链球菌中毒性休克综合征

链球菌中毒性休克综合征(streptococcal toxic shock syndrome，Strep TSLS)是由于链球菌引起的急性严重综合征，以局部疼痛、高热，低血压及多器官受累等为特征，可由A群链球菌、缓症链球菌(S.mitis)或草绿色链球菌(S.viridans)引起，病菌主要经黏膜或皮肤侵入人体，大多数患者在轻微局部创伤的基础上发生感染，部分患者系术后感染所致，多见于50岁以下成人，以冬春季多见。

(一)发病原因

可由A群链球菌，缓症链球菌(S.mitis)或草绿色链球菌(S.viridans)引起，病菌主要经黏膜或皮肤侵入人体，大多数患者在轻微局部创伤的基础上发生感染，部分患者系术后感染所致。

(二)发病机制

以链球菌性中毒性休克综合征(TSLS)病人中分离出的A族链球菌(GAS)绝大部分属M1，M3，M6和T3型，它们均可产生SPE(致热毒素)A，B，C，均属超抗原，研究还发现：引起多脏器组织损伤的原因可能与SPE-B(一种链球菌蛋白酶)相关，而SAg的M或T蛋白不仅起SAg作用，且具有抗吞噬作用，可增强细菌的侵袭力，1997年日本报道TSLS的发病与GAS感染宿主的遗传易感性和抗体反应性有关，当宿主被侵袭力较弱的M4型GAS菌株感染时，体内既无抗M4抗体，又无致热性外毒素抗体时，则临床常表现为咽峡炎和猩红热;当侵袭力强的M1，M3，M6型GAS进入体内，若宿主早有相应的M抗体，则不会发生感染;若宿主无特异性的M抗体，GAS则能克服黏膜或上皮屏障侵入组织并可造成菌血症，当该入侵株产生SPE A，B，C的同时，抗体屏障失控或细胞因子调节失衡，就会出现典型的TSLS;若宿主原有相应的致热性外毒素抗体，则也仅发生菌血症，其转归取决于病人的遗传特性，基础疾病，年龄和是否正在接受免疫抑制治疗等，新生儿，老年人和免疫缺陷患者发生TSLS时易导致死亡。

有关流感病毒(含禽流感变异病毒)引起的TSLS的发病机制，是否也与SAg有关，尚缺乏资料。

潜伏期短，起病急，少数患者有发热，寒战，肌痛和腹泻等前驱期症状，约85%的患者以突发局部剧烈疼痛起病，常局限于某一肢体，但也可位于胸腹部，酷似腹膜炎，盆腔炎，急性心肌梗死或心包炎，部分患者虽有疼痛，但无局部压痛等阳性体征，80%患者有软组织感染表现，常见局部红肿和红斑，少数发展为水疱及紫色或蓝色大疱，有软组织感染的患者中，70%发展为坏死性筋膜炎或肌炎;无软组织感染表现的患者中，20%可有多种临床表现，如内眼炎，肌炎，肝周炎，腹膜炎及严重脓毒血症，国外病例中少见猩红热样皮疹及恢复期脱皮，一般亦无咽红，草莓舌及眼结膜充血，而在国内病例中上述表现十分常见。

几乎所有患者均出现低血压休克，早期为低血压，数小时后发展为休克，经使用抗生素，白蛋白，电解质溶液及多巴胺后约10%患者血压回升，其余患者仍处于持续休克状态达2～3天。

多系统器官受累症状中以肾功能不全最常见，多随休克出现，持续2～3天，严重者需行透析治疗10～20天，少数患者肾功能不全可先于休克出现，部分患者出现神志恍惚，重者发生狂躁或昏迷，甚至出现ARDS，一般发生于低血压之后。

(一)治疗 　　

1.对症治疗 对低血压、休克的治疗基本同中毒性休克，包括采取头低足高位、吸氧;有肺功能衰竭的人要气管插管迅速补充血容量，先用生理盐水，再用低分子右旋糖酐，严重者可输血浆及人血白蛋白(白蛋白)增强抵抗力等;如血压仍不升，可用多巴胺等升压药。此外，应积极防治ARDS、心功能不全、急性肾衰、脑水肿、代谢性酸中毒及DIC等。严重病例可早期、短程使用肾上腺皮质激素治疗，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，透析(如果有严重的肾功能障碍)。

2.病原治疗 对局部感染，应根据病情去除感染源：检查体内有无异物，并清除异物(如卫生棉条、女用避孕套、引流条或鼻腔填塞物等)。找到感染灶(如手术切口或皮肤感染等)，手术清除被感染的皮肤和坏死的组织截肢等。抗菌治疗常用青霉素、头孢菌素、红霉素或林可霉素，在血液培养和药敏结果出来后再做调整。严重感染可选用头孢曲松或亚胺培南/西司他丁钠(泰能)。 　　

预防

应避免黏膜、皮肤软组织及上呼吸道感染，特别是局部创伤和术后应注意伤口的处理;宜及早发现感染灶，并选用适当抗生素治疗。

在月经期女性要避免使用高吸附能力的卫生棉条，要使用低吸附能力的卫生棉条，做到4-6小时更换一次，并尽可能使用卫生巾。在更换卫生棉条前后要洗手，卫生巾和卫生棉条要放在干燥的地方，不要放在阴凉潮湿的卫生间内。不要一次放两个卫生棉条，睡觉前要更换新的棉塞。 　　

身体内的填塞物和引流条要及时更换。 　　

避免皮肤损伤，同时要注意皮肤的清洁卫生，防止感染。 　　

此症病情凶险，病死率较高，因此要做到早发现、早诊断和早治疗，阻止病情发展。

应避免黏膜，皮肤软组织及上呼吸道感染，特别是局部创伤和术后应注意伤口的处理;宜及早发现感染灶，并选用适当抗生素治疗。

诊断依据

1.病前有局部皮肤或黏膜感染灶。

2.起病急，表现为局部疼痛，发热，低血压及多系统器官受累，部分病例有猩红热样皮疹及恢复期脱皮。

3.实验室检查有外周血白细胞增加，肾功能不全等多系统器官受累征象，局部感染灶或血培养发现链球菌为确诊依据。

注意与金葡菌引起的中毒性休克综合征(TSS)相鉴别，TSS的诱因多为月经期使用阴道塞或局部金葡菌感染，无局部疼痛表现。

并发症有休克，导致DIC，肾衰竭，心力衰竭，脑水肿，昏迷等，但软组织感染的患者中，70%并发坏死性筋膜炎或肌炎。