维生素E缺乏神经病

维生素E在人体内的主要活性成分为α-生育酚(tocopherol)，是体内重要的脂溶性抗氧化营养素，维生素E包括8种生育酚，其中作用最强的是D(右旋)α-生育酚(α-tocopherol)。当各种原因引起血浆D(右旋)α-生育酚水平低于正常时就引起维生素E缺乏病，维生素E缺乏可导致神经元轴突膜损伤，从而造成周围神经、脊神经节，后根和脊髓后柱的轴突变性。

(一)发病原因

吸收不良，脂肪代谢障碍，进入肝循环受抑，α-生育酚运转蛋白(α-TTP)变异，β-脂蛋白缺乏等任何代谢阶段紊乱都可引起维生素E缺乏。

下列患者易发生维生素E缺乏：低脂蛋白血症，肝脏胰腺病变，胆囊纤维化与原发性胆道闭塞，α-TTP缺陷，家族性维生素E缺乏，其他原因所致胆汁淤积症等，妊娠时血浆维生素E水平升高，但未成熟儿因脂肪组织少，维生素E储存不足和维生素经胎盘运转障碍，维生素E水平较低。

多数严重维生素E缺乏的患者，有自幼严重的吸收不良和少见的家族性维生素E缺乏，常染色体隐性遗传的家族性维生素E缺乏，是因位于8号染色体上α-TTP基因突变造成α-TTP缺陷，阻碍维生素E与极低密度脂蛋白的结合所致。

(二)发病机制

维生素E在小肠与乳糜颗粒同时吸收，通过门脉进入肝脏，在肝脏再生的维生素E在α-生育酚运转蛋白(α-TTP)的作用下与低密度和极低密度脂蛋白结合，维生素E主要储存于脂肪，肝脏和肌肉中，通过抗氧化，调节免疫和抗血小板作用等机制发挥生理作用，维生素E通过防止自由基氧化，从而保护细胞膜以免损伤，通过防止低密度脂蛋白的氧化等作用预防动脉硬化。

维生素E缺乏导致轴突膜损伤，进而造成周围神经，脊神经节，后根和脊髓后柱的轴突变性，从表面看，维生素E缺乏所致脊髓的病理改变与维生素B12缺乏所致的亚急性联合变性相似，但实际上维生素B12缺乏的损伤是因后柱和侧索海绵状髓鞘脱失所致，而维生素E缺乏则引起脊髓后柱，脊神经节后根和克拉克柱的轴突肿胀，营养不良和星形胶质细胞增生。

Harding等1982报道两个成人因脂肪吸收不良20年以上，发生进行性神经病变，主要表现脊髓小脑束变性及周围神经病，并且用维生素E治疗有效，Rosenblum等报道6例患慢性胆管淤滞性肝病的儿童，他们血清维生素E均降低，其中2例做了神经病理检查发现脊髓后索中轴突营养不良(axonal dystrophia)，即轴突终端或终端前部变粗呈梭形胀大，镀银染色显示更清楚，此外，髓鞘脱失及周围神经中大而有髓纤维消失，Saito等(1982)描述1例死于家族性肝内胆汁淤滞女孩神经肌肉疾患的神经病理，发现感觉节细胞的中枢及周围支轴突远端均有损害，脑干内的感觉核及动眼核，基底核，克拉克柱，后角及脊神经根节中的神经细胞脱失等现象，多数研究认为人或动物缺乏维生素E时，感觉神经细胞的中枢及周围支纤维出现逆死现象(dying back)，且中枢支纤维变性较周围支纤维严重，食物中的维生素E在小肠中段以微胶粒的形式吸收，它的吸收与膳食脂肪的吸收相似，必须溶解于胆汁中才能达到肠吸收细胞的表面，通过被动扩散进入肠黏膜细胞，正常情况下生育酚的吸收率为20%～25%，中链三酰甘油可促进维生素E吸收，而多不饱和脂肪酸则抑制其吸收，血中的维生素E可和各种脂蛋白结合后转运，部分也通过红细胞转运，维生素E存在于脂肪细胞的脂肪滴，所有细胞的细胞膜和血循环的脂蛋白中，主要储存于脂肪组织，肌肉和肝脏，维生素E主要从粪便排出，少量经尿排出。

维生素E的主要生理功能为抗氧化作用，它保护细胞膜中的多不饱和脂肪酸，细胞骨架及其他蛋白质的巯基和细胞内的核酸免受自由基的攻击，维生素E缺乏使细胞内的抗氧化机制发生功能障碍，引起细胞损伤，这一功能与维生素E抗动脉硬化(使动脉壁脂类过氧化物减少)，抗癌症(破坏亚硝基离子，阻断亚硝胺生成)，改善免疫功能保护眼睛视觉(减少视网膜脂类过氧化物累积和晶状体循环)和延缓衰老过程(使脂褐质含量减少)有关，其次维生素E通过促进细胞核RNA更新蛋白质合成，从而促进某些酶蛋白合成，实验动物缺乏维生素E时出现氧化磷酸化障碍，氧的利用率降低，维生素E可调节血小板的黏附力和聚集作用，保护红细胞完整性，缺乏时引起溶血性贫血;还能维持生殖器官的正常功能，动物实验证明，维生素E缺乏时，不能生成精子，受精卵不能植入子宫等。

维生素E缺乏至今未能作为一个有明确定义的综合征来认识，成年人由于体内有维生素E储存，即使膳食缺乏或吸收不良，也需要数年才使血浆维生素E水平降至缺乏范围，且成年人已成熟的神经系统对维生素E缺乏的耐受力较强，常在5～10年后才出现神经方面异常。

患者逐渐出现腱反射减弱，消失，小脑性共济失调，皮肤感觉障碍，位置觉和震动觉异常，夜盲，少数患者有眼外肌瘫痪，骨骼肌无力，眼球震颤，眼睑下垂和构音障碍，后期可出现全盲，认知功能障碍，心律失常，棘红细胞增多症和色素性视网膜病主要见于β-脂蛋白缺乏症，家族性维生素E缺乏症的表现型与Friedreich共济失调难以鉴别。

而在儿童则相反，如在婴儿期即有维生素E吸收不良者，很易发生重度维生素E缺乏，如不及时治疗，则可迅速发生神经症状，主要影响脊髓后束和脊髓小脑束，表现为深层肌反射消失，本体感觉，震动感觉异常，共济失调，眼肌麻痹(眼移动障碍)，视野障碍，肌肉疲软，尤其在早产儿体内维生素E储存更少，肠道吸收能力低，生长速率快，更易发生缺乏，常出现溶血性贫血，血小板增多，脑室内出血，水肿，晶状体后纤维组织形成和肺支气管发育不良的危险增加。

(一)治疗 　　

人类由于维生素E摄入不足引起缺乏症状是极为罕见的，因维生素E普遍存在于各种食物中。其最丰富的来源是植物油，如大豆油、玉米油、棉籽油和红花油等，在麦胚、坚果类及其他谷类和绿叶蔬菜中亦有。在肉类、鱼类、动物脂肪、乳类和多种水果中含量较少。 　　

早期治疗可使临床症状完全逆转。本病治疗主要应补给充分的维生素E，同时治疗原发消化系统疾患。通常400mg，2次/d可逆转和阻止病情发展，对于β-脂蛋白缺乏症和家族性维生素E缺乏需100mg/(kg·d)。对于口服吸收不良者可给予注射剂。 　　临床应注意治疗剂量差别很大，成人可耐受每天200～800mg而不出现有害作用。严重吸收不良患者和β-脂蛋白缺乏时需给予大剂量维生素E，每天200～600mg是适当的。一般认为大剂量维生素E是安全的，但也有报道在每天摄入1000mg时可有恶心、胃肠胀气和腹泻。在早产儿维生素E大剂量静脉注射，可使早产儿患脓毒血症的危险性增高，可能是抑制了中性粒细胞的杀伤力，当口服大剂量时，易引起早产儿患坏死性小肠结肠炎。 　　

(二)预后 　　

依据维生素E缺乏时间与程度的不同，神经系统的病损程度也不同，则预后也不同。成年人耐受力较强，常在5～10年后才出现神经方面异常。儿童则相反，如有维生素E吸收不良，很易发生重度维生素E缺乏，不及时治疗，则可迅速发生神经症状。早产儿体内维生素E储存更少，肠道吸收能力低，生长速率快，更易发生缺乏;常导致患溶血性贫血、血小板增多、脑室内出血、水肿、晶状体后纤维组织形成和肺支气管发育不良的危险性增加。

我国营养学会(2000年制定)推荐的每天膳食维生素E适宜摄入量为：婴幼儿3～4mg(一个国际单位维生素E的定义是1mg全消旋α-生育酚乙酸酯的活性)，学龄前儿童为5mg，学龄期为7～10mg，自14岁起到成人为40mg，孕妇，乳母和老年人为14mg。

维生素E的摄入量和多不饱和脂肪酸的摄入量有关，由于多不饱和脂肪酸易发生脂质过氧化作用，因此当多不饱和脂肪酸摄入量增高时维生素E的需要量也增高，对成年人有人建议每克多不饱和脂肪酸约需要0.4mg维生素E。

主要依据病史和临床表现，血清维生素E水平和维生素E与血清类脂的比例在诊断维生素E缺乏中有帮助，正常血清维生素E的平均值为1mg/dl，0.5～0.7mg/dl为不足，<0.5mg/dl为缺乏，维生素E/胆固醇<2.2也有诊断价值，红细胞溶血试验有诊断参考价值。

家族性维生素E缺乏症的表现型需与Friedreich共济失调鉴别。

目前正研究正常偏低的维生素E营养状态对动脉粥样硬化，癌，白内障生成以及涉及老龄化的其他退行性过程的影响，研究提示补充维生素E和抗氧化剂可能降低上述疾病的发生率。