结核性葡萄膜炎

结核性葡萄膜炎是结核的常见眼部病变，在20世纪60年代以前曾经是葡萄膜炎的主要类型之一。

(一)发病原因

结核分枝杆菌，牛型结核分枝杆菌和非洲分枝杆菌等3种分枝杆菌均可引起人类结核，其中以结核分枝杆菌最为常见。

(二)发病机制

感染结核分枝杆菌后是否发病取决于两方面的因素，一是细菌的毒力，另一是机体的免疫应答，实际上在感染者中仅10%表现为结核病，90%表现为终身无症状，说明只有在免疫功能受到影响，机体不能产生有效反应时，结核分枝杆菌在巨噬细胞和单核细胞内的大量繁殖始能导致疾病的发生，γ-干扰素可增强这些细胞对结核分枝杆菌的杀灭作用，细胞毒性T细胞可识别和溶解结核分枝杆菌感染的单核细胞，机体在感染病灶处往往形成肉芽肿，此是限制细菌扩散的一种保护机制。

结核分枝杆菌可通过直接侵犯葡萄膜或通过免疫应答引起葡萄膜炎及其他眼部病变，结核杆菌在原发疾病或继发疾病阶段通过血源性传播，侵犯眼组织，引起炎症和组织破坏，还可通过诱导Ⅳ型过敏反应引起肉芽肿性葡萄膜炎。

结核在多系统多器官均可引起病变，结核杆菌感染在眼部最常见的病变是葡萄膜炎，也可引起眼睑，结膜，角膜，巩膜和表层巩膜，眼眶，视神经等的病变，眼结核患者多无肺结核或其他全身结核病灶。

1.结核性脉络膜炎 结核性脉络膜炎在临床上有不同的表现，根据其临床特点，可将其分为5种类型：

①渗出型或称过敏型，是一种非特异性炎症，主要发生于对结核杆菌敏感性高或免疫力低下者，眼底出现1～2个视盘大小的圆形或椭圆形黄白色斑块，可伴有附近出血;

②粟粒状脉络膜结核，是一种常见的结核性葡萄膜炎，通常双眼受累，表现为多发性边界不清的黄白色结节，位于脉络膜深层，多分布在后极部，病变可数个至数百个不等，1/6～1/2视盘直径大小，偶尔可见粟粒状结节相互融合成团块状，可伴有视盘水肿，神经纤维层出血和不同程度的前葡萄膜炎;

③局限性脉络膜结核，多发于后极部，常累及黄斑，表现为局限性渗出，呈灰白色或黄白色病变，稍隆起，边界不清，伴周围色素沉着;

④团块状脉络膜结核，又称为局灶性结核性脉络膜炎，多发于幼儿和青年，单发或多发， 3～5个视盘直径大小，病变局限于后极部，呈灰白色，可逐渐增大呈半球状隆起，周围有卫星样小结节和小出血灶，可伴有浆液性视网膜脱离，晚期病灶呈白色机化斑块伴周围色素沉着;

⑤团集型脉络膜结核，非常少见，可由团块状脉络膜结核性坏死，溃疡进一步发展而成，脉络膜被结核性肉芽组织侵犯而显得模糊不清，常伴有视网膜脱离，玻璃体混浊，急性虹膜睫状体炎和继发性青光眼，干酪样变，最后可导致眼球痨。

2.慢性肉芽肿性前葡萄膜炎 也是一种常见的类型，据报道在病理证实的40例结核病患者中，12例表现为虹膜炎，占30%，患者出现羊脂状KP，虹膜表面出现Koeppe结节和Busacca结节，病程往往呈现复发和缓解交替进行，血-房水屏障功能破坏(前房闪辉)往往长期存在，可伴有显著的玻璃体混浊和囊样黄斑水肿。

3.非肉芽肿性前葡萄膜炎 一些患者可表现为急性，复发性前葡萄膜炎，表现为睫状充血，尘状KP，房水大量炎症细胞，前房闪辉甚或房水纤维素性渗出和前房积脓，一些患者也可表现为慢性非肉芽肿性前葡萄膜炎，出现尘状KP，少量房水炎症细胞，前房闪辉，虹膜后粘连等。

4.视网膜炎 可表现为两种形式，一种为粟粒型，也被称为浅表性渗出性视网膜炎，表现为多发性小的结核结节，此种病变往往最终愈合;另一种为广泛的视网膜炎，表现为大范围的灰白色病变，伴有明显的玻璃体混浊。

5.视网膜血管炎 患者可出现视网膜血管炎，特别是视网膜静脉周围炎，在早年的文献中，结核分枝杆菌感染被认为是视网膜静脉周围炎的主要原因，实际上，在整个视网膜血管炎中，由结核杆菌所致者并不多见。

6.眼内炎 在极少数患者可引起眼内组织的严重炎症，出现眼内炎的临床表现。

(一)治疗 　　

1.抗结核治疗 目前有多种抗结核药物。第一线药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇。联合规范用药是彻底治愈结核的关键，不规范用药治疗往往导致疾病的复发或恶化。 　　

联合用药的方法通常取决于患者所患结核的类型。对于有肺部或肺外结核者，一般选用异烟肼联合利福平治疗6个月，在治疗最初2个月内往往联合吡嗪酰胺;对于有播散性结核、结核性脑膜炎和伴有AIDS的结核患者，应给予异烟肼、利福平和乙胺丁醇(或吡嗪酰胺)治疗9个月以上。由于目前结核分枝杆菌的耐药性非常普遍以及治疗期间过早停药易造成耐药等问题，所以应让患者就诊专科医生以获得正确治疗。 　　

长期抗结核治疗可引起多种副作用，如神经系统副作用、肝毒性、肾毒性等(表2)，在治疗过程中应严密观察，以免引起严重后果。 　　 　　

2.糖皮质激素 对于高度怀疑或确诊为结核性葡萄膜炎患者，一定要在使用有效抗结核药物的情况下，始给予糖皮质激素全身治疗。有眼前段炎症者应给予1%醋酸泼尼松龙或0.1%地塞米松滴眼剂点眼治疗，点眼频度应根据炎症的严重程度而定。单侧眼后段炎症者可给予后筋膜囊下糖皮质激素注射，也可给予泼尼松口服(成人剂量30～50mg/d)。 　　

3.睫状肌麻痹药 对于有前房炎症者应给予睫状肌麻痹滴眼剂点眼治疗。 　　

4.中药治疗 此病多属阴虚火旺和气阴两虚型，在治疗上多使用滋阴降火、益气养阴等方药治疗。 　　

(二)预后 　　

早期正确诊断和有效治疗可使绝大多数患者得以康复。延迟诊断、贻误治疗及疾病迅速进展可导致死亡。结核性葡萄膜炎经积极正确治疗后视力预后通常较好。

阻断结核的传染途径。

诊断标准

结核性葡萄膜炎的诊断总体来说比较困难，有关结核性葡萄膜炎目前尚无满意的诊断标准，但在诊断时应满足以下条件：

①能够排除其他原因所致的葡萄膜炎;

②符合结核性葡萄膜炎的临床特点;

③眼内液分离培养出结核分枝杆菌;

④抗结核治疗可使眼部病变减轻;

⑤存在眼外结核病变或有眼外结核病史;

⑥结核菌素皮肤试验阳性;

⑦眼内液标本经PCR检测出结核分枝杆菌的核酸;

⑧眼内活检标本中发现抗酸杆菌，其中第①，②条为必备条件，③，④，⑤，⑥，⑦条中，如具有第③条或其他任意2条即可做出诊断。

与其他类似疾病的鉴别主要在于病原体的确定。

结核性葡萄膜炎可引起多种并发症，如虹膜后粘连，继发性青光眼，视网膜脱离，黄斑囊样水肿，视网膜下脓肿，视网膜新生血管等。