不动杆菌感染

不动杆菌属(Acinetobacter)细菌是条件致病菌，当机体抵抗力降低时易引起机体感染，是引起医院内感染的重要机会致病菌之一，本菌可引起呼吸道感染、败血症、脑膜炎，心内膜炎、伤口及皮肤感染、泌尿生殖道感染等，重症者可导致死亡。不动杆菌感染多见于老年和婴幼儿，近年来本菌在医院内暴发流行和耐药性不断增加，并呈多重耐药，故引起临床重视。

(一)发病原因

不动杆菌是一类不发酵糖类的革兰阴性杆菌，本菌属的分类经过多次变迁，如醋酸钙微球菌，黏球杆菌，阴道海尔菌，硝酸盐阴性杆菌，硝酸盐无色杆菌，多形模仿菌和洛菲莫拉菌等，1984年《伯杰手册》记载，该菌归属于奈瑟科，仅有一个种，即醋酸钙不动杆菌(A.calcoaceticus)，分两个亚种，其一是醋酸钙不动杆菌硝酸盐阴性亚种(A.calcoaceticus subsp.anitratum)和洛菲亚种(A.calcoaceticus subsp.lwoffii);后者旧称为多形模仿菌(mima polymotha)，两个亚种的主要区别是前者可氧化分解葡萄糖，木糖，乳糖等，产酸不产气，而后者则不分解任何糖类，近年来通过DNA杂交技术，将不动杆菌分为19种，其中七个已命名，即醋酸钙不动杆菌，洛菲不动杆菌，溶血性不动杆菌(A.haemolytius)，鲍曼不动杆菌(A.baumanii)，琼氏不动杆菌(A.junii)和约翰逊不动杆菌(A johnsonii)，抗射线不动杆菌(A.radioresistance)，以硝酸盐阴性不动杆菌及洛菲不动杆菌的致病性较强，本菌为革兰阴性杆菌，大小为2.0μm×1.2μm，但形态多为球杆状，可单个存在，但常成对排列，有时形成链状，在固体培养基内以双球菌为主，液体培养基内则多呈短杆状，偶呈丝状，革兰染色时常不易脱色，故易造成假阳性菌，本菌为专性需氧菌，对营养无特殊要求，在普通培养基上生长良好，最适宜温度为37℃，24h后，菌落呈圆形突起，表面光滑，边缘整齐，灰白色，不透明，有黏液，无动力，有荚膜，溶血性不动杆菌在血琼脂干板上可呈β溶血，一般不产生色素，少数菌株产生黄褐色色素，本菌氧化酶阴性，触酶反应不定，吲哚，硫化氢，甲基红，福格斯-普里斯考尔(Voges-Proskauer，VP)反应均阴性，不产生苯丙氨酸脱氨酶，赖氨酸脱羧酶，鸟氨酸脱羧酶和精氨酸双水解酶，均不能还原硝酸盐，大多数菌株能利用枸橼酸盐，不动杆菌广泛存在于自然界中，主要在水和土壤中，也能从健康人体皮肤，唾液，咽部，眼，耳，呼吸道，泌尿生殖道等部位分离到，在牛奶，奶制品，家禽及冷冻食品中亦可检出本菌，该菌致病力不强，其中鲍曼不动杆菌，酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌致病力较强，一般情况下不引起感染，机体抵抗力降低时则可引起发病。

(二)发病机制

不动杆菌属是条件致病菌，也是人体正常菌丛的组成部分，本菌寄居在人的皮肤，结膜，鼻咽，胃肠道，泌尿道，唾液等中，25%正常皮肤携带此菌，7%成人和婴儿咽部可短暂带菌，45%的气管切开处有不动杆菌定植，本菌致病力并不强，其中以鲍曼不动杆菌，醋酸钙不动杆菌和洛菲不动杆菌的致病力较强，其致病的毒力因子较少，主要可能与细菌素，荚膜，菌毛等有关，该菌在一般情况下不引起疾病，只有在机体抵抗力下降时可引起感染，目前临床感染的不动杆菌中，鲍曼不动杆菌和菌醋酸钙不动杆菌占绝大多数(80%)，本病的诱发因素为患者常有严重的原发疾病如慢性肺部疾病，恶性肿瘤，烧伤，免疫功能低下和老年住院患者，通常发生于住院1周后;患者在应用激素，免疫抑制剂和广谱抗生素等，此可改变机体免疫功能及体内正常菌丛而导致菌群失调;临床上各种导管的应用，气管插管，人工装置和大手术等，常为感染的途径;感染场所常为ICU，烧伤病房等，本菌属引起的机会性感染包括皮肤伤口感染，泌尿生殖道感染，肺炎，肺脓肿，还可引起败血症，心内膜炎，脑膜炎，脑脓肿等，占医院内感染的1%～3%，偶尔也可引起院外获得性感染。

临床表现主要根据感染部位不同和病情轻重不一而症状差异很大。

1.呼吸道感染 较为常见，多发生在有严重基础疾病的患者，如原有肺部疾患，长期卧床不起，接受大量广谱抗菌药物，气管切开，气管插管，人工辅助呼吸等，我国ICU患者呼吸道标本分离菌中，鲍曼不动杆菌排名第三(11%)，表现有发热，多为轻度或中度不规则发热，咳嗽，胸痛，气急，严重者可有发绀等表现，肺部可有中细湿啰音，胸部X线检查常表现为支气管肺炎，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有脓肿或渗出性胸膜炎，可并发败血症及脑膜炎，痰培养和气管抽吸物培养有大量细菌生长，菌血症少见，如不及时治疗，则病死率较高(40%～64%)。

2.败血症 不动杆菌败血症主要发生于医院内感染，在败血症2576株病原菌中，医院内感染的不动杆菌在革兰阴性杆菌中仅次于大肠杆菌，假单胞菌属，与肺炎杆菌分离率几乎相等，约占8%，而在医院外感染九种革兰阴性杆菌败血症中，不动杆菌的发生率最少，不动杆菌败血症多发生在使用留置的动，静脉导管，导尿管或外科手术的患者，或患有严重基础疾病，长期应用肾上腺皮质激素或细胞毒药物等，常与呼吸道感染合并发生，患者有发热，毒血症症状，皮肤瘀点，肝脾肿大等，严重者可发生休克，本病的病死率颇高(17%～46%)，其中重要的原因是与该菌耐药和多种细菌合并感染有关，鲍曼不动杆感染的病情通常较重，病死率也较高。

3.伤口，皮肤感染 创口感染占该菌感染总数的17.5%，发病率依次为外伤性感染，手术后感染，烧伤后创面感染，创口感染也可由本菌和其他细菌构成混合感染，如肠杆菌属，铜绿假单胞菌，肠球菌属，葡萄球菌属或化脓性链球菌造成混合感染，静脉导管污染本菌可引起严重的皮肤蜂窝织炎，严重的创口感染常合并败血症。

4.泌尿生殖道感染 该菌在泌尿生殖系统的检出率较高，仅次于呼吸系统，国内有学者报道，该菌属引起的尿道感染占28.6%，原发病有前列腺肥大，尿道结石，尿道狭窄，诱因多为留置导尿管，膀胱造瘘等，临床表现为尿道炎，肾盂肾炎，阴道炎等，大多以该菌属单独感染为主，部分可混合其他细菌感染，尚有部分为无症状带菌者。

5.脑膜炎 大多发生于颅脑手术后，也可为原发性感染，尤其在小儿中，诱发因素有颅脑外科手术，颅咽管瘤穿刺抽吸，腰椎穿刺等，临床表现有发热，头痛，呕吐，颈强直，凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎改变，婴幼儿则有凝视，尖叫，惊厥，眼球震颤，前囟饱满紧张，骨缝增宽和四肢肌张力增高，皮肤亦可出现瘀点，瘀斑，临床上易误诊为流行性脑脊髓膜炎，应加以注意，同时还可并发脑室炎，脑脓肿，脑积水等，脑脊液检查外观混浊，细胞总数及中性粒细胞增高，蛋白质增高，糖含量降低，肺脊液涂片可见革兰阴性杆菌，可成双排列。

6.其他 本菌尚可引起其他部位的感染，且形成化脓性炎症，如化脓性关节炎，骨髓炎，腹膜炎，腹腔脓肿，眼部感染和口腔脓肿等。

(一)治疗

本病的治疗原则是立即去除易感因素，如尽可能拔去久置的导管，必要时重新放置，同时及时处理引起免疫力降低的各种因素，并给予支持治疗，选用有效的抗生素以控制感染，应强调使用抗菌药物前，根据不同的感染部位，采用相应的标本作细菌培养及药物敏感性测定，以便选用恰当抗菌药物，近年来本菌对临床常用抗生素普遍耐药，且出现多重耐药菌株，对青霉素，氨苄西林，苯唑西林，氯霉素，红霉素，头孢孟多等均耐药，不断发生的不动杆菌医院内ICU暴发流行和广谱抗生素的大量使用，使该菌对过去敏感的抗生素亦呈进展性耐药：包括米诺环素，多黏菌素，第三代头孢菌素的敏感率亦下降到50～60%，由于近年来常以氨基糖苷类药物和氟喹诺酮类药物作为第一线药物，因而该菌对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物的耐药性明显增加，如环丙沙星的耐药率已上升到30%～60%，近来曾发生耐庆大霉素，阿米卡星的菌株流行，但对妥布霉素仍敏感，不动杆菌耐药的机制包括产生灭活酶(β内酰胺酶，氨基糖苷类钝化酶)，细菌外膜乳蛋白改变和PBPs改变等，对于多重耐药的流行株，目前仅亚胺培南，舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)和头孢哌酮/舒巴坦的治疗反应较好，亚胺培南(imipenem)，抗菌谱极广，抗菌活性非常强，对本菌有良好作用，其耐药率通常小于5%，舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)对不动杆菌抗菌活性，可能与β内酰胺酶抑制剂可以恢复氨苄西林的绝大多数抗菌活性有关，近年来，全球范围内鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率已出现快速增长，并存在明显的地区差异，2000年美国15家医学中心的资料显示，不动杆菌对碳青霉烯类耐药率为19%～22%，我国台湾最近报道2000年ICU中的鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为22%，1994～1995年北京，上海等六家医院联合监测ICU分离的118株不动杆菌对亚胺培南的耐药率为14%，上海地区11家医院2000年4月至2001年3月的统计，不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南敏感率分别为96.8%和94.4%，有资料显示：限制碳青霉烯类抗生素的使用，可使鲍曼不动杆菌的感染率明显下降，如1992年西班牙巴塞罗那一家医院出现一起多重耐药鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行，导致大量使用亚胺培南，1997年该院ICU出现耐亚胺培南鲍曼不动杆菌并迅速扩散，于是关闭所有ICU并彻底消毒，严格执行预防交叉传播的措施，结果鲍曼不动杆菌的感染率明显减少，限制并合理使用碳青霉烯类抗菌药，加强细菌耐药性的监测是防止和延缓鲍曼不动杆菌耐药的重要措施，由于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌可同时对多种抗菌药，包括氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，目前用于治疗耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染可选药物极为有限，国外报道舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)，头孢哌酮/舒巴坦，多黏菌素E和多黏菌素B，新生霉素等对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染有效，对于脑膜炎患者，由于氨基糖苷类不易透过血-脑屏障，全身用药药物浓度甚低，不能达到杀菌效果，故须加用鞘内注射，妥布霉素，阿米卡星或庆大霉素，鞘内注射成人均为5～10mg/次，儿童为成人的1/2量，有脑室炎者，尚需作侧脑室注射，每天或隔天注射1次，或采用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类治疗，呼吸道不动杆菌感染者，使用舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)联合阿米卡星或亚胺培南治疗是一个较好的选择，但最终选择还应根据临床药敏检测结果。

(二)预后

预后与感染轻重和感染部位有明显关系：

①有难治性基础疾病或引起免疫功能下降的诱因未得以纠正;

②耐药菌株感染及未及时应用有效的抗生素;

③是否发生败血症，心内膜炎，脑膜炎，有昏迷，抽搐，谵妄等者一般提示预后较差。

1.积极治疗原发疾病，尽早去除诱因，如各种导管，及时停用激素，广谱抗生素等。

2.医院工作人员一定要认真洗手，接触患者后均应洗手并用苯扎溴铵等消毒剂泡手。

3.原来感染的人一旦离开，对病室进行认真清洗，消毒，对患者用过的导管，气管插管等应专门清洗，消毒。

4.限制广谱抗菌药物长期应用，尽可能地选用对人体正常菌群影响不大的药物治疗其他细菌性感染。

5.增强患者体质，提高免疫功能，是防止医院内感染的主要措施。

本病临床表现并无特征性，医院内感染，发生于有严重原发疾病患者的感染均要考虑本菌感染，机体抵抗力下降，免疫功能低下，老年和早产儿，气管切开插管，久置动脉静脉导管，导尿管，广谱抗生素应用及监护室环境等均为重要易感因素，不动杆菌感染诊断有赖于细菌培养，本菌与莫拉菌和奈瑟菌在形态上很相似，但也有一定区别，一般奈瑟菌为肾形，相对排列;莫拉菌则为短杆菌，成双排列，两端相连，不动杆菌的形态可因使用培养基不同而异，如用18～24h培养的琼脂平板作涂片，则常为1.0μm×0.7μm的双球菌;而用肉汤培养物涂片则呈典型的2.0μm×1.2μm的杆菌，根据生化反应不同可以鉴别，但是在判定结果时，应考虑到本菌特点，即不动杆菌分布广泛，营养条件要求低，易于生长繁殖等特点，致容易出现标本污染而发生假阳性，故应在严格消毒后采集标本，一般认为培养阳性2次以上方有诊断价值，如仅培养1次阳性，应结合临床考虑，有无上述易感因素，药物敏感试验结果是否与临床疗效一致等情况进行综合判断，此外，尚需注意尿，痰或咽部培养阳性并不一定是致病菌，须多次阳性或纯培养方可判断为致病菌，例如尿培养阳性者细菌计数应>10万/ml;痰培养阳性者，每个干板的不动杆菌菌落数应在30个以上。

不动杆菌感染诊断有赖于细菌培养，本菌与莫拉菌和奈瑟菌在形态上很相似，但也有一定区别，一般奈瑟菌为肾形，相对排列;莫拉菌则为短杆菌，成双排列，两端相连。

可并发脑室炎，脑脓肿，脑积水，化脓性关节炎，骨髓炎，腹膜炎，腹腔脓肿，眼部感染和口腔脓肿。