下颌下间隙感染

下颌下间隙感染(infection of the submandibular space)多继发于口腔组织的炎症，致病菌主要为溶血性链球菌和金黄葡萄球菌。临床早期表现为口腔组织局部疼痛、口底部肿胀，渐进性张口困难等。感染沿筋膜扩散至颈部，可引起纵隔感染，喉梗阻等严重并发症。治疗需应用足量有效的抗生素，早期减除张力和充分引流。

(一)发病原因

常见致病菌为溶血性链球菌和金黄葡萄球菌，樊尚螺旋体，口腔的普通螺旋体和厌氧菌也可成为原发或继发性感染的病原体。

(二)发病机制

下颌下间隙(颌下间隙)的感染80%起源于牙齿或牙周的感染，亦可由口底部，舌根部，舌扁桃体，唾液腺等处的感染所引起，由于第2磨牙以前的牙根位于下颌舌骨肌之上，故感染通常局限于舌下腺间隙;第2，第3磨牙的牙根常扩展全下颌舌骨肌附着点下方，故感染能直接累及下颌下腺间隙。

1.舌下间隙(口底间隙)感染 通常发生在拔牙3～4天后，原发灶附近的口腔组织局部疼痛和触痛明显，并渐出现口底部肿胀，肿胀可扩展至舌，将舌推向上方，有渐进性张口困难，甚至牙关紧闭，检查咽门仍然可见，在颏下三角向上向后扪诊时触痛明显，但颈部无肿胀，这种局限性的脓肿，如能及时从口底或牙槽突引流，可很快恢复，如未及时引流，感染加重，一旦穿透下颌舌骨肌，累及颌下间隙和颈部，即成为口底蜂窝织炎(Ludwigs angina)。

2.口底蜂窝织炎(下颌下间隙蜂窝织炎，卢德维咽峡炎) 感染由舌下间隙穿透蔓延;或为第2，第3磨牙的感染直接扩散所引起，其特点是感染发展非常迅速，主要表现为颌下间隙的木板样蜂窝织炎，而无脓肿形成，蜂窝织炎的边界清楚，常为双侧性，蜂窝织炎产生坏死伴浆液血性脓性浸润，脓液很少或不明显，蜂窝织炎侵犯结缔组织，筋膜和肌肉，但不侵犯腺体组织，炎症是直接蔓延扩散的，而不是通过淋巴途径扩散。

在舌下间隙感染的基础上，病情急速发展，舌后部更推移向上向后，涉及腭部，致舌运动不灵，舌部可见到牙齿的压痕，口底部亦肿胀充血，但咽部无明显变化，检查时不能见到咽门，下颌弓外的软组织肿胀和坚硬，下颌几乎不能活动;舌根部和舌骨的任何活动都可引起剧烈疼痛，患者口腔呈微张开状态，且不能吞咽，唾液和黏液积于咽部并外溢，严重者可发生喉部水肿，出现声嘶和呼吸困难，甚至呼吸道阻塞，当感染扩散至颈部时，颈前部及两侧呈弥漫性肿胀，向下可达锁骨处，肿胀严重且蔓延较广，皮肤呈暗红色，触之甚硬，按压有凹迹，无波动感，穿刺多无脓液，患者有寒战，高热，头痛，全身不适等全身中毒症状。

(一)治疗 　　

1.早期治疗 应用足量有效的抗生素和对症治疗外，其基本要点是早期减除张力和充分引流，特别是对卢德维咽炎。舌下间隙感染早期亦可试行局部热敷及理疗。 　　

2.脓肿形成 局部切开引流，手术途径是： 　　

(1)经口腔切开引流：当舌下间隙感染局限在下颌舌骨肌以上的口底部时，可经口内在牙槽突内侧或口腔底部切开引流。在局麻下，先用小刀切开脓肿上方的口底黏膜，然后用钝头弯血管钳插入脓腔，以扩大切口引流。但应注意避免损伤舌血管和舌神经。如经口腔引流后，症状持续存在或患者牙关紧闭，或感染严重，则应行经舌骨上区的外引流手术。 　　

(2)下颌下切开引流：口底蜂窝织炎手术引流应在局麻和全麻下进行。如有喉阻塞，应及时进行气管切开手术，全麻通常经过气管切开处插管进行。在下颌体下方作一中线直切口或作两下颌角间连线的横切口(图1)。沿切口垂直切开颈阔肌及下颌舌骨肌筋膜，暴露颌外动脉颏下分支并结扎之。在二腹肌前后腹相交成角处从内侧游离下颌下腺深面筋膜，并将腺体向外上方牵开，暴露下颌下腺三角区和舌动脉，然后沿肌纤维方向垂直分开下颌舌骨肌，扩大并置入烟卷式引流。口底黏膜可以切开或不切开，皮肤切口敞开不缝，以改变厌氧环境和充分引流。并用3%过氧化氢溶液或1∶5000高锰酸钾液冲洗创口。 　　 　　

手术注意：应避免切断二腹肌、颏舌肌或下颌下腺;必须切开舌骨上筋膜和下颌舌骨肌，以达到最好的减压效果;下颌舌骨肌可作多处切开，以保证引流通畅;烟卷式或胶管引流应于手术后第3天取出，以防压迫血管引起出血;切开组织时，切面可呈冰冻状，有浆液血性渗出物，有恶臭，但很少有脓液或无脓液。 　　

(二)预后 　　

注意生活习惯，生活细节。

饮食需大家注意，注意补充一定的营养，最好不要吃辛辣的食物。

根据病史和临床表现，诊断一般不困难。

1.纵隔感染 此区感染可沿茎突舌骨肌向背侧扩散进入颌咽间隙，继之侵犯咽后间隙的疏松蜂窝组织而达上纵隔。

2.喉阻塞，窒息 舌根后移和咽喉部的炎症水肿均可引起，常需行气管切开术。

3.吸入性肺炎 积于咽部的唾液和黏液吸入呼吸道所致。

4.其他 包括败血症，咽旁脓肿，颈内静脉栓塞，下颌骨骨髓炎等。