脑动脉硬化伴发的精神障碍

脑动脉硬化伴发的精神障碍(mental disorder caused by cerebral arteriosclerosis)属血管病伴发的精神障碍，指由于脂肪代谢，血管壁功能、内分泌、高血压病以及长期嗜好烟酒等多种因素，造成动脉粥样硬化改变，致使脑动脉管腔变小，脑供血不足，大脑发生广泛而散在的缺血性改变，导致产生精神障碍。多发于50～60岁以上的老人，男性多于女性，起病缓慢、症状波动，逐渐加重。晚期常导致梗死或出血。

(一)发病原因

引起脑动脉硬化的原因可能与脂肪代谢紊乱，动脉管壁功能障碍，内分泌因素，原发性高血压及长期嗜好烟酒等因素有关，值得一提的是产生不同程度的精神障碍和神经系症状，并非和脑动脉硬化的病理变化一致，脑动脉硬化时的脑组织器质性改变和病人的个性特征，遗传因素，精神心理因素与精神障碍和神经系统症状产生有很大关联。

(二)发病机制

本病是由于脂肪，胆固醇代谢紊乱，致使脑动脉硬化形成，动脉结缔组织增生，动脉管腔变窄，弹性减低，增加了对血流的阻力，引起血流量减少，使脑组织处于慢性进行性低氧状态，脑细胞发生变性，软化，坏死或点状出血，最后形成瘢痕，囊肿或弥漫性脑萎缩，出现相应的精神障碍和神经系统症状，精神症状的产生除了与脑组织结构的改变有直接关系外，也与患者病前的个性特征，遗传因素，中枢神经系统的功能状态和应激因素等有关。

1.精神症状 本病早期表现为脑衰弱综合征，情感脆弱，注意力和记忆力障碍，随着疾病的发展，情绪易激惹或暴怒，或出现抑郁，焦虑或类躁狂发作及各种幻觉，妄想等症状，人格和智能障碍日趋严重，晚期精神衰退十分显著，可出现严重痴呆，如有卒中发作，还可出现不同程度的意识障碍，表现为意识朦胧，谵妄或精神错乱状态。

(1)脑衰弱综合征：是本病的早期表现，以头晕为主的头部不适并伴有耳鸣，还可见不规律的头枕部及额部钝痛，睡眠易醒，醒后入睡困难，易疲劳周身不适，注意力难集中等，一般进展缓慢，有数年或数十年才出现明显的精神异常，病程呈波动性，有间歇期。

(2)智能障碍：单纯的脑动脉硬化，智能缺损只表现出由记忆障碍伴发的工作能力，效率的降低和缺乏主动性，思考，理解迟钝，严重者造成赘述，脑实质改变严重，则出现智能的普遍缺损，甚至痴呆。

(3)情感障碍：早期表现情感脆弱，易激惹，易伤感或暴怒，或无故忧虑，抑郁，焦虑，进一步发展可出现自杀或类躁狂状态，智能缺损时则出现表情欣快或淡漠，呆滞。

(4)人格改变：一般人格不易发生改变，尤其是判断力，患者对自己疾病认识能力一般保持良好，有智能损害时会出现自私，挥霍，幼稚，懒散，行为轻率等人格变化。

(5)幻觉妄想状态：有些病人可出现夸大，被害，嫉妒等妄想观念，并反复或持久出现的幻觉，以命令性幻听多见。

(6)意识障碍：合并卒中时则出现意识障碍，表现朦胧，谵妄或精神错乱，一般持续数小时至数天，常有遗忘。

(7)记忆障碍：有短程和长程记忆缺损，没有瞬间记忆障碍，人名，地点，日期，数字等最先遗忘，常因记忆障碍影响工作。

2.躯体症状和体征 多数病人有头痛，头昏，后枕部沉重感等自觉症状，有的出现耳鸣，四肢麻木，眩晕发作等症状，早期常出现非定位性病理性体征，如肌张力增高，深反射不对称，掌颏反射和咽反射亢进等，如有卒中发作，则出现偏瘫，失语，延髓性麻痹等定位性体征，约1/5的患者有癫痫发作，1/3伴发糖尿病，因动脉硬化常累及心，肾及视网膜动脉，而出现受累器官相应的病理症状和体征。

(1)多数病人有头痛，头晕等自觉症状，可有耳鸣，四肢麻木，面肌抽搐，眩晕发作。

(2)早期常有轻微的，非定位性神经系统体征，如对光反应减弱，瞳孔大小不对称或变小，表情肌不对称，头，手，舌震颤，肌张力增高，腱反射不对称，掌颏反射阳性及手足发冷，发绀，面部多汗等自主神经症状。

(3)卒中发作后可有偏瘫，失语，单侧面神经麻痹等受累脑血管靶器官定位体征。

(4)15%～20%病人可以出现癫痫，以大发作为主。

(5)半数以上病人有高血压。

(一)治疗 　　

药物治疗的目的是降低血胆固醇、降低血压、扩张脑血管、改善脑代谢，促进脑功能恢复，改善神经、精神症状。 　　

1.降血脂药物保护血管药物 可选用氯贝丁酯、吉非贝齐、非诺贝特、20%β-谷固醇混悬液、硫酸软骨素A、月见草油、脑脉通、维生素C、亚油酸、维生素B1/维生素B2/维生素B6/泛酸钙/烟酰胺(复合维生素B)、维生素E等药物治疗。 　　

2.钙通道阻滞剂 选用氟桂利嗪、桂利嗪、尼莫地平、尼卡地平等。 　　

3.血管扩张剂 可选用烟酸、地巴唑、环扁桃酯、倍他司汀、长春胺、卡兰、右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，烟酸肌醇(菸酸肌醇酯)等药物。 　　

4.抗血小板聚集药物 如阿司匹林、藻酸双酯钠、双嘧达莫、磺吡酮等药物。 　　

5.脑代谢活化剂 胞磷胆碱、细胞色素C、吡拉西坦、吡硫醇、阿米三嗪/萝巴新(都可喜)、脑蛋白水解物(脑活素)等，上述药物可选用1～3种。 　　

6.改善精神症状药物 原则上用药要慎重、小剂量且缓慢加量。对于神经衰弱症状群，可给抗焦虑药如苯二氮卓类药劳拉西泮0.5～1mg，2～3次/d，或丁螺环酮5～10mg，2～3次/d，口服;对伴有兴奋、躁动、幻觉、妄想者，可选用甲硫哒嗪、奋乃静、舒必利、利培酮等。剂量不宜过大，待症状控制后可逐渐减量。对兴奋躁动者，可选用氟哌啶醇或安定肌注;对于抑郁状态者，可选用小剂量副作用小的第二代四环类、三环类抗抑郁药，如氟西汀、舍曲林、文法拉辛(万拉法新)、曲唑酮等;对出现意识障碍者，可静滴促进脑细胞代谢药物，如三磷腺苷(ATP)、辅酶A、谷氨酸钠等，必要时给予安定镇静。 　　

7.其他药物使用 对伴有高血压者，可选用抗高血压药，予以降低血压;伴震颤麻痹者，可选用抗帕金森病和改善脑代谢药物，苯海索、左旋多巴、去甲阿托品或氢溴酸、东莨菪碱等治疗。 　　

(二)预后 　　

单纯的脑衰弱状态且症状没有波动，发展缓慢者预后尚可;反复发作、持续进展，有严重器质性损害(如卒中)或出现痴呆者预后不佳。

关键在于预防脑动脉硬化的发生和发展，由于脑动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，也是导致脑血管病变的主要病理因素之一，且动脉硬化发展缓慢，隐匿，可以长期无任何症状，常不引起人们的注意，所以早期预防极为重要，曾有病理解剖发现儿童血管壁上有脂质沉着，且高血压虽常在成人中发现，实际上都起始于儿童期，据研究认为，一般人年龄在20岁左右即可开始有脑动脉弹性逐渐减退的趋势，40岁以后逐渐明显，50岁以后会出现早期症状，因此，防治脑动脉硬化最好从儿童及青年时期开始，如从小培养健康的生活方式，合理膳食，养成良好的饮食习惯，持之以恒地进行适量的体育锻炼，不吸烟，不饮酒，保持情绪稳定，避免精神紧张等，且研究认为动脉硬化早期，经防治后动脉壁上的粥样斑块可以消除，所以，无论动脉硬化早期或晚期都应积极防治，以延缓疾病发展和恶化，具体应做到：

1.生活规律 动脉硬化性心脑血管病是逐渐发生的，多与不良生活方式，体内毒素的积累环境污染导致血液黏稠凝聚有关，生活，工作紧张，吸烟，酗酒，营养过剩，血黏稠，血液中不正常成分(毒素)等，严重超标，形成动脉硬化，因此要情绪保持稳定，避免精神紧张，焦虑;要经常用脑，经常阅读报纸，杂志等;参加力所能及的体育锻炼和体力劳动，多做家务，有研究认为常干家务者脑动脉硬化及脑萎缩的发生率低。

2.控制血脂 脑血管硬化的主要原因是高血脂及体内自由基过多氧化反应过度，因此，饮食上应进高蛋白，低钠盐，足够的维生素和适量的含较多不饱和脂肪酸的脂肪，如适量进食油，瘦肉，奶类，蛋类，可多食鱼类，豆制品，新鲜蔬菜和水果;饮食不能过饱，少吃糖，不吸烟，少饮酒。

3.抗氧化 可用一些改善脑血流，脑细胞代谢赋活剂及降血脂，降血黏度及活血化瘀的中药，用药不宜太多，要有针对性地用，如丹参，桂利嗪，路丁，川芎嗪，银杏提取物制剂，维生素B1，B6，C，E，辅酶Q-10等，血黏度高者可用小剂量阿司匹林，脑细胞代谢剂有吡硫醇，吡拉西坦，胞磷胆碱等。

4.要积极治疗，及早防治能加速动脉硬化的高血压，高脂血症及糖尿病等疾病，同时，提倡培养良好的性格，积极维护健康心理，对于防止出现脑动脉硬化伴发的精神障碍有积极意义。

诊断标准

发病年龄50～60岁，40岁发病者也不少见，男性多于女性，一般无明显诱因而逐渐出现类似神经衰弱的症状，同时伴有情绪不稳，近记忆明显减退，疾病发展缓慢，症状常轻重差异很大且波动，病程一般较长，虽长期患病，人格保持相对完整，自知力也较良好，体格检查可见眼底动脉和全身动脉硬化体征，血液检查可见血胆固醇，血脂增高，脑血流图往往显示脑动脉硬化样改变，头颅CT检查可显示脑回萎缩，脑室扩大，这些特点可作为诊断本病的根据。

鉴别诊断

1.神经衰弱 早期症状类似，但神经衰弱发病年龄40岁，症状常于用脑后加重，休息后减轻，记忆力减退明显，无神经系统体征和实验室证据不支持脑动脉硬化的诊断等可以鉴别。

2.原发性高血压伴发的精神障碍 关键在于原发病的鉴别诊断，即脑动脉硬化与原发性高血压的鉴别诊断，临床上很难鉴别，因为，往往两种原发疾病同时存在，一般讲，原发性高血压伴发的精神障碍的病人发病年龄较早，精神症状出现前已有多年高血压史，精神因素常是诱发因素，精神症状发生较为迅速，情感障碍多为恐惧，焦虑，意识障碍多见，脑动脉硬化伴发的精神障碍自主神经系统症状较多。

3.颅内肿瘤 某些局灶性症状突出且呈进行性发展的脑动脉硬化伴发的精神障碍应与颅内肿瘤鉴别，后者常表现头痛且早晨明显，因咳嗽，用力而加剧，伴呕吐，视盘水肿，病程较短，进展较快，CT或核磁共振影像学检查可帮助鉴别颅内占位病变。

4.其他 伴有明显的抑郁或焦虑情绪时，应注意与抑郁症，焦虑症鉴别;伴有癫痫发作时需与原发性癫痫或其他症状性癫痫鉴别，明确的躯体体征和实验室检查可以区别功能性精神病。

参见脑动脉硬化的并发症。