苍白球黑质红核色素变性

苍白球黑质红核色素变性也称Hallervorden-Spatz病，为儿童晚期和青少年期遗传代谢性疾病，主要累及锥体外系统，也是罕见的与铁元素代谢障碍有关的神经变性病，国内已有少数尸检的报道。本病由Hallervorden和Spatz(1922)首先报道，以后就以两人名命此病。

本病为常染色体隐性遗传，由于铁盐沉积于双侧苍白球、黑质网状部，或甚至红核，导致神经变性，伴有神经元脱失和胶质化。主要临床表现为儿童和青少年中缓慢进展的强直，少动、肌张力障碍、锥体束征，痴呆及色素性视网膜炎，并可有视盘萎缩。

(一)发病原因

病因尚不完全清楚，一般认为是常染色体隐性遗传，Taylor用DNA连锁研究发现，该病致病基因位于染色体20p12.3～p13区。

(二)发病机制

发病机制尚不清楚，无明确的特异性生化异常，双侧基底核铁沉积但不伴有血清铁含量异常或铁代谢紊乱，脑脊液，血清及身体其他组织铁含量正常，铁蛋白，转铁蛋白浓度正常，提示可能患者脑组织内铁代谢异常。

不过有报道在静脉给予标记的枸橼酸二价铁后，基底核区域放射性铁吸收过度，铁沉积的意义难以定论，其他变性性疾病在某种程度上也有基底核铁沉积，例如帕金森病和纹状体-黑质变性，铁沉积是正常人的2～3倍，因此，铁含量增高并非本病特异性表现，不能作为诊断本病的依据。

有报道认为由脂质代谢的异常，氧化应激反应使黑质，苍白球中大量存积的铁(Fe2 )从O-2，H2O2等中得到电子，Fe2 变成Fe3 ，这些游离的自由基和Fe3 ，导致细胞的死亡，髓鞘损伤，在Hallervorden-Spats病中铁引起的氧化应激起重要作用，在帕金森病和其他变性病中也有类似的发病机制，但为什么类似发病机制在同一基底核损伤中产生不同疾病，并不清楚。

神经病理有特征性改变：苍白球，黑质(特别是前部分)和红核有深棕色色素沉着;颗粒状和不定形的铁，钙混合沉积物附着在小血管壁上或游离于组织中;大多数受累组织神经细胞变性并大量消失，神经纤维脱髓鞘样改变，神经突触变性，神经胶质细胞轻度增生，脑干神经细胞及小脑齿状核细胞亦可累及;有时可发现黑质内存在神经元纤维缠结及Lewy体。

另一个特点是有肿胀的轴突片断存在，这与神经轴突营养不良的病理改变相似，为此，一些神经病理学者认为Hallervden-Spatz病是一种少年型神经轴突营养不良病，但因铁沉积在后一种疾病不明显，这一观点未得到一致承认。

1.分型 可分为儿童型和成人型，儿童型多见。

儿童型多于6～12岁起病，Dooling等(1974)复习了本病有尸解的病例中的临床材料，57%(24例)在10岁前发病，81%(34例)在15岁之前发病，仅7%(3例)在22岁后发病，半数病例有家族史，病程10年左右，多数在20～30岁死于并发症。

成人型又称为晚发型，在55岁左右发病，个别在30岁后发病，常有家族史，类似于帕金森病表现，强直少动，静止性震颤，易跌倒，发音缓慢，声音低沉，小步，美多巴治疗效果不明显，少数患者怕光，吞咽不便，大小便失禁，智能减退，甚至痴呆，病程多达10余年，起病后10～20年仍能行走。

2.临床表现 变异很大，双下肢痉挛性瘫，肌张力障碍和肌强直是本病最突出的特点，主要表现为缓慢进展的锥体外系症状，首先出现的是下肢肌强直，肌张力障碍及舞蹈-手足徐动等症状，早期即可有锥体束征，出现痉挛性瘫，腱反射亢进及Babinski征等;逐渐进展累及上肢，面部及延髓肌;有些病人出现舌肌张力障碍，眼睑痉挛或身体背屈成弓形，引起吞咽困难，口齿不清，晚期患者不能起床，多数在起病10年内因并发症死亡。

3.文献也有原发性视神经萎缩的少数病例报道，部分患者可有精神症状，多数患者出现智力下降及衰退，以及共济失调，痫性发作等，部分患者家族中可有手足徐动症，震颤麻痹或肌张力障碍的病人。

目前本病尚无特效疗法，主要是对症治疗。表现肌张力增高和运动迟缓的Parkinson综合征，用左旋多巴(L-dopa)可暂时缓解症状;舞蹈-手足徐动症可选用苯二氮卓类;抗抑郁药可改善患者情绪;痫性发作可用抗癫痫药;神经营养药疗效不明显，螯合剂对驱除基底核铁沉积无效。 　　

Ingold等(1987)、Packer等(1990)报道，进食富含维生素E的食物和试用大剂量维生素E治疗，400mg/d，以及单胺氧化酶-β抑制剂(L-Deprenyl，5mg口服，2次/d)，但效果不明显。 　　对症治疗还可试用茴拉西坦(三乐喜)、多奈哌齐(安理申)等药物改善智能。利奥来素和维库溴铵(妙纳)等可改善强直和肌张力障碍。晚期患者留置鼻饲管或胃造瘘。

预后：儿童型病程10年左右，多数在20～30岁死于并发症。成人型病程也可多达10余年。起病后10～20年仍能行走。

苍白球黑质红核色素变性是一种神经变性疾病，有遗传背景，预防措施包括避免近亲结婚，推行遗传咨询，携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等，防止患儿出生。

早期诊断，早期治疗，加强临床护理，对改善患者的生活质量有重要意义。

诊断标准

根据青少年期出现进行性锥体外系症状，肌张力障碍，肌强直和双下肢痉挛性瘫等，MRI检查T2WI显示典型“虎眼征”，可以诊断本病。

阳性家族，骨髓巨噬细胞中或周围血淋巴细胞中分辨到海蓝色组织细胞或59Fe标记的铁盐的SPECT显像在双侧基底核区有放射性聚积及消失缓慢，则可证实本病。

鉴别诊断

须与可引起锥体外系症状的变性病和代谢性疾病鉴别。

1.青少年型震颤麻痹(juvenile paralysis agitans) Ramsay Hunt(1917)报道本病，特征与成人型帕金森病相似，大多数病人散发，Van Bogaert曾报道家族型病例，尸检发现豆状核萎缩和黑质，苍白球细胞缺失，表现精神症状不明显，进展缓慢，起病10～20年仍能行走，可资鉴别。

2.Chediak-Higashi病 出现神经系统症状时近一半病人表现智能发育障碍，痫性发作，小脑性共济失调及帕金森综合征等，慢性多发性神经病是主要表现。

3.早发型Huntington舞蹈病 5～14岁或早至1～4岁发病，有家族史，近5%的Huntington舞蹈病是青少年型，出现智能发育迟滞，言语缓慢，肢体肌强直，小步态，肢体和躯干屈曲性张力增高等，可出现舞蹈-手足徐动症，偶有Babinski征，有些青少年型病人无肌强直，痫性发作成年型多见，可出现行为异常，违拗症和姿势紧张，以及肌阵挛和小脑性共济失调等，最终病人言语不能，张口，肢体屈曲，手握拳状和躯干扭转状态等。

4.去髓鞘状态(status dysmyelinatus) 是Vogt提出的尚不确定的疾病，豆状核有髓纤维和神经细胞消失，表现锥体外系肌强直，逐渐出现手足徐动症，最终肢体无力或痉挛导致屈曲畸形，常误诊帕金森病。

5.Lafora体病(Lafora-boby) 可出现肌强直，肌震挛，运动不能和震颤，可有痫性发作和痴呆等。

6.Leigh病 临床少见，在儿童后期或成年时逐渐出现锥体外系肌强直，CT显示壳核空洞形成。

7.本病尚需与肝豆状核变性，重金属中毒，脑炎后遗症，以及Segawa型左旋多巴反应性肌张力障碍(Segawa type of L-dopa-responsive dystonia)，齿状核红核苍白球路易体萎缩(dentatorubropallidoluysian atrophy，DRPLA)等鉴别，神经系统症状均类似Wilson病，但无肝脏受累或铜代谢障碍证据，本组疾病很多都有肌痉挛及锥体外系体征如舞蹈-手足徐动，肌张力障碍等，需综合临床和辅助检查资料加以鉴别。

可合并有原发性视神经萎缩，精神症状，智力下降及衰退，共济失调，痫性发作等。