大肠腺瘤

大肠腺瘤与大肠癌关系密切，目前研究认为至少80%的大肠癌由大肠腺瘤演变而来，历时大约5年以上，平均10～15年，积极诊治大肠腺瘤是控制、减少大肠癌的重要途径。

(一)发病原因

大肠瘤属癌前病变，表现为大肠黏膜上大小不一的凸起物。

(二)发病机制

大肠腺瘤表现为大肠黏膜上大小不一的突起物，可分为有蒂型和广基型，组织学切片上可见多少不等的绒毛状成分，根据腺瘤中绒毛状成分所占比例的不同而将腺瘤分为管状腺瘤(绒毛状成分占20%以下)，混合性腺瘤(绒毛状成分占20%～80%)和绒毛状腺瘤(绒毛状成分占80%以上)3种，临床上以管状腺瘤最为多见，占70%左右，由于其分类特点，只有当对完整的腺瘤组织进行病理检查后，才能确定腺瘤的组织学类型。

虽然大部分的大肠癌由大肠腺瘤演变而来，但不是所有大肠腺瘤均发生癌变，腺瘤的癌变与下述因素有关。

1.腺瘤大小一般来讲随着腺瘤的增大其癌变机会显著上升，据文献报道，直径<1cm，1～2cm，>2cm的腺瘤原位癌的发生率分别为1.7%～2.6%，6，5%～24.3%，12%～25%，浸润性癌的发生率分别为1%～1.3%，9.5%～9.8%，41.7%～46.1%，近年来发现一种扁平隆起型小腺瘤，直径常<1cm，可伴中心凹陷，其恶变率高，但却易漏诊，故肠镜检查时须仔细。

2.病理类型腺瘤中绒毛状成分越多越易癌变，绒毛状腺瘤癌变率最高，混合性腺瘤次之，管状腺瘤癌变率较低。

3.腺瘤外形广基型腺瘤癌变率明显高于有蒂型腺瘤。

4.腺瘤的不典型增生程度随着不典型增生程度的增高癌变率显著上升，轻度不典型增生者癌变发生率约5.7%，中度为18%，重度达34.5%。

大肠腺瘤的症状与其大小及所处部位有关，小的腺瘤常无症状，较大腺瘤的症状可归纳如下：

1.便血 可为程度不同的便血，如出血量较少或腺瘤位于右半结肠时，常不易为肉眼觉察，大便潜血试验可能为阳性。

2.肠道刺激症状 表现为腹泻或排便次数增多，多见于绒毛状腺瘤。

3.肠套叠或伴肠梗阻 较大的有蒂腺瘤可引起肠套叠或伴肠梗阻而致腹痛。

(一)治疗 　　

大肠腺瘤属癌前病变，一经发现均应及时处理。多数腺瘤可通过镜下切除，肠镜无法切除时(多数为直径大于2cm的绒毛状广基腺瘤)则应手术切除。对于术后病检无癌变者无须进一步治疗;有癌变者应根据浸润深度选择不同的治疗方式。 　　

1.镜下切除 镜下切除的方法有圈套凝切法、活检钳凝切法、电凝器灼除法等。对于有蒂型腺瘤可行圈套切除，对于小于0.5cm的广基型腺瘤可采用活检钳凝切法或电凝器灼除法，0.5～1cm的广基型可采用圈套凝切法进行切除。 　　

2.手术切除 对于直径大于2cm的绒毛状广基腺瘤不宜经肠镜分块切除，而应采用手术切除，一般按大肠癌手术处理原则进行。 　　

3.腺瘤癌变的处理 　　

(1)癌局限于黏膜层者，采用局部切除术，术后肠镜随访。 　　

(2)癌变侵入黏膜下层而未达固有肌层者，我国通常根据腺瘤病理类型决定手术方式。 　　

①管状腺瘤：如果切缘无癌，或切片中无血管和淋巴管受累，或癌细胞分化好，或病理学检查证实腺瘤完全切除，一般只需局部切除加密切随访即可。 　　

②绒毛状腺瘤：由于其淋巴结转移的可能性高达29%～44%，因此应按通常的大肠癌作包括淋巴结清除的肠切除术。 　　

③混合性腺瘤：如为有蒂型，其处理原则与管状腺瘤癌变限于黏膜下层时相同，如为广基型，则与绒毛状腺瘤癌变限于黏膜下层时的处理原则相同。 　　

(3)腺瘤癌变浸润至肌层者，行根治性肠切除术。 　　

(二)预后

多注意身体状况，注意生活饮食。　　

诊断标准

1.临床表现。

2.试验室及其他辅助检查。

鉴别诊断

1.肠结核 大多数患者有原发性结核病灶存在，有午后低热，盗汗，消瘦等结核中毒症状，粪便多呈黄色稀便，带黏液而少脓血，腹泻与便秘常交替出现，0T试验阳性，结肠镜及X线检查有助于诊断。

2.结肠息肉 也可出现便血，排便习惯改变，腹痛等症状，易与结肠癌相混淆，但结肠镜检查及活组织病理学检查可资鉴别。

3.阑尾脓肿 有急慢性阑尾炎或右下腹痛史，可有右下腹压痛及腹肌紧张，周围血象升高，腹部B超或CT检查可发现有下腹液性包块，结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查可排除盲肠肿瘤。

1.便血 可为程度不同的便血。

2.肠套叠或伴肠梗阻 较大的有蒂腺瘤可引起肠套叠或伴肠梗阻。