维生素D缺乏病

维生素D缺乏病(vitamin D deficiency)是由于日晒少(皮肤经紫外线照射后，可使维生素D前体转变为有效的维生素D)、摄入不足(奶、蛋，肝、鱼等食物)、吸收障碍(小肠疾病)及需要量增加(小儿，孕妇、乳母)等因素，使体内维生素D不足而引起的全身性钙，磷代谢失常和骨骼改变。其突出的表现是小儿的佝偻病(rickets)和成人的骨软化症(osteomalacia)并同存骨质疏松症(osteoporosis)，同时影响神经、肌肉、造血，免疫等组织器官的功能，严重影响儿童的生长发育。

(一)发病原因

1.日光照射不足 如果有充足的紫外线照射，人的皮肤能产生足够的维生素D，产生维生素D的量与紫外线的强度，照射时间和皮肤暴露的面积成正比，在冬春季节因寒冷缺少户外活动或在多雾地区，工业城市空气污染严重，高楼林立都可使紫外线照射不足。

2.维生素D摄入不足 多见于在2岁前未进食有维生素D强化奶制品的婴幼儿和长期母乳喂养又没有及时补充鱼肝油的孩子，小儿由于生长速度迅速易引起相对缺乏，尤其在早产儿，双胎和低出生体重儿出生时体内维生素D，钙，磷储存少，出生后生长快易患佝偻病，多次妊娠和长期哺乳的母亲体内储备钙大量消耗,若维生素D摄入不足很快出现骨软化病。

3.维生素D吸收不良及活化障碍 慢性乳糜泻，肝，胆，胰疾病影响维生素D的吸收利用，在老年人由于皮肤合成维生素D的效率降低和肠道维生素D的吸收率下降使骨质疏松症加剧，肝，肾严重病变影响维生素D羟化为活性的25-(0H)D和1,25-(OH)2D。

维生素D依赖性佝偻病为常染色体隐性遗传综合征,Ⅰ型为25-(OH)D 1α羟化酶的功能受损，Ⅱ型系基因突变致1,25-(OH)2D受体损害。

苯巴比妥药物可诱导肝微粒体酶改变，使维生素D 25-羟化酶的活性下降，并促进胆汁分泌，使维生素D降解加快，从而降低血清中维生素D和25-(OH)D的浓度。

(二)发病机制

维生素D缺乏时肠道内钙磷吸收减少，使血钙，血磷下降，血钙下降促使甲状旁腺分泌增加，后者有促进破骨细胞溶解骨盐作用，使旧骨脱钙，骨钙进入血中维持血钙接近正常，但甲状旁腺素可抑制肾小管磷的再吸收，以致尿磷增加，血磷降低，血液中钙磷乘积降低(<40)，使体内骨骼成骨过程钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，造成骨骺端及骨膜下骨样组织堆积，引起佝偻病及骨软化病。

如果甲状旁腺反应迟钝，骨钙不能很快游离到血中，则血钙下降，如血总钙下降到1.75～1.87mmol/L(7～7.5mg/dl)，血游离钙低于0.88～1.0mmol/L(3.5～4.0mg/dl)以下，出现手足搐搦低钙惊厥。

佝偻病和骨软化病是维生素D缺乏在临床特有的表现，佝偻病发生于生长发育中的婴幼儿及儿童时期，骨软化症发生于成年人，临床表现存在明显的差别。

1.佝偻病

(1)症状：主要为精神神经症状见于佝偻病的活动初期和极期，小儿易激惹，烦躁，睡眠不安，夜惊，夜哭，多汗，由于汗水刺激，睡时经常摇头擦枕，以致枕后脱发(枕秃)，随着病情进展，出现肌张力低下，关节韧带松懈，腹部膨大如蛙腹，患儿动作发育迟缓，独立行走较晚，重症佝偻病常伴贫血，肝脾肿大，营养不良，全身免疫力减弱，易患腹泻，肺炎，且易成迁延性，患儿血钙过低，可出现低钙抽痉(手足搐搦症)，神经肌肉兴奋性增高，出现面部及手足肌肉抽搐或全身惊厥，发作短暂约数分钟即停止，但亦可间歇性频繁发作，严重的惊厥可因喉痉挛引起窒息。

(2)骨骼改变：随着病情进展，出现骨骼改变，多见于佝偻病活动极期，骨骼的改变与年龄，生长速度与维生素D缺乏程度等因素有关：

①头部颅骨软化多见于3～6个月婴儿，以枕骨或顶骨为明显，手指压迫时颅骨凹陷，去掉压力即恢复原状(如乒乓球感觉);6个月后颅骨增长速度减慢，表现为骨膜下骨样组织增生，额骨，顶骨隆起成方颅，严重时尚可呈十字颅，鞍状颅，此外尚有前囟迟闭，出牙迟，齿质不坚，排列不整齐。

②胸部两侧肋骨与肋软骨交界处呈钝圆形隆起称“肋串珠”，以第7～10肋为显著;肋骨软化，受膈肌牵拉，其附着处的肋骨内陷形成横沟(称为赫氏沟);严重佝偻病胸骨前突形成鸡胸;胸骨剑突部内陷形成漏斗胸，由于胸部畸形影响肺扩张及肺循环，容易合并重症肺炎或肺不张，以上畸形多见于6个月～1岁婴儿。

③脊柱及四肢可向前后或侧向弯曲，四肢长骨干骺端肥大，腕及踝部膨大似“手镯”“脚镯”，常见于7～8个月，1岁后小儿开始行走，下肢长骨因负重弯曲呈“O”形或“X”形腿，“O”形腿凡两足靠拢时两膝关节距离在3cm以下为轻度，3cm以上为重度，“X”形腿两膝靠拢时两踝关节距离及轻，重判定标准同“O”形腿。

早期轻型佝偻病如能及时治疗，可以完全恢复，不留下骨骼畸形，重型至恢复期可遗留轻重不等的骨骼畸形，如方颅，鸡胸，“O”形或“X”形腿，大多见于3岁以后。

2.骨软化病 常见的症状是骨痛，肌无力，肌痉挛和骨压痛，早期症状可不明显，常见背部及腰腿疼痛，活动时加剧，肌无力是维生素D缺乏的一个重要表现，开始患者上楼梯或从座位起立时很吃力，骨痛与肌无力同时存在，患者步态特殊，被称为“鸭步”，最后走路困难，迫使病人卧床不起，体检时患者胸骨，肋骨，骨盆及大关节处，往往有明显压痛，骨骼畸形有颈部缩短，头下沉，脊柱后侧凸;鸡胸，骨盆狭窄，造成分娩困难，不少病人发生病理性骨折。

3.其他临床类型

(1)先天性佝偻病：多见于北方寒冷地区，发病率为16.4%，本病多见于早产儿，多胎，低体重儿，冬春季出生婴儿，母孕期有维生素D缺乏史，缺少动物性食品，少见阳光;或孕妇体弱多病，患肝肾或其他内分泌疾病，孕妇经常发生手足搐搦，腓肠肌痉挛，骨痛，腰腿痛等症状，重者可有骨软化病，新生儿临床症状可不明显，部分有易惊，夜间睡眠不安，哭吵，体征以颅骨软化，前囟大，直通后囟，颅骨缝宽，边缘软化为主，胸部骨骼改变如肋软沟，漏斗胸较为少见，X线检查腕部正位片是诊断本病的主要依据，先天性佝偻病显示典型佝偻病变化，血液生化改变仅能供诊断参考。

(2)晚发型佝偻病：多见于北温带地区，好发于冬末春初季节，5～15岁儿童，日晒不足，维生素D摄入不足，与生长速度较快或有身高剧增等因素有关，临床表现行走乏力，下肢疼痛，尤其是膝，踝关节或足跟痛，常诉腓肠肌痉挛，此外，尚有多汗，睡眠不安等症状，病程长者可有下肢变形(“O”形或“X”形腿)，少数可见肋外翻或鸡胸等胸廓畸形，实验室检查显示25-(OH)D降低(<24～96nmol/L)，碱性磷酸酶增高(>30金氏单位)，血钙，血磷降低，X线腕部摄片可显示轻重不等的维生素D缺乏性佝偻病变化，根据实验室与X线检查可除外生长痛，风湿病，类风湿病等。

预防：维生素D缺乏病的预防应从围生期开始，孕妇应有户外活动，多晒太阳，供应丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质。妊娠后期7～9个月可每天服维生素D 25μg(1000U)或给维生素D2 2500～5000μg(10万～20万U)一次口服，每天应由膳食中补充1000mg元素钙，不足的需用钙剂补充。新生儿期应提倡母乳喂养尽早开始户外活动，接触日光，由于紫外线不能穿透玻璃，因此应开窗晒太阳。目前认为新生儿即有维生素D缺乏或亚临床维生素D缺乏的危险。我国的维生素D膳食推荐量为10μg/d(400U/d)。婴幼儿需采取综合性预防措施，如提倡母乳喂养，及时添加辅食，每天1～2h户外活动、补充维生素D、增加维生素D强化奶制品的摄入等。对于早产儿、双胎、体弱儿、生长发育特别迅速的小儿可用维生素D3 7500μg(30万U)一次肌内注射，也可口服胆维丁乳剂(商品名为英康利)15mg/支，内含维生素D3 30万U。青少年、成年人、老年人和绝经期妇女亦应摄入维生素D和钙剂，以预防骨软化病和骨质疏松症的发生。

药物治疗： 　　

1.维生素D应用 　　

(1)口服法：活动早期，婴幼儿每天给维生素D 62.5～125μg(0.25万～0.5万U)，成人每天给125～250μg(0.5万～1万U)。活动极期，婴幼儿每天给维生素D 125～250μg(0.5万～1万U)，成人每天服维生素D 250～500μg(1万～2万U)，治疗量持续用1个月后改为预防量。恢复期可用预防量维持，婴幼儿每天10～20μg(400～800U)，成人25μg(1000U)。为防止同时摄入大量维生素A，宜用单纯维生素D制剂 (维生素D2片或胆维丁乳剂)。 　　

(2)肌内注射：凡有吸收不良、或婴幼儿不能坚持口服者可考虑采用肌内注射维生素D3 7500μg(30万U/支)作为突击疗法。活动早期或轻度患儿可肌内注射维生素D3 7500μg(30万U)1次。中度至重度者，可肌注维生素D3 7500μg(30万U)2～3次，每次间隔1～2个月。上述剂量完成后1个月，仍以预防量口服维持至2岁。成人在活动极期也可肌注维生素D3 1.5万μg(60万U);根据病情用1～2次，每次间隔1个月。以后继用预防量。治疗3个月后疗效不显著，应查明原因，除外抗维生素D佝偻病。 　　

2.钙剂 中国营养学会推荐每天膳食钙的参考摄入量为：0～6个月300mg，7个月～1岁400mg，1～3岁600mg，4～10岁800mg，青少年为1000mg。孕妇和乳母，绝经期妇女和老年人则需要1000～1200mg，奶制品是钙的最好来源，在膳食中注意补充小鱼、小虾、豆制品、海藻和绿叶蔬菜。在补充维生素D 时应适量给予钙剂。应选用含元素钙高、胃肠道刺激性小的钙剂。

维生素D缺乏病的预防应从围生期开始，孕妇应有户外活动，多晒太阳，供应丰富的维生素D，钙，磷和蛋白质等营养物质，妊娠后期7～9个月可每天服维生素D 25μg(1000U)或给维生素D2 2500～5000μg(10万～20万U)一次口服，每天应由膳食中补充1000mg元素钙，不足的需用钙剂补充，新生儿期应提倡母乳喂养尽早开始户外活动，接触日光。

由于紫外线不能穿透玻璃，因此应开窗晒太阳，目前认为新生儿即有维生素D缺乏或亚临床维生素D缺乏的危险，我国的维生素D膳食推荐量为10μg/d(400U/d)，婴幼儿需采取综合性预防措施，如提倡母乳喂养，及时添加辅食，每天1～2h户外活动，补充维生素D，增加维生素D强化奶制品的摄入等，对于早产儿，双胎，体弱儿，生长发育特别迅速的小儿可用维生素D3 7500μg(30万U)一次肌内注射，也可口服胆维丁乳剂(商品名为英康利)15mg/支，内含维生素D3 30万U，青少年，成年人，老年人和绝经期妇女亦应摄入维生素D和钙剂，以预防骨软化病和骨质疏松症的发生。

诊断标准

1病史

(1)母亲的饮食习惯，孕期是否补充维生素D及钙剂。

(2)患儿是否属早产或未成熟儿，出生季节，喂养史及辅助食品添加情况，居住条件，日照，维生素D及钙剂添加情况。

2.症状 早期由于低血钙可见多汗，特别在头部出汗，与室温及季节无关，睡眠时惊悸，易哭，烦躁不安，手足搐搦(血钙下降至1.996mmol/L，即80mg/L)，贫血，反复呼吸道感染，以上症状多见于6个月以内的婴儿，成人骨软化病，女性多见，可有四肢酸痛，尤以夜间为甚，多在腰背部沿脊神经放射。

3.体征面色苍白，肌肉松弛，枕部秃发，乳牙迟出，囟门晚闭，发育延缓，颞枕部由颅骨软化而引起的“乒乓头”;胸部检查在肋骨和肋软骨交界处有肋串珠，有肋骨外翻，肋软沟(Harrison沟)和“鸡胸”，四肢的腕踝部有钝圆形隆起的“手镯”，“脚镯”，两腿踝关节靠拢而两膝关节离开者为“O”形腿;反之膝关节靠拢而踝关节离开者为“X”形腿，离开3cm为轻度，3～6cm为中度，>6cm为重度。

鉴别诊断

1.肾性佝偻病(renal rickets) 由先天性肾发育不全，慢性肾炎等而致肾功能减退，引起骨骼畸形，血钙虽低，但很少引起手足搐搦的， 2.肾小管性酸中毒 临床表现主要为低血钾和佝偻病，并可出现肾钙化或肾结石， 3.范可尼综合征 以氨基酸尿，肾性糖尿，尿磷增多，低血磷，发育迟缓和重度佝偻病为特点， 4.其他 应与体弱多汗，轻度脑积水的头颅增大，各种原因引起的智能低下，动作发育迟缓，克汀病(骨龄落后)以及软骨营养不良(遗传性疾病)等病相鉴别。