恶心和呕吐

恶心和呕吐(nausea and vomiting)是临床上最常见的症状之一，恶心、呕吐可由多种迥然不同的疾病和病理生理机制引起，两者可或不相互伴随。

(一)发病原因

引起恶心，呕吐的病因很广泛，包括多方面因素，几乎涉及各个系统。

1.感染 病毒性急性胃肠炎，细菌性急性胃肠炎，急性病毒性肝炎等，阑尾炎，胆囊炎，腹膜炎，急性输卵管，盆腔炎等。

2.腹腔其他脏器疾病

(1)脏器疼痛：胰腺炎，胆石症，肾结石，肠缺血，卵巢囊肿蒂扭转。

(2)胃肠道梗阻：幽门梗阻(溃疡病，胃癌，腔外肿物压迫)，十二指肠梗阻(十二指肠癌，胰腺癌)，肠粘连，肠套叠，绞窄疝，克罗恩病，肠结核，肠道肿瘤，肠蛔虫，肠扭转，肠系膜上动脉压迫综合征，输出襻综合征，胃肠动力障碍(糖尿病胃轻瘫，非糖尿病胃轻瘫)，假性肠梗阻(结缔组织病，糖尿病性肠神经病，肿瘤性肠神经病，淀粉样变等)。

3.内分泌代谢性疾病 低钠血症，代谢性酸中毒，营养不良，维生素缺乏症，糖尿病酸中毒，甲状腺功能亢进，甲状腺功能低下，甲状旁腺功能亢进症，垂体功能低下，肾上腺功能低下，各种内分泌危象，尿毒症等。

4.神经系统疾病 中枢神经系统感染(脑炎，脑膜炎)，脑肿瘤，脑供血不足，脑出血，颅脑外伤，脑寄生虫病等。

5.药物等理化因素 麻醉剂，洋地黄类，化疗药物，抗生素，多巴胺受体激动药，非甾体抗炎药，茶碱，酒精，放射线等。

6.精神性呕吐 神经性多食，神经性厌食。

7.前庭疾病 晕动症，梅尼埃病，内耳迷路炎。

8.妊娠呕吐 妊娠剧吐，妊娠期急性脂肪肝。

9.其他 心肺疾患(心肌梗死，肺梗死，高血压，急性肺部感染，肺心病)，泌尿系疾患(急性肾炎，急性肾盂肾炎，尿毒症)，周期性呕吐，术后恶心呕吐，青光眼等。

(二)发病机制

恶心是人体一种精神活动，多种因素可引起恶心，如内脏器官疼痛，颅内高压，迷路刺激，某些精神因素等，恶心发生时胃蠕动减弱或消失，排空延缓，十二指肠及近端空肠紧张性增加，出现逆蠕动，导致十二指肠内容物反流至胃内，恶心常是呕吐的前奏。

呕吐是一种复杂的病理生理反射过程，反射通路包括：

1.信息传入 由自主神经传导(其中迷走神经纤维较交感神经纤维起的作用大)。

2.呕吐反射中枢 目前认为中枢神经系统的两个区域与呕吐反射密切相关，一是延髓呕吐中枢，另一是化学感受器触发区(chemical trigger zone，CTZ)。

3.传出神经，包括迷走神经，交感神经，体神经和脑神经。

通常把内脏神经末梢传来的冲动引起的呕吐称为反射性呕吐，把CTZ受刺激后引起的呕吐称为中枢性呕吐，延髓呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背外侧，迷走神经核附近，主要接受来自消化道和内脏神经，大脑皮质，前庭器官，视神经，痛觉感受器和CTZ的传入冲动，化学感受器触发区(CTZ)位于第4脑室底部的后极区，为双侧性区域，有密集多巴胺受体，多巴胺受体在CTZ对呕吐介导过程中起重要作用，因为应用阿朴吗啡，左旋多巴，溴隐停等多巴胺受体激动药可引起呕吐，而其拮抗药，甲氧氯普胺(胃复安)，吗丁林等药物有止呕作用，化学感受器触发区的5-羟色胺，去甲肾上腺素，神经肽物质和r-氨基丁酸等神经递质也可能参与呕吐反射过程，CTZ主要接受来自血液循环中的化学，药物等方面的呕吐刺激信号，并发出引起呕吐反应的神经冲动，但CTZ本身不能直接引起呕吐，必须在延髓呕吐中枢完整及其介导下才能引起呕吐，但两者的关系尚不明了，CTZ位于血-脑脊液屏障之外，许多药物或代谢紊乱均可作用于CTZ，某些药物如麻醉剂，化学药物，麦角衍生物类药物，吐根糖浆等及体内某些多肽物质如甲状腺激素释放激素，P物质，血管紧张素，胃泌素，加压素，血管肠肽等均可作用于CTZ引起恶心呕吐，此外，某些疾病如尿毒症，低氧血症，酮症酸中毒，放射病，晕动症等引起的恶心呕吐也与CTZ有关。

传出神经将呕吐信号传至各效应器官，引起恶心呕吐过程，呕吐开始时，幽门关闭，胃内容物不能排到十二指肠，同时，贲门口松弛，贲门部上升，腹肌，膈肌和肋间肌收缩，胃内压及腹内压增高，下食管括约肌松弛，导致胃内容物排出体外。

1.呕吐的伴随症状 呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病;呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒;呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等;呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症，梗阻和破裂;腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡，急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病;呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患，泌尿系疾患，急性胰腺炎等;呕吐伴头痛，除考虑颅内高压的疾患外，还应考虑偏头痛，鼻炎，青光眼及屈光不正等疾病;呕吐伴眩晕，应考虑前庭，迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物(氨基甙类抗生素)引起的脑神经损伤。

2.呕吐的方式和特征 喷射性呕吐多见于颅内炎症，水肿出血，占位性病变，脑膜炎症粘连等所致颅内压增高，通常不伴有恶心，此外，青光眼和第8对脑神经病变也可出现喷射性呕吐，呕吐不费力，餐后即发生，呕吐物量少，见于精神性呕吐。

应注意呕吐物的量，性状和气味等，呕吐物量大，且含有腐烂食物提示幽门梗阻伴胃潴留，胃轻瘫及小肠上段梗阻等;呕吐物为咖啡样或血性见于上消化道出血，含有未完全消化的食物则提示食管性呕吐(贲门失弛缓症，食管憩窒，食管癌等)和见于神经性呕吐;含有胆汁者，常见于频繁剧烈呕吐，十二指肠乳头以下的十二指肠或小肠梗阻，胆囊炎，胆石症及胃大部切除术后等，有时见于妊娠剧吐，晕动症;呕吐物有酸臭味者，或胃内容物有粪臭味提示小肠低位梗阻，麻痹性肠梗阻，结肠梗阻而回肓瓣关闭不全或胃结肠瘘等。

3.呕吐和进食的时相关系 进食过程或进食后早期发生呕吐，常见于幽门管溃疡或精神性呕吐;进食后期或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，肠梗阻，胃轻瘫或肠系膜上动脉压迫导致十二指肠壅积;晨时呕吐多见于妊娠呕吐，有时亦见于尿毒症，慢性酒精中毒和颅内高压症等。

恶心，呕吐的病因十分广泛，正确的诊断有赖于详尽的病史，全面的体检和有针对性的实验室及其他辅助检查。

治疗

由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。

1.胃肠道疾病 包括食管、胃、十二指肠直至空肠、回肠、结肠及直肠在内的任何部位的病变都有可能引起恶心、呕吐的症状，其中以食管狭窄、食管癌、贲门失弛缓、贲门癌、胃窦部嗜酸性肉芽肿、胃窦部巨大溃疡或癌肿、十二指肠溃疡或郁积症、多种原因导致的小肠与大肠梗阻或急性胃、小肠或大肠的炎症性病变为最常见的病因。因消化道良性或恶性病变造成的狭窄或梗阻所致的呕吐，药物治疗是无效的，只有经扩张、置入支架或手术治疗，解除狭窄或梗阻之后，呕吐症状才会消失。对于贲门失弛缓症患者，在未进行扩张或手术治疗之前，可选用钙离子通道拮抗药或硝酸甘油餐前半小时口服或餐前15～30min舌下含化治疗，早期可改善呕吐及梗阻症状;或者试用肉毒杆菌毒素行狭窄局部注射治疗。胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素;胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂;如果呕吐是由胃肠道痉挛所致，则可应用东菪莨碱等抗胆碱能药物。

2.肝脏、胆道及胰腺疾病 是导致恶心、呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止;急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。

3.中枢神经系统病变 包括各种原因所致的脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗，脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。

4.药物所致的呕吐 多种药物有引起恶心与呕吐的不良反应，一般而言，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕吐症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。目前临床上对某些恶性肿瘤或血液系统的恶性疾病(如白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等)常采取联合化疗或放疗，或对某些恶性肿瘤采用抗癌药物行介入治疗。但无论在治疗过程中或治疗之后，均可引起较严重的胃肠道不良反应，最突出的表现是恶心与呕吐。为了预防或减轻此不良反应，常可应用镇吐药物进行治疗，常用的药物有昂丹司琼(奥丹西龙)(商品名：枢复宁)、格拉司琼(商品名：康泉)及昂丹司琼等。必须指出，应用这些作用强的镇吐药物之后，也会产生中枢神经系统、心血管系统或胃肠道的不良反应，故应严格控制药物的剂量及间隔时间。

5.神经、精神因素所致的呕吐 对此类原因所致的呕吐，心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂，重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼(奥丹西龙)等强烈作用的镇吐药。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

诊断标准

1.病史

(1)药物或放射线接触史：易引起呕吐的常用药物有某些抗生素，洋地黄，茶碱，化疗药物，麻醉剂，酒精等，深部射线治疗，镭照射治疗和60钴照射治疗，常引起恶心呕吐。

(2)其他：呕吐可为许多系统性疾病的表现之一，包括糖尿病，甲状腺功能亢进或低减，肾上腺功能低减等内分泌疾病，硬皮病等结缔组织病，脑供血不足，脑出血，脑瘤，脑膜炎，脑外伤等中枢神经疾病，尿毒症等肾脏疾病。

2.临床表现

3.体格检查

(1)一般情况：应注意神志，营养状态，有无脱水，循环衰竭，贫血及发热等。

(2)腹部体征：应注意胃型，胃蠕动波，振水声等幽门梗阻表现;肠鸣音亢进，肠型等急性肠梗阻表现;腹肌紧张，压痛，反跳痛等急腹症表现，此外，还应注意有无腹部肿块，疝等。

(3)其他：

①眼部检查注意眼球震颤，眼压测定，眼底有无视盘水肿等。

②有无病理反射及腹膜刺激征等。

鉴别诊断

1.急性感染 急性胃肠炎有许多病因，常见有细菌感染，病毒感染，化学性和物理性刺激，过敏因素和应激因素作用等，其中急性非伤寒性沙门菌感染是呕吐的常见原因，急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热，头痛，肌痛，腹痛，腹泻等，另外，恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状，某些病毒感染可引起流行性呕吐，其主要的临床特征有：突然出现频繁的恶心呕吐，多见于早晨发生，常伴有头晕，头痛，肌肉酸痛，出汗等，该病恢复较快，通常10天左右呕吐停止，但3周后有可能复发。

2.脏器疼痛所致恶心呕吐 属反射性呕吐，如急性肠梗阻，胆管结石，输尿管结石，肠扭转，卵巢囊肿扭转等，急性内脏炎症(阑尾炎，胰腺炎，胆囊炎，憩室炎，腹膜炎，重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等)常伴有恶心呕吐，患者多有相应的体征，如腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音变化等，实验室检查可见白细胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)。

3.机械性梗阻

(1)幽门梗阻：急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿，括约肌痉挛引起幽门梗阻，表现为恶心，呕吐，腹痛，呕吐常于进食后3～4h发生，呕吐后腹痛缓解，经抗溃疡治疗及控制饮食后，恶心，呕吐症状可消失。

慢性十二指肠溃疡瘢痕引起的幽门梗阻表现为进食后上腹部饱胀感，迟发性呕吐，呕吐物量大，酸臭，可含隔夜食物，上腹部可见扩张的胃型和蠕动波并可闻及振水声。

胃窦幽门区晚期肿瘤也可引起幽门梗阻，表现为恶心呕吐，食欲不振，贫血，消瘦，乏力，上腹疼痛等。

(2)十二指肠压迫或狭窄：引起十二指肠狭窄的病变有十二指肠癌，克罗恩病，肠结核等，引起腔外压迫的疾病有胰头，胰体癌及肠系膜上动脉压迫综合征，这类呕吐的特点是餐后迟发性呕吐，伴有上腹部饱胀不适，有时伴有上腹部痉挛性疼痛，呕吐物中常含胆汁，呕吐后腹部症状迅速缓解，肠系膜上动脉压迫综合征多发生于近期消瘦，卧床，脊柱前凸患者，前倾位或胸膝位时呕吐可消失，胃肠造影示十二指肠水平部中线右侧呈垂直性锐性截断，胃及近端十二指肠扩张，患者有时需作松解或短路手术。

(3)肠梗阻：肠腔的肿瘤，结核及克罗恩病等，或肠外粘连压迫均可引起肠道排空障碍，导致肠梗阻，常表现为腹痛，腹胀，恶心呕吐和肛门停止排便排气，呕吐反复发作较剧烈，早期呕吐为食物，胃液或胆汁，之后呕吐物呈棕色或浅绿色，晚期呈粪质样，带恶臭味，呕吐后腹痛常无明显减轻，检查可见肠型，压痛明显，可扪及包块，肠鸣音亢进，结合腹部X线平片等检查，可作出诊断。

4.内分泌或代谢性疾病 许多内分泌疾病可出现恶心呕吐，如胃轻瘫，结缔组织病性甲亢危象，甲低危象，垂体肾上肾危象，糖尿病酸中毒等，恶心呕吐可是少数甲状腺功能亢进症患者早期的主要症状，低钠血症可以反射性的引起恶心呕吐，另外，恶心呕吐常出现于尿毒症的早期，伴有食欲减退，呃逆，腹泻等消化道症状，根据各种疾病的临床特征及辅助检查，可明确恶心呕吐的病因。

5.药物性呕吐 药物是引起恶心，呕吐的最常见原因之一，药物和(或)其代谢产物，一方面可通过刺激CTZ受体(如多巴胺受体)，由此产生冲动并传导至呕吐中枢，引起恶心呕吐，如化疗药物，麻醉药物，洋地黄类药物等;另一方面可刺激胃肠道，使胃肠道神经兴奋，并发出冲动传入呕吐中枢，引起呕吐中枢兴奋，出现恶心呕吐，如部分化疗药物，非甾体抗炎药及某些抗生素等。

6.中枢神经系统疾病 脑血管病，颈椎病及各种原因所致的颅内压增高均可引起恶心，呕吐。

(1)脑血管病：常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足，偏头痛可能与5-羟色胺，缓激肽等血管活性物质引起血管运动障碍有关，常见的诱因有情绪激动，失眠，饮酒及过量吸烟等，主要临床表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，呕吐胃内容物，呕吐后头痛可减轻，还伴有面色苍白，出冷汗，视觉改变及嗜睡等症状，应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状，椎-基底动脉供血不足也可出现恶心呕吐，且有眩晕，视力障碍，共济失调，头痛，意识障碍等表现。

(2)颅内压增高：脑血管破裂或阻塞，中枢神经系统感染(如急性脑炎，脑膜炎)和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐，其特点为呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显;脑血管意外常出现剧烈头痛，呕吐，意识障碍，偏瘫等;颅内感染者除头痛，呕吐外，还伴有畏寒，发热，严重者可出现休克;脑肿瘤的呕吐常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状。

7.妊娠呕吐 恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一，50%～90%的妊娠妇女有恶心，25%～55%的孕妇出现呕吐，恶心呕吐常发生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失，呕吐多见于早晨空腹时，常因睡眠紊乱，疲劳，情绪激动等情况而诱发，孕妇若为第一次怀孕，更易出现妊娠呕吐，妊娠呕吐一般不引起水电解质平衡或营养障碍，也不危及孕妇和胎儿的安全和健康;约3.5%妊娠妇女妊娠剧吐可引起严重的水电解质紊乱和酮症酸中毒，妊娠剧吐较易发生于多胎妊娠，葡萄胎及年轻而精神状态欠稳定的妇女，关于妊娠呕吐的发生机制目前尚不清楚，可能与内分泌因素和精神因素有关。

8.精神性呕吐 精神性呕吐常见于年轻女性，有较明显的精神心理障碍，包括神经性呕吐，神经性厌食和神经性多食，呕吐发作和精神紧张，忧虑或精神受刺激密切相关，呕吐常发生于进食开始或进食结束时，无恶心，呕吐不费力，呕吐物不多，常为食物或黏液，吐毕又可进食，患者可自我控制或诱发呕吐，除了神经性厌食者因惧怕或拒绝进食可有极度消瘦和营养不良，闭经外，许多神经性呕吐患者食欲及营养状态基本正常，有时患者甚至多食导致营养过剩。

9.内耳前庭疾病 内耳前庭疾病所致恶心呕吐的特点是呕吐突然发作，较剧烈，有时呈喷射状，多伴眩晕，头痛，耳鸣，听力下降等，常见疾病有晕动症，迷路炎和梅尼埃病(Meniere’s disease)等。

(1)晕动症：主要临床表现为头晕，恶心呕吐等，恶心常较明显，呕吐常于头晕后发生，多呈喷射状，并伴上腹部不适，出冷汗，面色苍白，流涎等，晕动症的发生机制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激内耳前庭部，反射性引起呕吐中枢兴奋所致。

(2)迷路炎：是急慢性中耳炎的常见并发症，主要临床表现除了恶心呕吐外，还伴有发作性眩晕，眼球震颤等。

(3)梅尼埃病：最突出的临床表现为发作性旋转性眩晕，伴恶心呕吐，耳鸣，耳聋，眼球震颤等，呕吐常于眩晕后发生，可呈喷射状，伴恶心，呕吐后眩晕无明显减轻。