贫血伴发的精神障碍

贫血可根据病因学和形态学不同分为很多类型，各自的病理机制也不同。归纳起来大体有三大类：造血不良(缺铁性贫血、再生障碍性贫血等)，红细胞过度破坏(各种溶血性贫血)及急，慢性失血性贫血。各类贫血均可因其血液携氧力降低，脑细胞供血不足致使脑细胞缺血、缺氧而产生一些共同的临床症状，但由于原发疾病的性质，发病速度及患者年龄等不同，临床表现也各异。但各类贫血伴发的精神障碍却都是由于影响了脑功能而出现的各种精神障碍。

(一)发病原因

缺铁性贫血是各类贫血中较为常见的一种，以青年女性居多，一般由于摄入不足，吸收不良，消化道，子宫出血，营养不良及钩虫感染等原因引起。

再障是由骨髓造血功能障碍引起的贫血，再障的发病原因未明者称原发性再障;而由明确的化学，物理或生物的毒性因素引起对骨髓造血功能损害者，称为继发性再障，通常是由硝基苯类(塑料，油漆)，汞，铅，氯霉素，磺胺，抗精神病药和放射性物质等引起。

溶血性贫血是指红细胞在体内破坏加速，骨髓造血功能代偿不足时所发生的一类贫血，其原因有红细胞内在缺陷(多为遗传性如地中海贫血)，也有后天获得性(如阵发性睡眠血红蛋白尿)，促进红细胞破坏的外来因素有：感染，中毒，自身免疫性溶血病，机械性物理，化学，生物学(如食用蚕豆)等因素。

巨幼细胞贫血(既往称为恶性贫血)主要是指由于叶酸，维生素B12缺乏或其他原因引起细胞内核糖核酸合成障碍而发生的一类贫血，临床上除贫血外有消化道症状，维生素B12缺乏者神经症状表现更为突出。

上述各类贫血伴发精神症状的病因尚不是分明确，但可以肯定各类贫血是本类精神障碍发病的主要因素，贫血使脑功能紊乱导致精神障碍的发生，然而贫血却并非为此类精神障碍的惟一病因，因为并非所有患某贫血的患者都发生精神障碍，故尚有其他因素与精神障碍的发生有关，如其他生物学因素，包括患者的性别，年龄，遗传因素，人格特征，以及既往的神经精神病史等;心理因素则包括应激状态，长期的心理矛盾等;环境因素，如居住拥挤，环境嘈杂，潮湿，空气污染等，这些因素也可成为贫血伴发精神障碍的促发因素。

(二)发病机制

缺铁性贫血由于体内贮存的铁缺乏，影响了血红蛋白的合成，其产生的神经精神症状与贫血引起的脑水肿或脑乏氧有关，此外由于缺铁使体内许多临床重要代谢酶的活性减低，使细胞功能减退，体内含铁酶类缺乏，可产生细胞线粒体肿胀，也可产生神经精神症状，精神障碍的轻重一般与贫血程度呈平行消长关系，此外精神障碍的发生也和病人的整体功能状态有关。

再障的发病机制尚未完全清楚，主要是造血干细胞缺乏，造血微环境缺陷及免疫功能异常，上述几种因素可以同时存在于一个病人身上。

溶血性贫血是指红细胞在体内破坏加速，骨髓造血功能代偿不足时所发生的一类贫血，正常红细胞在体内的平均寿命为120天，成人骨髓的代谢能力可达正常的6～8倍，只有在红细胞寿命明显缩短时才能出现贫血，根据起病的急缓可将溶血性贫血分为急性和慢性两类，后者如果骨髓及心血管代偿功能良好，可不出现症状，称之为代偿性溶血病。

巨幼细胞贫血伴发的精神障碍叶酸缺乏的原因：摄入不足是主要原因，多数与营养不良，喂养不当，偏食及食物蒸煮过度有关;妊娠，哺乳，甲亢，恶性肿瘤等需要量增加时;小肠炎症，慢性腹泻等吸收不良时;当应用影响叶酸代谢或吸收的药物(如氨甲蝶呤)时，维生素B12缺乏的主要原因是胃肠功能紊乱，吸收不良;也有因需要量增加相对摄入不足者，叶酸及维生素B12是核酸代谢过程中的重要辅酶，可使DNA合成障碍，由于DNA缺乏，影响神经长轴的代谢而发生神经变性，维生素B12参与体内甲基移换反应及叶酸相互转化的过程，有人提出甲基丙二酸辅酶A的转换障碍使血内甲基丙二酸盐增多，沉着于神经组织引起神经系统变性，也有认为维生素B12与体内氰代谢有关，氰的积聚也可损害脑组织引起精神障碍。

总之，各类贫血伴发精神障碍的发病机制归纳起来可从如下诸方面加以考虑。

1.能量供给不足 各类贫血伴发精神障碍的共同病理生理改变为弥漫性大脑能量需求改变，由于各类贫血导致能量供应不足，引起机体代谢障碍，致使大脑正常的生理功能发生紊乱，这是此类精神障碍发生的主要机制。

2.脑低氧 贫血导致携氧能力不足，引起机体和脑部循环障碍，甚至可出现微循环障碍等，导致脑供血，供氧不足而发生脑功能受损，这也是发生精神障碍的重要机制。

3.生物毒素作用 贫血时易受外源性物质如细菌，病毒，寄生物，化学物质，有害气体等侵入，这些毒素或中间代谢产物可直接作用于脑细胞，造成脑细胞受损而发生脑功能紊乱导致精神障碍。

4.机体代谢紊乱 贫血时，可产生机体代谢紊乱可导致代谢酶活性障碍，进而影响新陈代谢，使能量供应不足，势必影响脑功能而出现神经精神障碍。

5.应激反应 贫血时，生物性应激源和心理性应激源同时作用于机体，通过神经生理，神经生化，神经内分泌及免疫机制，产生一系列生理生化反应，在这些反应中，大脑都直接或间接受累，致使其正常生理功能受到影响，导致精神障碍的发生。

6.个体易感性 临床也可见到这样的事实，人群中罹患各类贫血的概率并不少见，但只有极少数患者发生了贫血伴发的精神障碍;这可能与遗传因素和个体素质或性格缺陷有关，如躯体疾病所致精神障碍有家族史者占2%～8%，高于普通群体;性格内向，急躁，固执，任性者患躯体疾病时易发生精神障碍;大脑功能稳定性差者，如老年人及儿童患躯体疾病时易发生谵妄等。

通常情况下，各类贫血伴发的精神障碍具有如下临床特征：源于各类贫血，而且一般在各类贫血的急性阶段或最严重时期出现;与原发各类贫血在程度上常呈平行关系，症状多具有昼轻夜重的特点;在疾病初期和恢复期常出现脑衰弱综合征，在急性期常出现急性脑病综合征，在严重躯体疾病之后或治疗不当影响脑功能时可出现慢性脑病综合征;病程和预后常取决于原发躯体疾病的病程长短及病情严重程度，预后一般可逆。

1.缺铁性贫血伴发的精神障碍

(1)精神障碍：

①早期出现类神经官能症症状：如头昏，头痛，失眠，情感不稳，记忆力减退，精神萎靡等。

②情感障碍：以抑郁状态多见，患者少动，悲伤，消极，寡言等。

③幻觉或妄想状态：在重症贫血时可出现幻听，是缺铁性贫血伴发的精神障碍中的常见症状，其中以真性，言语性，评论性幻听为多见，幻视甚少出现，常伴有关系，自责妄想等。

④异食症：缺铁性贫血患者往往有异食症，有人认为，由于缺铁性贫血，尤其在饥饿时，枸橼酸及三磷腺苷(三磷酸腺苷)移向摄食中枢，使乙酰胆碱形成增多，刺激食欲中枢，引起异常兴奋所致。

(2)神经症状：头痛，耳鸣，失神或晕厥发作，肌张力减退等。

2.再生障碍性贫血(再障)伴发的精神障碍

(1)精神障碍：

①类神经症症状：包括神经衰弱综合征，癔症样发作等。

②情感障碍：抑郁状态，躁狂状态等均可出现。

③幻觉妄想状态：幻视，幻听，可伴有被害妄想等。

④意识障碍：大多出现在晚期和伴有中枢神经系统出血病例，可出现谵妄或错乱状态，甚则昏迷。

(2)神经症状：耳鸣，失神，或痉挛发作，脑膜刺激征，颅压增高征，瘫痪，眼底出血，脑出血等。

3.溶血性贫血伴发的精神障碍

(1)精神障碍：以精神发育迟滞及智能障碍较为突出，急性病例也可出现意识障碍。

(2)神经症状：如发生在儿童则以锥体外系统症状为主，如肌强直，舞蹈样运动，言语发育迟缓，四肢痉挛性瘫痪及其他中枢神经局灶症状。

4.巨幼细胞贫血伴发的精神障碍

(1)精神障碍：并不多见，但多种多样包括意识障碍，嗜睡，谵妄，朦胧状态等;急性幻觉症，幻觉妄想综合征;健忘综合征;情感障碍有情感不稳，多变，易激惹，或抑郁，焦虑，欣快，躁狂状态等;后期可出现痴呆状态，精神症状可与贫血同时出现，也可在贫血前，也有出现在贫血后，与贫血的严重程度并不平行。

(2)神经症状：神经症状出现率很高，约占70%～90%，其中以神经症状为首发者占25%，可引起末梢神经变性，脊髓亚急性联合变性和脑组织的损害等。

所有躯体疾病伴发精神障碍的诊断首先要确定精神症状是由躯体疾病引起的，故全面了解病史包括完整的躯体病史和精神障碍史，详细的物理检查和实验室检查，某些必要的心理测验，以及对精神症状的性质，特征和症候群的鉴别是做出正确诊断的前提，在全面评估，综合分析上述诸方面检查结果的基础上才能做出或排除躯体疾病所致精神障碍的诊断，大致可分为3个步骤：

(一)治疗

躯体疾病伴发的精神障碍的治疗，关键要针对病因及时彻底地治疗躯体疾病。

1.病因治疗 积极治疗原发躯体疾病，在大多数病例中在采取相应的病因疗法后精神障碍可得到缓解，如积极寻找引起贫血的原因，进行针对性治疗，继发性贫血首先在于预防和去除病因，不论原发或继发贫血都要预防和控制感染及防止出血，注意改善饮食，给予易消化，高维生素，高蛋白质的饮食，适度注意休息，减少机体的消耗，给予含铁制剂及多种维生素治疗，包括维生素B1，维生素B2，维生素B12，维生素C，叶酸，肝精等，可根据情况给予输血或止血，可应用激素治疗，溶血性贫血早期换血可望避免发生严重神经精神症状，同时要防止和祛除可能诱发溶血的因素，如某些药物等;G6PD缺乏症的患者避免食用蚕豆，同时，要进行躯体支持疗法，如补充营养水分，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，保持心血管系统的功能，给予大量维生素及神经营养物质，以促进脑细胞功能的恢复，如给予谷氨酸，三磷腺苷(三磷酸腺苷)，辅酶A，烟酸等，尤其治疗巨幼细胞贫血时，要补充维生素B12及叶酸，在恶性贫血或胃切除后的病人需长期接受维持治疗，有神经系统症状者剂量要大，但补充叶酸可导致维生素B12的缺乏，此时患者血象可一过性改善，但中枢神经症状却仍存在或继续加重，故应用叶酸前要排除维生素B12缺乏的可能。

2.控制精神症状 由于精神障碍的存在会影响各类贫血的治疗，故在治疗开始须同时应用相应精神药物以对症治疗是十分必要的，精神药物治疗原则与功能性精神疾病不同，①剂量宜小;②充分考虑药物的副反应和禁忌证，选用同类药品中副反应较少者;③精神症状缓解后即应停药。

应选用能有效地控制精神症状，副作用小的短效药物，且用量宜小，对伴有幻觉，妄想及兴奋不安的患者应采用奋乃静(trilafon)，舒必利(sulpiride)或利培酮(利哌利酮,risperdal)等药物治疗，对处于抑郁，焦虑状态的患者可服用小剂量抗抑郁剂，以毒副作用较小的新型抗抑郁药氟西汀(fluoxetine)，帕罗西汀(paroxetine)， 文法拉辛(万拉法新)和抗焦虑药如劳拉西泮(lorazepam)，丁螺环酮(buspirone)等为宜，对有意识障碍的病人，应慎用或禁用催眠药及抗精神病药物，以免导致意识障碍的加剧，对出现脑衰弱综合征的病人可给予有振奋作用的药物，如舒必利(sulpiride)，奋乃静等，对失眠患者可给予易于排泄，且毒副作用小的催眠剂，如唑吡坦(zolpidem)或佐匹克隆(zopiclone)等。

3.心理治疗 在进行药物治疗的同时，不应忽视心理治疗，如支持性心理治疗，即针对患者的病情和顾虑进行耐心解释，劝慰和鼓励，以消除患者的紧张，恐惧和疑虑，要对患者体贴和照顾，建立融洽的医患关系，以保障治疗的顺利进行，认知疗法，即加强病人对自己疾病的认识，消除不适当的猜测，树立信心，积极配合各项治疗计划，心理治疗在早期合并应用时可减少智能障碍和人格改变的发生率，于清汉(1995)报道一组对照研究中，合并心理治疗组，精神障碍的缓解率为75.9%，遗留人格改变者为5.1%，智能障碍者6.9%，而不合并心理治疗的对照组，缓解率分别为69%，10.6%，9.8%。

4.护理 安静的环境和良好的护理是非常重要的，良好的护理直接关系到躯体性精神障碍的预后和结局，护理工作中既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理，环境和心理护理有助于消除患者的恐惧，焦虑情绪，特别是当病人有意识障碍出现恐怖性幻觉或不协调性精神运动性兴奋时，更应加强护理，注意安全护理，以防自伤，摔倒，冲动和发生意外，对有抑郁心境的病人，应提高警惕，加强防范，防止自杀，在护理过程中要注意态度和蔼，言语温和，动作轻柔，避免较强的不适刺激。

(二)预后

病程和预后取决于躯体病的病程和严重程度。

贫血的发病率极高，最常见的是缺铁贫血，多发于儿童，我国7岁以下小儿贫血发生率为40%，关键在于日常生活和饮食注意调整，要为骨髓提供充足的造血物质，铁是制造血红蛋白的主要原料，在一般情况下，成年男性每天约需铁1mg，生育期妇女每天需铁1.5～2mg，妊娠和哺乳期需铁量更多，因此，平时应多吃含铁丰富的食物，如瘦肉，猪肝，蛋黄及海带，发菜，紫菜，木耳，香菇，豆类等，要注意饮食的合理配合，如餐后适当吃些水果，水果中含有丰富的维生素C和果酸，能促进铁的吸收，而餐后饮用浓茶，则因铁与茶中的鞣酸结合生成沉淀，影响铁的吸收，另外，用铁锅烹调食物，对预防贫血大有益处，叶酸和维生素B12也是造血必不可少的物质，新鲜的绿色蔬菜，水果，瓜类，豆类及肉食中，含有丰富的叶酸;肉类及肝，肾，心等内脏中，含有丰富的维生素B12，但经高温烹调后，可使50%以上的叶酸和10%～30%的维生素B12遭到破坏，因此，生活中既要注意饮食多样化，又要讲究烹饪技术，尽量避免过度蒸煮食物。

要保护好“造血工厂”，许多化学性和物理性因素都可损伤骨髓，化学因素如苯有机砷，抗肿瘤药物，某些抗生素(如氯霉素，链霉素)，磺胺类药物，抗癫痫疾病药物，抗风湿药[如保太松，吲哚美辛(消炎痛)]等;物理性因素如X线，B12，γ射线，中子等，均可损害骨髓，是造血的大敌，因此，应严格执行防护措施，遵守操作规程，尤其不可滥用对造血功能有害的药物，还应避免不必要的X光照射。

失血也是导致贫血的重要原因，因此，对各种失血性疾病，如钩虫病，痔疮，功能性子宫出血等，应积极进行治疗。

老年贫血另有的特点，老年人由于皮肤色素沉着贫血不易被发现，临床有的表现头晕，有的表现心前区疼痛，有的表现精神错乱，懒散，淡漠，忧郁，易激动，幻觉等，这些均是老年人贫血的特殊表现，因此约有30%的老年贫血患者就诊于其他科室，当贫血纠正后这些精神症状随之消失。

老年人多有多年饮茶习惯，长期饮浓茶可使食物中铁沉淀影响胃肠吸收，易造成缺铁性贫血，另外老年人多有溃疡病，痔，肝硬化，萎缩性胃炎等慢性出血，也会造成缺铁性贫血，故老年人预防贫血，提倡饮淡茶，有消化道疾患者应早期治疗，是预防缺铁性贫血的重要手段，由于缺齿，义齿及烹调过度导致叶酸，维生素B12缺乏，老年人千万不能因牙齿不好而煮菜太烂，可以切得碎一些，平时多吃绿叶菜与水果以预防巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血多有继发原因，特别是乱用药，接触汽油，苯等有毒物质，同时，对老年贫血要督促用药，老年人忘性大，超高龄老人(大于80岁)更是经常忘记吃药，家人应经常提醒。

诊断标准

1.确定贫血的存在和诊断，即有贫血的证据，并有确定贫血分类诊断的证据。

2.确定精神症状的性质，特点和症状群的诊断，认真辨别如下精神症状和症状群的存在及其与贫血的关系：①智能损害综合征;②遗忘综合征;③人格改变;④意识障碍;⑤精神病性症状(如幻觉，妄想，紧张综合征等);⑥情感障碍综合征(如躁狂综合征，抑郁综合征等);⑦解离(转换)综合征;⑧神经症样综合征(如焦虑综合征，情感脆弱综合征等)，精神症状不能归因于其他精神疾病。

3.确定贫血与精神症状的关系，若贫血存在在先，精神症状发生在后，精神症状随贫血的缓解而改善，或因其加剧而恶化，则可确定精神症状与贫血有关。

鉴别诊断

1.躯体疾病诱发或伴发的功能性精神病 当躯体疾病所致精神障碍类似精神分裂症样状态，抑郁状态，类躁狂状态或脑衰弱综合征等时，有时难以从临床症状上与躯体疾患伴发或诱发的精神分裂症，情感性障碍，神经衰弱等功能性精神障碍相鉴别，但当掌握疾病过程，阳性躯体体征及实验室所见时则鉴别不困难。

2.脑器质性疾病所致精神障碍 原发疾病在脑部，可查知明显的脑部病理改变，脑CT，脑脊液检查等阳性所见及定位性神经体征等均可资鉴别。

参见血液科相关章节。