呼吸浅表或不规律

3.心跳规则，强而有力，心率80-120次/分

4.对外界刺激有反应，肌肉张力好;

5.喉反射存在。

6.具备以上表现为轻度窒息，Apgar评分4-7分。

7.皮肤苍白，口唇暗紫;

8.无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸;

9.心跳不规则，心率〈80次/分，且弱;

10.对外界刺激无反应，肌肉张力松驰;

11.喉反射消失。

12.具备7-11项为重度窒息，Apgar评分0-3分。

窒息程度判定：Apgar 评分(Apgar scoring)是临床评价出生窒息程度的经典而简易的方法，生后1min评分可区别窒息度，5min以后评分有助于预后判断。

1.时间 分别于生后1min和5min进行常规评分，1min评分与动脉血pH相关，但不完全一致，如母亲分娩时用麻醉药或止痛药使新生儿生后呼吸抑制，Apgar评分虽低，但无宫内缺氧，血气改变相对较轻，若5min评分低于8分，应每分钟评分1次，直到连续2次评分大于或等于8分为止;或继续进行Apgar评分直至生后20min。

2.Apgar评分判断 1min Apgar评分8～10为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

3.评估的意义 1min评分反映窒息严重程度，5min及10min评分除反映窒息的严重程度外，还可反映复苏抢救的效果。

4.注意事项 应客观，快速及准确进行评估;胎龄小的早产儿成熟度低，虽无窒息，但评分较低。

鉴别诊断

(一) 新生儿肺透明膜病

(二) 新生儿湿肺

多见于足月剖宫产儿，有宫内窘迫史，常于生后6小时内出现呼 吸急促和紫绀，但患儿一般情况好，约在2天内症状消失，两肺可闻及中大湿罗音，呼吸音低，肺部X线显示肺纹理增粗，有小片状颗粒或结节状阴影，叶间胸膜或胸腔有积液，也常有肺气肿，然而肺部病变恢复较好，常在3～4天内消失。

(三) 新生儿吸入综合征

(四) 新生儿食管闭锁

新生儿食管闭锁日前多用Gross五型分类：

1 型：食管闭锁之上下段为两个盲端。

2型：食管上段末端与气管相连，下端为目端。

3型：食管上段为盲端，下段起始部与气管相通。

4型：食管上下两段皆与气管相通。

5型：无食管闭锁，但有瘘管与气管相通，由此可见，食管闭锁除I型外，其余各型食管与气管均有交通瘘。

当初生婴儿口腔分泌物增多，喂水喂奶后出现呛咳，紫绀和窒息时，用硬软适中的导管，经鼻或口腔插入食管，若导管自动返回时，应怀疑本病，但明确诊断必须用碘油作食管造影。

(五) 新生儿鼻后孔闭锁

出生后即有严重的吸气困难，发绀，张口或啼哭时则发绀减轻或消失，闭口和吸奶时又有呼吸困难，由于患者喂奶困难以致造成体重不增或严重营养不良，根据上述表现，怀疑本病时可用压舌板把舌根压下，患儿呼吸困难即解除，或在维持患儿张口的情况下，用细导管自前鼻孔插入观察能否进入咽部或用听诊器分别对准新生儿的左右鼻孔，听有否空气冲出，亦可用棉花丝放在鼻前孔，观察是否摆动，以判断鼻孔是否通气，也可用少量龙胆紫或美兰自前鼻孔注入，观察可否流至咽部，必要时用碘油滴入鼻腔后作X线检查。

(六) 新生儿颌下裂，腭裂畸形

婴儿出生时见下颌小，有时伴有裂腭，舌向咽后下垂以致吸气困难，尤其仰卧位呼吸困难显著，呼吸时头向后仰，肋骨凹陷，吸气伴有喘鸣和阵发性青紫，以后则出现朐部畸形和消瘦，有时患儿还伴有其他畸形，如先天性心脏病，马蹄足，并指(趾)，白内障或智力迟缓。

(七) 新生儿膈疝

出生后即有呼吸困难及持续和阵发性紫绀，同时伴有顽固性呕吐，体检时胸部左侧呼吸运动减弱，叩诊左侧呈鼓音或浊音，听诊呼吸音低远或消失，有时可听到肠鸣音，心浊音界及心尖搏动移向右侧，呈舟状腹，X线胸腹透视或照片即能诊断。

(八) 先天性喉蹼

出生后哭声微弱，声音嘶哑或失声，吸气时伴有喉鸣及胸部软组织内陷，有时吸气与呼气均有困难，确诊依靠喉镜检查，可直接见喉蹼。

(九) 先天性心脏病。

(十)B族溶血性链球菌(GBS)肺炎 可见于早产，近足月和足月新生儿，母亲妊娠后期有感染及羊膜早破史，临床发病特点同早产儿RDS，可以有细菌培养阳性，胸部X线检查表现为肺叶或节段炎症特征及肺泡萎陷征，临床有感染征象，病程1～2周，治疗以出生后最初3天采用联合广谱抗生素，如氨苄西林加庆大霉素，随后应用7～10天氨苄西林或青霉素，剂量要求参考最小抑菌浓度，避免因剂量偏低导致失去作用。

(十一)遗传性SP-B缺乏症 又称为“先天性肺表面活性物质蛋白缺乏症”，于1993年在美国发现，目前全世界有100多例经分子生物学技术诊断明确的患儿，发病原因为调控SP-B合成的DNA序列碱基突变，临床上表现为足月出生的小儿出现进行性呼吸困难，经任何治疗干预无效，可以有家族发病倾向，肺病理表现类似早产儿RDS，肺活检发现SP-B蛋白和SP-B mRNA缺乏，并可以伴前SP-C合成与表达的异常，其肺组织病理类似肺泡蛋白沉积症，外源性肺表面活性物质治疗仅能暂时缓解症状，患儿多依赖肺移植，否则多在1岁内死亡。

窒息时缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多脏器受损，严重者往往伴有并发症。

1、脑 缺氧缺血性脑病（hypoxia ischemicencephalopathy，HIE）是新生儿窒息后的主要并发症，由于窒息缺氧时血脑屏障受累，血浆蛋白和水份经血管外渗引起脑水肿，肿胀的细胞压迫脑血管，使血流量减少，造成组织缺血加重缺氧，最终导致脑组织神经元坏死，在缺氧时还常伴有高碳酸血症，导致pH下降，脑血管调节功能紊乱，动脉血压降低，引起供血不足，造成脑白质梗塞，离心脏最远的脑室周围大脑前，中，后动脉供血终末端的白质如旁矢状区可发生血管梗塞，白质软化，故HIE是缺氧，缺血互为因果的病变，临床诊断依据和分度标准（1989年济南会议）为：

（1）具有明确的围产期缺氧史，特别是围生期重度窒息（Apgar评分1分钟＜3分，5分钟＜6分，或经抢救10分钟后始有自主呼吸；或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。

（2）生后12小时内出现以下异常神经症状：意识障碍，如过度兴奋（肢体颤抖，睁眼时间长，凝视等），嗜睡，昏睡甚至昏迷；肢体肌张力改变，如张力减弱，松软；原始反射异常，如拥抱反射过分活跃，减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。

（3）病情较重时可有惊厥，应注意新生儿惊厥特点，如面部，肢体不规则，不固定的节律性抽动，眼球凝视，震颤伴有呼吸暂停，面色青紫。

（4）重症病例出现中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变，间歇性伸肌张力增强等脑干损伤表现。

2、心 由于缺氧时影响传导系统和心肌，轻症时房室传导延长，T波变平或倒置，重症时心律不齐或缓慢，常能听到收缩期杂音，酸中毒时心肌收缩力减弱而输出量减少，血压下降，进一步影响了冠状动脉和脑动脉的灌注，最后出现心力衰竭，上海医科大学儿科医院报告窒息后心衰发生率达22.5％，超声心动图见到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依据，多普勒测定心输出量则可观察心功能损害程度及其恢复情况。

3、肺 主要表现为呼吸紊乱，在羊水吸入的基础上容易继发肺炎，经过积极复苏者尚需注意气胸，有肺水肿和肺血管痉挛可伴发通气弥散障碍，肺动脉压力增高可促使动脉导管重新开放恢复胎儿循环，加重缺氧可致肺组织受损，出现肺出血。

4、肝 窒息缺氧可降低胆红素与白蛋白的联结力，使黄疸加深，时间延长，也可因肝脏受损和Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的减少而易发DIC。

5、其它 重度窒息儿肾功能低下易引起低钠血症，胃肠道受血液重新分布的影响易产生坏死性小肠结肠炎，由于无氧代谢糖原消耗剧增，容易出现低血糖，钙调节功能减弱，易发生低血钙。