慢性纤维性甲状腺炎

慢性纤维性甲状腺炎(chronic fibrous thyroiditis)是较为罕见的甲状腺炎症，以正常的甲状腺组织被大量，致密的纤维组织所替代为特征。Riedel(1897)的报道首次描述了本病，故也将其称为Riedel甲状腺炎(Riedels thyroiditis，RT)。RT还有很多名称，如侵袭性纤维性甲状腺炎，慢性木样甲状腺炎、Riedel甲状腺肿，慢性硬化性甲状腺炎(chronic sclerosing thyroiditis)等等。Riedel在显微镜下的研究表明，RT没有恶性肿瘤的特征，而且简单地将甲状腺峡部楔形切除，即可有效地缓解气管压迫症状。

(一)发病原因

RT的病因不清，有人认为RT是自身免疫反应的结果，另一种理论认为RT属于原发性纤维化疾病，是全身性纤维硬化症的一部分，表明RT是自身免疫反应的证据有：①在RT病人中检测到抗甲状腺抗体的比例可高达67%;②RT有包括淋巴细胞，浆细胞等在内的细胞浸润的病理学特点;③局灶性血管炎是RT另一个常见的病理学特点;④部分RT病人对肾上腺皮质激素的治疗效果好。

但是，患者的淋巴细胞和血清补体均在正常水平，似乎不支持RT是自身免疫反应，而抗甲状腺抗体水平增高可能因为其他原因，如原发性纤维化时的甲状腺组织破坏和释放，可引起机体的免疫系统反应，进而导致抗甲状腺抗体水平增高，多灶性纤维硬化可发生在大约三分之一的RT病例，例如伴随腹膜后纤维化，眶后的纤维假肿瘤，硬化性胆管炎，纵隔纤维化，肺纤维化等等，纤维化RT也可能与转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)有关。

(二)发病机制

1.肉眼观 甲状腺正常或稍增大，不对称，切面灰白或黄白色，质地木样硬，难以切割，病变所侵犯的范围和程度不一，可累及整个甲状腺，33%～50%为单侧性，也可局限于一叶的部分区域，切面界限不清，小叶结构消失，多数仅有少量含胶质的甲状腺组织，病变常超越被膜，侵犯周围组织器官，包括颈部肌肉，气管，喉返神经，颈动脉鞘，颈内静脉等。

2.镜检 病变早期，大量淋巴细胞浸润可形成淋巴滤泡，逐渐甲状腺滤泡及上皮细胞萎缩，受累区域的甲状腺组织破坏，小叶结构消失，代之以广泛玻璃样变性的纤维性病变，可有少量到中量淋巴细胞，浆细胞(主要产生IgA)浸润，以血管周围较多，有时可见嗜酸性细胞的聚集，被纤维化包裹的中等静脉管壁炎是该病的主要诊断要点，纤维组织中可见小滤泡数目减少，或见散在萎缩的滤泡，滤泡上皮细胞萎缩，不伴嗜酸性变，不见弥漫性淋巴细胞浸润，无淋巴滤泡形成，亦不见巨细胞和结核性肉芽肿形成，病变中的结缔组织常直接侵犯静止性的被膜和附近肌肉，脂肪，神经组织等(图1)。

RT起病后可缓慢进展，起病后亦可静止多年，并无临床症状而被偶然发现，RT也可突然起病，体检时，甲状腺的腺体正常或稍大，无痛但相当硬实，可似木或石样坚硬，通常是双侧受累，偶尔可单侧发病。

RT的临床表现常与局部的压迫症状有关，如压迫气管和食管后，出现呼吸困难，吞咽困难，累及喉返神经后可引起声音嘶哑，言语失音或咳嗽，若甲状腺组织完全纤维化，可出现甲减，甲状旁腺的纤维化可导致甲状旁腺的功能低下，少见的皮下组织纤维性硬化有时也可发生。

(一)治疗

1.非手术治疗 RT缺乏特异性治疗，不同阶段的治疗方法取决于RT病人的临床表现。

(1)肾上腺皮质激素：部分RT病人对肾上腺皮质激素的治疗效果好，原因可能是在炎症的活动期。强地松的初始剂量可高达100mg/d，维持剂量为15～60mg/d。至今没有对肾上腺皮质激素的治疗RT、疗效的随机对照研究(RCT)。停用肾上腺皮质激素后，部分病人获得长期缓解，但也有部分病人复发。存在差异的原因不清，有关的因素可能是炎症的活动性和RT的病程。

(2)他莫昔芬(三苯氧胺)：对肾上腺皮质激素治疗无效，或复发的病例，可试用他莫昔芬进行治疗。他莫昔芬的治疗机制，可能与抑制脂蛋白氧化、减轻炎症，以及促进TGF-β1的合成和分泌，抑制纤维母细胞的增殖有关。

(3)甲状腺激素：RT合并甲减时，给予甲状腺激素治疗。但由于RT不一定发生甲减，故不必常规给予甲状腺激素治疗，甲状腺激素治疗对RT的病程没有影响。

2.手术治疗 手术治疗RT有双重作用，一方面可以明确诊断，另一方面则是解除气管的压迫症状。通常楔形切除甲状腺峡部已经足够，部分病例可行甲状腺腺叶切除或大部切除。少部分病人需行气管切开。怀疑恶变时，应尽早进行手术探查和活检。

(二)预后

本病一般预后好。

早发现早治疗是关键。

中年女性患者，有无痛性的甲状腺肿，触及质地坚硬，无压痛，与周围组织粘连固定，并有明显的压迫症状，甲状腺功能正常或稍低时可考虑本病，甲状腺核素显像显示：病变部位呈“冷结节”，表明受累腺体组织广泛纤维化。

鉴别诊断

1.甲状腺癌 甲状腺癌压迫症状出现较晚，并且和癌肿大小有关，常有颈部淋巴结肿大，但最后仍需病理检查后才能明确诊断。

2.亚急性甲状腺炎 病变常为双侧性，甲状腺明显触痛，压痛，腺外组织无粘连，且能自愈，均与本病不同。

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 只限于甲状腺肿大，不向周围组织侵犯，有甲状腺功能减退的趋势，TGAb，TMAb常呈阳性，可与本病鉴别。

RT可引起静脉血流淤滞，血管壁损伤和高凝状态而致脑静脉窦血栓形成。