肺炎球菌脑膜炎

肺炎球菌脑膜炎呈散发，多见于冬春季，以婴幼儿及老年或有慢性病患者为多，但成人亦非罕见。本病常继发于肺炎或肺炎球菌败血症的过程中，其次为中耳炎，乳突炎及鼻窦炎等感染灶，部分患者继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科手术后，少数病例无明确原发病灶。

(一)发病原因

肺炎球菌脑膜炎是肺炎球菌感染性疾病之一，本病常继发于肺炎或肺炎球菌败血症的过程中，其次为中耳炎，乳突炎及鼻窦炎等感染灶，部分患者继发于颅脑外伤骨折之后或脑外科手术后，少数病例无明确原发病灶。

(二)发病机制

原发病灶为肺炎或兼有败血症者，病原菌通过血循环到达脑膜引起脑膜炎，患中耳炎者，病原菌可通过炎症破坏骨板岩鳞缝以及与脑膜血管相通的血管侵入或经内耳道，内淋巴管扩展到脑膜，筛窦炎时，病原菌通过神经鞘或血栓性静脉炎而感染脑膜，颅脑外伤的患者病原菌则可直接由创伤处侵入脑膜，先天畸形者，如中耳畸形，乳突发育不良时，脑脊膜膨出时，细菌易于侵入脑膜，脾切除和脾功能不全者，易于发生有荚膜细菌所致暴发性败血症和脑膜炎，肺炎球菌占1/2～2/3，因脾脏具有滤过和吞噬颗粒的功能，而带荚膜的细菌抗吞噬能力很强，另外脾脏尚具有体液及细胞免疫功能，一旦脾切除后，这类细菌就引起暴发性败血症，脑膜炎和DIC等，脑脊液鼻漏患者的鼻部肺炎球菌可上行感染发生反复发作性脑膜炎，肺炎球菌侵入脑膜后引起脑部毛细血管扩张，充血，通透性增加，纤维蛋白渗出，炎症细胞浸润，大量炎症渗出物广泛分布于蛛网膜下腔，以大脑顶部表面较多，颅底和脊髓部位受累较少，由于大量纤维蛋白及炎症渗出物沉积于蛛网膜下腔，造成粘连和包裹性脓肿，甚至发生硬脑膜下积液或积脓，从而使抗生素不易渗入，是造成本病复发及治疗困难的因素，如病程较长时，则可发生脑室系统脑脊液循环梗阻，脑室扩张，甚至脑室积水或积脓等，从而继发颅内压增高，严重者可导致脑栓形成。

肺炎球菌脑膜炎多于原发病后1周以内发生，继发于颅脑外伤者，可在10天至1个月以上发生，临床表现包括原发病及脑膜炎的表现，本病起病急，有发热，剧烈头痛，呕吐，全身软弱，意识改变，颈有阻力，凯尔尼格征与布鲁津斯基征等脑膜刺激征阳性及颅内高压表现，皮疹不常见，有时在皮肤或黏膜出现细小出血点，形态上不同于流脑的瘀点，发生广泛瘀点，瘀斑者更少，婴儿肺炎球菌脑膜炎与成人不同，表现为极度烦躁不安，惊厥，嗜睡，厌食，喷射性呕吐，有时角弓反张，体格检查常可发现囟门隆起，但有严重呕吐，失水者，囟门隆起可不明显，老年患者脑膜刺激征不明显，继发于中耳炎，乳突炎等脑膜炎患者，多发展迅速，可很快出现意识障碍，本病常因病情较重，或确诊较晚，或治疗不当而发生并发症，常见的有硬膜下积液，积脓或脑积水等;其次为脑神经损害，主要累及动眼，面，滑车及外展等脑神经，本病如有肺炎或败血症，尚可同时有脓胸，肺脓肿，心包炎，心内膜炎及脑脓肿等，少数患者可以反复发作，此为本病特征之一，复发性脑膜炎患者常有以下原因：

①先天性解剖缺陷，如先天性筛板裂，先天性皮样窦道，脑膜或脊髓膜膨出等，细菌可直接到达脑膜，

②头部外伤，由于颅骨骨折(筛板骨折最常见)，发生脑脊液鼻漏，细菌从鼻咽部直接进入蛛网膜下腔而发病，鼻分泌物中有糖提示鼻液中有脑脊液，可进一步作糖定量，或由椎管注入亚甲蓝，观察鼻分泌物中有无亚甲蓝以证实之，可通过脑池发射计算机体层摄影(ECT)检查，确定脑脊液鼻漏及瘘口，以利于进一步根治，对无放射性核素检查时，可通过头颅CT增强冠状面扫描或颅底薄层CT检查助诊，X线摄片也是重要的诊断方法，

③脑膜旁有感染灶，如慢性乳突炎或鼻窦炎，

④宿主免疫功能缺陷，如先天性丙种球蛋白缺乏或用免疫抑制剂者及儿童期作脾切除或脾萎缩者，均易引起肺炎球菌脑膜炎反复发作，

⑤脑脊液极度稠厚，易于形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效，也是复发的原因之一，肺炎球菌脑膜炎的病死率仍保持在30%以上。

当有头痛、发热、意识模糊、脑水肿的症状出现时应及时就医，尤其是婴幼儿或老年人。积极治疗原发病灶如中耳炎、乳窦炎、筛窦炎，以防病情复发。尽可能清除一切先天的有关缺陷，对预防本病复发具有一定意义。

(一)治疗 　　

肺炎球菌脑膜炎的治疗以药物治疗为主，给予支持、对症、降低颅内压、抗癫痫等治疗也具有重要意义。 　　

1.抗生素治疗 肺炎球菌对大多数抗生素敏感。治疗上首选青霉素，成人1200万～2000万U/d，儿童30万～60万U/(kg?d)，疗程2星期，视病情变化，可延长至3周。亦可选用氨苄西林12g/d，分4～6次静脉滴注。 　　

对青霉素药物过敏者可选用：氯霉素成人50mg/(kg?d)，儿童50～75mg/(kg?d)，2月以内的婴儿或新生儿应慎用，剂量要酌减，每天不超过25mg/kg;大环内酯类，如红霉素，剂量成人2g/d，儿童酌减，加入葡萄糖注射液内分次静脉滴注。 　　

但是肺炎球菌对青霉素、氯霉素、大环内酯类都已经出现了不同程度的抵抗，应选用头孢噻肟4～12g/d，头孢曲松2～3g/d，每天分2～4次静脉给药(均为成人)。采用头孢曲松钠2.0 g静脉滴注，1次/12h;采用青霉索1040万U，静脉滴注，1次/ 12h;或者剂量用法同前的青霉索、头孢曲松钠联合用药，疗程均为2周，可取得较满意的疗效。 　　

对青霉素类、头孢类耐药的菌株，在临床上如发现应用以上药物治疗无效或效果不理想时，应选用万古万古霉素，万古霉素是目前治疗多重耐药球菌脑膜炎最霉素(或去甲为有效的药物，但它不易透过血-脑屏障，可联合应用利福平。万古霉素静脉滴注成人剂量为1～2g/d，儿童20～40mg/(kg?d)，1天2次。

2.抗炎药 　　

(1)皮质类固醇激素：应用地塞米松，儿童用量为0.4mg/kg体重，1次/12h静脉滴注，共2天。地塞米松能减轻颅内压，减少脑的水含量和减少血浆蛋白进入脑脊液。其抗炎机制是减少肿瘤坏死因子(TNF)和IL-1的生成。 　　

(2)非类固醇抗炎药：如吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸(双氯灭痛)等，通过对环氧酶的抑制而减少前列腺素的合成，抑制炎性反应。降低脑脊液中PGE2和蛋白质的浓度，减轻脑水肿。也可应用己酮可可碱，改善血液粘度和改善微循环，消除闭塞性脉管炎。 　　

3.治疗原发症如肺炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤等。对复发性脑膜炎应找出病消除病因，以彻底根治。 　　

(二)预后 　　

经诊断明、选择合适抗生素、采用合理的给药方案、配合必要的对症及手术治疗后，肺炎球菌脑膜炎预后较好，脑脊液中细胞数及各项生化指标基本恢复正常，细菌涂片、培养转阴。但肺炎球菌脑膜炎病情发展多急剧，发病症状严重，虽有药物治疗，但病死率仍保持在30%以上。

积极治疗原发病灶如中耳炎，乳窦炎，筛窦炎霉同时根治，以防病情复发。

凡患者有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻窦炎，颅脑外伤，颅底骨折，脑外科手术等病史，或有某些先天性缺陷等情况，出现发热，头痛伴脑膜刺激征，颅内压增高等表现时，均应考虑到本病的可能，特别在冬春季肺炎流行季节以及在婴幼儿和老年人，可靠的早期诊断方法是脑脊液检查，脑脊液呈脓性，有时含有块物，细胞数及蛋白含量增加，糖及氯化物减少，晚期病例如脑脊液中出现细胞蛋白分离现象，表明即将发生或已经发生蛛网膜下腔阻塞，如作小脑延髓池穿刺，引流的脑脊液中可见大量脓细胞，脑脊液涂片可找到革兰阳性双球菌或短链状球菌，如脑脊液中有足够量的细菌，利用混合的肺炎球菌抗血清做荚膜肿胀试验，可立即鉴定是否为肺炎球菌，脑脊液培养80%以上可以获得病原菌，也可通过对流免疫电泳发现特异性细菌抗原，从而可迅速作出诊断，脑脊液的乳酸脱氢酶活性测定可明显升高，脑脊液中TNF-2和IL-1β均有较高浓度，PCR-核酸探针杂交技术用于检测脑脊液中的肺炎球菌，具有较高敏感性的特性，可用于脑脊液培养阴性者的辅助诊断，放射学检查可作胸部透视或胸部X线摄片，必要时可作鼻窦，乳突或筛板的X线摄片，如果从病史，临床表现(如视盘水肿)疑有局限性病损者(如脑脓肿，硬膜下积脓)，应作放射性核素检查，脑CT，MRI或脑血管造影等，以尽早明确诊断，婴幼儿的脑膜炎应进行颅骨X线检查及硬膜下穿刺抽液，以早期发现硬膜下积液。

应用其他细菌性脑膜炎如链球菌性，脑膜炎，金黄色葡萄球菌脑膜炎，肠道革兰阴性杆菌脑膜炎相鉴别。

并发脑积水，脑脓肿，脑神经损害，脑膜炎后癫痫等。