新生儿流行性腹泻

新生儿流行性腹泻(epidemic diarrhea of newborn)是指在产科婴儿室或医院新生儿病房中爆发流行的腹泻，由于新生儿免疫功能不完善及环境因素，易发生感染。病原以细菌，病毒、真菌、寄生虫较为常见，主要通过孕母产道、被污染的乳品、水，乳头、食具、成人带菌者等传播。

(一)发病原因

1.细菌 以大肠埃希杆菌较为常见，致病性大肠埃希埃希杆菌(EPEC)，产毒性大肠埃希杆菌(ETEC)和出血性大肠埃希杆菌(EHEC)都曾发生过新生儿流行性腹泻，尤以EPEC是常见的病因，流行性强，有时可引起整个病区婴儿腹泻的流行，甚至传至院外，引起整个地区婴儿的流行，流行开始的第1例，多来自孕母分娩前后的腹泻，或宫颈存在大肠埃希杆菌，新生儿在分娩过程中得到感染，也可能在分娩后从母亲处得到感染，于生后1～6天发病，先传给婴儿室中附近的新生儿，范围逐渐扩大成为流行，另一种传播方式是曾与流行性腹泻的新生儿有过直接或间接接触，或从工作人员的手或带菌者间接感染到疾病，但尚在潜伏期，作为正常婴儿出院，回家后不久发生腹泻，被送至另一医院的新生儿病室，引起该病室的腹泻流行。

鼠伤寒沙门菌也是流行性腹泻的重要病原，鼠伤寒菌分布广泛，对人和某些动物都可引起疾病，病愈后带菌率又高，因此细菌来源多，发病率高，腹泻的流行常来自孕妇或工作人员的带菌者或患者，有报道工作人员的鼻腔也可带菌，经手的媒介传给新生儿，因此在鼠伤寒发病率高的地方要特别注意新生儿腹泻的流行，新生儿感染沙门菌后带菌率比儿童或成人要高，因此新生儿患者腹泻控制后要多次作大便培养，至少连续3次阴性后方可出院。

其他一些细菌，如空肠弯曲菌，耶尔森菌，产气单胞菌，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌，志贺菌，产气杆菌，嗜盐菌等也可引起新生儿腹泻。

2.病毒 轮状病毒是引起新生儿流行性腹泻的最常见病原之一，主要经粪口途径传播，健康成人可作为带毒者，已感染的新生儿也是重要感染原，轮状病毒在环境中较稳定，不易自然灭活，可通过护理人员传播，也有报道轮状病毒可经过呼吸道，胎盘传播，但大便中找到轮状病毒，不可即认为是腹泻的病原，因正常大便中也可找到该病毒，在流行中如大部分患儿大便中轮状病毒的核苷酸或基因构形相同，方可认为是流行的病因，柯萨奇病毒，埃可病毒，肠道腺病毒等也可引起新生儿流行性腹泻。

3.真菌 长时间使用抗生素可继发真菌感染，以白色念珠菌较多见。

4.寄生虫 滴虫，梨形鞭毛虫，隐形孢子虫等也可引起新生儿流行性腹泻。

(二)发病机制

按照病原体是否引起肠壁发生炎症性反应，将发病机制分为非炎症型(肠腔型)和炎症型(黏膜型)两大类。

1.非炎症型 也称肠腔型，侵犯部位主要在小肠，以水样泻为主要表现，机制为肠毒素或肠壁吸收面积减少，代表性病原为产毒性大肠埃希杆菌，轮状病毒及产气单胞菌。

产毒性大肠埃希杆菌能产生两种肠毒素，有3类菌株，一种为产不耐热肠毒素(LT);一种为产耐热肠毒素(ST);另一种为同时产不耐热肠毒素和耐热肠毒素的LT/ST株，LT为一种蛋白质，它通过激活肠壁上皮细胞膜上的腺苷酸环化酶，使细胞内的三磷酸腺苷(ATP)转变成环磷酸腺苷(cAMP)，促使大量水电解质从肠壁上皮细胞膜的毛刷面排出小肠而发生水泻，ST是一种多肽，其作用机制与LT不同,它激活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，使细胞内的鸟苷酸腺苷(cGMP)水平增高引起肠道分泌增加而发生腹泻，可因双糖酶分泌减少，发生继发性双糖吸收不良，使腹泻迁延。

轮状病毒肠炎的发病机制目前认为，位于小肠绒毛最表面的乳糖酶是该病毒的靶酶，病毒侵犯绒毛远端刷状缘的肠上皮细胞，并在细胞内繁殖，致上皮细胞微绒毛发生断裂，融合，消失等，致局部参与黏膜消化的各种酶，尤其乳糖酶活性下降，引起吸收功能障碍导致腹泻。

2.炎症型 也称黏膜型，侵犯部位主要在结肠，侵袭肠黏膜上皮细胞,并在细胞内繁殖，引起炎症，甚至溃疡，表现为痢疾样腹泻，代表性病原菌有志贺菌，鼠伤寒沙门菌相ETEC，志贺菌产生肠毒素除致肠道分泌增多外尚可致肠壁固有层发生急性炎症反应，微小溃疡形成以及脓，血性渗出物，鼠伤寒沙门菌除有侵袭性外,还可产生霍乱样肠毒素，引起回肠炎，结肠炎以及水，电解质运转的异常，ETEC的发病机制与志贺菌相似，其膜表面含有由质粒所调控的定居因子抗原CFAⅠ和CFAⅡ有促进细菌的黏附能力。

ETEC也具有黏附在小肠黏膜上的能力，并可产生—种类似志贺菌素，这种毒素表现有细胞毒性，神经毒性和肠道毒性，肠道毒性可使肠腔液体分泌增加，ETEC感染也可使小肠双糖分解酶分泌减少，发生继发性双糖吸收不良，使腹泻迁延不愈。

ETEC是近年发现的一种致泻性大肠埃希杆菌，可产生一种志贺菌Ⅰ型细胞毒素，引起出血性结肠炎，称为肠出血性大肠埃希杆菌性肠炎。

1.消化道症状 腹泻每天数次或10多次，大便性状与病原有关，可呈稀水样便，黏液便，血样便，患儿常有食欲不振，腹胀，呕吐。

不同病原所致的新生儿流行性腹泻各有一定特点：

(1)大肠埃希杆菌肠炎：致病性大肠埃希杆菌肠炎大便为水样，蛋花汤样，有腥臭味;产毒性大肠埃希杆菌肠炎大便为稀水样;侵袭性大肠埃希杆菌肠炎大便呈黏液脓血样，有腥臭味，大便量不多。

(2)鼠伤寒沙门菌肠炎：大便性状多变，可呈水样，黏冻样，黑绿色或灰白色，有明显的腥臭味。

(3)轮状病毒肠炎：起病急，常发热，大便稀水样，量多，腥臭味可不明显。

(4)金黄色葡萄球菌肠炎：大便多为黄绿色，暗绿色，水样，有腥臭味。

(5)真菌性肠炎：大便呈黄绿色稀水样，或豆腐渣样，泡沫多。

2.全身症状 常有发热，精神萎靡，哭吵不安，严重者出现嗜睡，面色苍白，唇周发绀。

3.水，电解质平衡紊乱 新生儿腹泻常在短时间内发生脱水，酸中毒，低钠血症，低钾血症等并发症，严重者面色发灰，皮肤花纹，四肢发凉，尿少，出现休克。

4.其他 有些患儿同时伴有其他部位感染，如肺炎，中耳炎，尿路感染，鹅口疮，败血症等。

西医治疗方法 　　

(一)控制治疗： 　　

1.控制感染 根据病原及药敏结果，选用抗生素，对革兰阴性杆菌。 　　

用药：可选用头孢第三代抗生素或阿莫西林/克拉维酸钾(安美汀)。 　　

注意：病毒性腹泻不必使用抗生素。真菌性肠炎应停用抗生素，用制霉菌素口服。 　　

2.腹泻治疗 　　

用药：可用双八面体蒙脱石(思密达)，每次0.5g，2～3次/d。腹泻时间较长者需用微生态调节剂，如双歧杆菌(丽珠肠乐)口服。 　　

(二)对症治疗 　　

1.纠正酸中毒 用碳酸氢钠，根据血气分析BE值计算，5%碳酸氢钠(ml)=-Be×体重(kg)×0.5，先用计算量的一半。纠正酸中毒的目标是使pH不低于7.25。 　　

用药：用5%葡萄糖等量稀释静脉滴注。 　　

2.纠正电解质紊乱 新生儿腹泻易发生低钠血症和低钾血症;补钾不宜操之过急。 　　

如血钾<3.5mmol/L时，用药：可给氯化钾1.5～3mmol/(kg?d)，用10%氯化钾1～2ml/(kg?d)，稀释成0.15%～0.2%，持续静脉滴注。 　　

(三)补液 补液性质，等渗脱水补1/2张，低渗脱水补2/3张，高渗脱水补1/3张。 　　

1.补液量 新生儿个体差异较大，不同出生体重，不同日龄，需要量均不同，要个体化，对轻、中度脱水补液量不宜过多。对重度脱水，有循环衰竭者，先给2∶1等张液20ml/kg，静脉滴注。 　　

2.补液速度输液总量的一半，以8～10ml/(kg?h)速度静脉滴注，约需8h，另一半以5～6ml/(kg?h)速度静脉滴注。 　　

早产儿补液速度应<7ml/(kgh)。

[预 后] 　　

应对本病提高警惕，早期诊断、及时治疗和采取严格隔离措施，若一旦发生流行，未及时采取有力措施，将迅速波及整个病室新生儿，常可造成死亡。病情迁延可致营养缺乏，影响正常发育。积极治疗，控制病情和蔓延，预后良好。　

新生儿流行性腹泻的预防主要是消毒隔离和治疗患者，以切断感染源，一旦发现新生儿腹泻就应立即隔离患儿和其父母，并积极治疗患者，如发现流行已难避免，立即将直接或间接接触过的婴儿集中在一个病房，每天做大便培养，严密观察腹泻的发生，对大便培养阳性者再另集中隔离。

有作者认为凡大便培养阳性者，不论有无腹泻都给予抗生素预防，疗程5天，但也有反对药物预防，因为药物预防后带菌率更高，症状可能推迟出现，有时还可能使症状反复发作，延长流行时间。

腹泻流行的婴儿室都应检疫，不收新婴儿或新病人，将已康复的婴儿集中在一起，大便培养阴性3次后出院，未发生腹泻的新生儿也另集中在一间，经过潜伏期(1～6天)后大便培养阴性3次后方可出院，任何病儿出院后，原床位上的用品如被褥，被单，枕头及病床都应消毒。

婴儿室和病室在流行期间应每天消毒，地板湿拖，家具湿揩，不让灰尘飞扬，定时作空气，地板，墙壁和家具拭子培养。

工作人员应特别注意手的刷洗，每接触一患儿后应再洗手，方可接触另一婴儿，定时作手拭子，鼻腔拭子和大便培养，阳性者暂脱离病室或婴儿室，喂奶前需戴消毒手套然后装奶头，对有粪便污染的尿布和床单需集中在一起，消毒后才可送出病室。

诊断标准

1.病史及流行情况 要详细询问病史，了解流行病学情况，有助于诊断。

2.临床表现 要详细观察大便性状，同时要密切观察病情发展，新生儿脱水程度较难估计，尤其对早产儿，皮下脂肪少，用皮肤弹性估计脱水并不准确，最好根据连续的体重记录，尿量测量。

3.病原学检查 要及时留取标本做细菌培养，如怀疑轮状病毒感染，要同时查病毒抗原，如怀疑真菌感染，大便镜检可见真菌孢子和菌丝。

4.血气分析和电解质检查 新生儿腹泻易发生酸中毒和电解质紊乱，应及时做血气分析和电解质检查，做到及时治疗。

鉴别诊断

感染与非感染性腹泻根据临床有无感染症状容易鉴别，肠内感染性腹泻和肠外感染性腹泻，前者腹泻症状重，后者只是症状性腹泻，有原发感染性疾病的表现，也易鉴别，新生儿流行性腹泻病根据流行病史和实验室检查可确诊。

1.肠内感染性腹泻

(1)流行病学史：根据病史特点进行鉴别分析，婴儿室有腹泻流行，提示有大肠杆埃希菌，鼠伤寒沙门菌，变形杆菌或病毒性肠炎之可能，母亲有发热，早期破水，产程长或窒息史等，要考虑有感染性腹泻的可能。

(2)临床表现：根据症状体征特点进行鉴别分析，腹泻早期即出现体温异常，发热或体温过低，面色不佳，呕吐，大便含黏液或脓血，镜检有红，白(脓)血球，提示为感染性腹泻，进一步便涂片染色检查，培养或病毒分离，可鉴别肠炎性质(病原)。

2.肠外感染 有感染中毒症状，有原发感染性疾病表现，便镜检有少量白细胞。

3.非感染性腹泻 如糖类消化吸收不良，脂肪消化吸收等，无感染表现。

出现脱水，酸中毒，休克和周围循环衰竭，新生儿感染性腹泻常与其他感染并存，或迁延不愈导致营养障碍及其他各种感染，常见的并发症有尿布皮炎，鹅口疮，泌尿道感染，中耳炎，肺炎，败血症，坏死性小肠结肠炎，营养不良，吸收不良，低钾血症，低钙低镁血症，多种维生素缺乏(包括维生素K)，贫血等。