非洲锥虫病

非洲锥虫病(African trypanosomiasis)又名睡眠病(sleeping sickness)，是由于布氏锥虫(Trypanosoma brucei)所引起的一种人兽共患的寄生原虫病。临床表现以长期不规则发热，伴有中枢神经受损为主。如不早期治疗，则终至死亡。

(一)发病原因

病原体为布氏锥虫，它广泛地侵犯野生动物与家畜，其中有三个亚种对人能致病，即布氏冈比亚锥虫(T.b.gambiense)，布氏罗得西亚锥虫(T.b.rhodesiense)，布氏布氏锥虫(T.b.brucei)，前者引起冈比亚锥虫病，次者引起罗得西亚锥虫病，后者主要引起野生动物及家畜(以牛为主)的那加拿(nagana)病，很少引起临床病例，故不详述。

布氏锥虫系细胞外寄生原虫，其亚种形态均极为相似，故统一叙述，虫体中央有一个核，后端有一个动基体，鞭毛附着于动基体，沿虫体侧波状膜到达虫体前端后游离，锥虫形态多变，外形为长纺锤状，有细长型(长20～40 μm，游离鞭毛长达6 μm)或粗短型(长15～25μm，宽3.5μm，游离鞭毛短于1 μm或鞭毛不游离)，细长者多见于外周血液内，呈梭状(图1);粗短者多见于组织内。

其生活史分在采采蝇(teetee fly)，属舌蝇属(Glossinae)和人体两个阶段(图2)，当采采蝇吸吮患者或病畜(兽)血时，锥虫随血进入蝇体，在中肠分裂繁殖，穿透肠壁游至前胃进入食管，到涎腺形成上鞭毛体，最后形成有感染性的鞭毛体，此阶段约需12～30天，并使蝇终身(3个月)有传染性，在人体内阶段，乃由有感染性采采蝇叮咬人体时，锥虫即随唾液进入，在局部分裂繁殖后进入血流，在虫血症高潮时以细长型为主，当人体产生免疫力后，则以粗短型较多见。

锥虫的三个亚种形态极为相似，过去主要依靠其对某些动物的致病力，生化特点(同工酶)，在蝇体内繁殖情况，临床特点以及流行地区来鉴别，近年来则用分子生物学技术来鉴定。

(二)发病机制

采采蝇叮咬人时常引起皮下出血，锥虫在该处发育繁殖，引起炎症反应，有时引起硬性下疳，以后锥虫进入血液循环与淋巴系统，继续分裂繁殖，散播全身，形成淋巴血液期(I期)，锥虫可以引起机体产生抗体，其繁殖也受抗体限制，但由于锥虫表面糖蛋白抗原的变异特性，使寄生虫逃避宿主的免疫反应，即“免疫逃避”，致使宿主虽然产生大量的IgM，而锥虫仍能在人体内长期生存，并表现为寄生虫血症的波动，抗原-抗体反应也是造成病变的因素，长期感染，锥虫在中枢神经系统内可引起脑膜脑炎(Ⅱ期)。

早期有淋巴结和脾脏肿大，淋巴结穿刺活体检查锥虫阳性，病期6个月以上细胞浸润减少并代以结缔组织，心内，外膜可见点状及大量出血，心肌炎较常见，表现为心脏肥大，心包膜炎及积液，中枢神经系统病变，早期脑膜有淋巴细胞，浆细胞和巨噬细胞浸润，晚期可出现全脑炎，脑组织充血及散在出血点，并可查见锥虫;1～2年后主要累及基底节，中脑，间脑，脑白质，灰质和周围神经有脱髓鞘现象，最后导致皮质下萎缩，肝脏有出血，充血和局灶性坏死。

两型锥虫病的病情严重程度及发展过程均有所不同，如冈比亚型感染后多无症状，可持续数月甚至几年，此阶段约半数有颈淋巴结病，初期多无“下疳”，淋巴血液期症状轻，脑膜脑炎出现较晚，进展缓慢，罗得西亚型潜伏期为2～3周，发病急，病情重，多有急性中毒症状，如发热高，消瘦明显，迅速衰竭，并有继发感染或心肌炎等，但淋巴结病较轻，自然过程常于6～9个月以内死于毒血症，脑膜脑炎可发生在早期，且进展迅速，但也有典型的睡眠病症状,尚未出现即死亡者，锥虫病按病程分三期：

1.初期 被感染性采采蝇叮咬2～3天后，局部皮肤红肿，伴疼痛及压痛，质地较硬，即锥虫性“下疳”，其直径约3～10cm，形成溃疡者罕见，经常有局部淋巴结肿大，“下疳”经2～4周后自行消散，挤压“下疳”，在挤出的水肿液中，有时可查见锥虫，只是在此阶段就医者甚少。

2.淋巴血液期(锥虫血症期，Ⅰ期潜伏期一般为10天至3周，个别病例可长达5年，锥虫经淋巴系统进入血液循环时，可出现不规则或间歇型高热，伴随剧烈的进行性头痛，乏力，皮肤瘙痒，肌痛和关节痛;以及进行性淋巴结肿大，可为局限性或全身性，冈比亚型多见于颈部，特别是颈后三角区，称Winterbottom征，罗得西亚型以锁骨上，腋窝与腹股沟等处为多，其部位不同可能与不同采采蝇叮咬习惯不同有关，肿大淋巴结直径为1～2cm，柔软无压痛，能活动，一般为多发。

发热期持续1周或更长时间后即间歇，随着锥虫抗原变异，产生免疫逃避而使发热定期再起，此期虫血症明显，发热可以很轻，特别是冈比亚型，暂时性皮疹可见于肤色浅的患者，多见于胸背及上腹部，一般在发病后6～8周出现，呈卵圆，环形，淡红色，数日后消退，随着疾病的进展，发热渐少，至晚期则极罕见，在此期间可出现不同器官的损伤，如致命性的心肌炎，以罗得西亚型为突出，脾脏中等度肿大者约占25%～50%，肝可肿大并有血清AST与ALT升高，患者易发生继发性支气管肺炎，也可有虹膜睫状体炎，视神经萎缩，周期性腹泻，大便可有黏液和血，还可有贫血，外周水肿，腹水，心包积液及肺水肿，另外男性可有阳痿，育龄妇女可闭经或流产。

3.脑膜脑炎期(睡眠期，晚期，Ⅱ期) 以中枢神经系统症状为主者，即属于晚期，此时患者体重明显下降，不久即不能负担正常工作，头痛变为持续性，反应迟钝，出现嗜睡，并进行性恶化，例外的是夜间失眠，临床上引起脑膜脑炎，罗得西亚型见于病后2～6周，进展迅速，冈比亚型见于病后数月至数年，锥虫首先侵犯脑干与间脑，继而皮质，症状为性格改变，对周围事物漠不关心，面无表情，行动迟钝，言语吞吐，迟钝的感觉过敏(轻捏患者深部肌肉，需稍过一会儿才感疼痛，疼痛程度较正常重，即kerandel征)，唇舌颤动，肌肉震颤，步态不稳，并有妄想，狂躁，明显精神病表现，以及癫痫样抽搐等，舞蹈病样动作与共济失调多见于儿童，随病情进展出现肌强直，嗜睡，继之昏睡，昏迷，并伴有全身瘙痒，此阶段脑脊液检查可见白细胞计数增加，通常>100×106/L，末期多死于高度营养不良，肺部继发感染，癫痫持续状态或心力衰竭等。

凡从非洲流行区来的人发现锥虫性“下疳”，不规则发热，剧烈头痛，嗜睡，昏睡，淋巴结肿大，心动过速者均有助于诊断，确诊有赖于病原体的发现。

(一)治疗

因为大部分治疗药物的毒性很大，在疗程中死亡率竟达 5%～10%。所以治疗前一定要检查脑脊液，如果脑脊液正常及锥虫(-)者，则选用下列疾病早期用药;如脑脊液异常及锥虫( )，则应用下列疾病晚期伴有中枢神经系统损害的药物。

1.疾病早期，包括初期及淋巴血液期

(1) 舒拉明钠(苏拉明)：一种尿素复合物，对肾脏有损伤作用。尿检有蛋白质，管型或红细胞者均应暂时停用。此药能在数小时杀死血液内锥虫，对两型均有效。剂量及用法，为防止超敏反应(恶心，呕吐，休克及意识丧失)，开始试用量为 100～200mg静脉注射，以后于 3 , 10 , 17 , 24 , 3l天 各用 20mg/kg 体重，最大剂量为 1g，静脉注射，为一个疗程。早期经一个疗程的治愈率可达 100% ，但此药不能通过血-脑屏障，故对中枢神经系统受损者无效。此药不稳定，必须在临用前以注射用水配成 10%的溶液使用。毒副作用包括肾、肝中毒，发热、皮疹、关节痛等。

(2)二氟甲基鸟氨(difluoromethylornithine,DFMO)：又称依氟鸟氨酸(eflornithine)，为一种鸟氨酸脱羧酶抑制剂，仅对冈比亚锥虫感染有效。可用于那些对美拉胂醇(melarsoprol)难医的病例。剂量为 100mg/kg 体重，1次/6h[即400mg/(kg?d)]，静脉注射，注射时应慢慢推人，至少需时30min。持续14天。此药对早期与晚期都有高效。治疗晚期新病例治愈率为90%，治疗复发病例治愈率为98%。其毒性较轻，在用本药治疗期间死亡者仅占2% ,这些大多数是处于进展的锥虫病患者。其毒副作用主要是对骨髓的损伤，如有贫血、白细胞减少以及血小板减少，出现于>50 %的患者。但于停药后数日此反应即消退。临床上不留后遗症。只是本药价格太贵(治疗 14天 需 600 美元)。儿童剂量为 150mg/kg 体重，1 次/6h ，持续 14天 。本药对患艾滋病病毒感染的锥虫病患者的疗效较差，故需采用 Mel B 治疗。

(3)喷他脒(pentamidine)：为二线药。对冈比亚锥虫病有效。剂量为 4mg/(kg?d)，肌内注射共10天 。注射时临时用10%葡萄糖注射液配成 10%的药溶液，卧位注射。副作用最常见的是急性低血压，肌内注射可减少发生，可见低血糖或高血糖血症，偶可见肾、肝中毒症状。注射时应备肾上腺素、葡萄糖注射液等，以防不测。

2.疾病晚期伴有中枢神经系统损害

(1)美拉胂醇(melarsoprol , Mel B)：为三价砷制剂。对两型锥虫病均有效，但因毒性大，一般仅用于晚期。剂量及使用方法为静脉注射，第1天为 1.2mg/ kg 体重、第2天为 2.4mg/kg 体重、第3天和第4天各为 3.6mg/kg，间隔7 ～10天后，3.6mg/(kg?d)持续3天,间隔10～21天后重复使用两或三疗程。Mel B静脉注射部位可见局部反应，如血栓性静脉炎与蜂窝织炎，特别是于注射时未能严格的注入静脉内者。用MelB者5%可引起反应性脑病，其中半数可致命，故在疗程期间应注意头痛、发热、说话困难、抽搐、昏迷等症状的出现。其他副作用有肾、肝中毒、剥脱性皮炎以及外周神经病。 Mel B 治疗有虫血症患者时，可引起类雅-赫反应，可用肾上腺皮质激素治疗及预防反应性脑病，但意见尚不一致。最近报道，用泼尼松龙1mg/(kg?d)预防，治疗冈比亚锥虫感染时，反应性脑病的发生率可由11%降低至4%。用Mel B的治愈率为94%～97%，惟治疗期间病死率为4%～6%。

Mel B引起的反应性脑病的预防与处理，两型锥虫病相同。

①预防：于采用Mel B第一个剂量前1～2天，开始用泼尼松龙1mg/kg体重(最大量为40mg/d)，并持续至Mel B的全疗程，但用至最后3天需逐日减量(30mg，20mg，10mg)。

②治疗：可用类固醇静脉注射抗抽搐，皮下注射肾上腺素1mg，1次/2h，共3次，后改为1次/4h直到病情改善。

预先处理：冈比亚型用Mel B注射第一剂量前24～72h，用喷他脒4mg/kg体重，肌内注射一个或两个剂量。罗得西亚型用Mel B第一剂量前3～5天采用苏拉明[5mg/(kg?d)，10mg/ (kg?d)，20mg/(kg?d)]静脉注射两个或三个剂量。

(2)二氟甲基鸟氨或tryparsamide(锥虫胛胺)：两者仅对冈比亚锥虫感染有效。前者剂量、疗效及副作用已如上所述，后者剂量为30mg/kg体重(最大量为2g)，静脉注射，1次/5d，共12次。加苏拉明静脉注射，试用剂量100mg～200mg，随之为10mg/kg体重，1次/5d，共12次;此治疗可在1个月内重复使用。

(3)硝蚨莫司(nifurtimox)：是用Mel B治疗难医疾病的二线药，剂量为5mg/(kg?次)，3次/d，饭后服用，持续30天。并与化疗联合使用。

近来有人报道喷他脒能低水平通过血-脑屏障，曾成功使用于冈比亚锥虫感染的中枢神经系统型的早期。

3.支持疗法 包括加强护理、维持液体平衡、改善贫血，供给蛋白质等也很重要。疗程结束后，追踪观察脑脊液，开始间隔3个月，连续2次后，间隔6个月复查，持续至2年，以确定是否痊愈。

4.复发治疗

①冈比亚型：用喷他脒治疗而复发者，可用Mel B或二氟甲基鸟氨酸治疗;用依氟鸟氨酸治疗而复发者，可用Mel B治疗。所用各种药物方法均用以上所述者相同。

②罗得西亚型：用舒拉明钠(苏拉明)治疗而复发者，可用Mel B治疗;用Mel B治疗而复发者，可用Mel B第二个疗程。剂量均为3.6mg/(kg?d)，疗程同上。

(二)预后

脑脊液无异常者经治疗预后良好。脑脊液明显异常者预后不良，治愈率仅30%。两型人型锥虫病，未经治疗者，均可致命。

防治锥虫病的主要措施包括发现、治疗病人和消灭舌蝇。改变媒介昆虫孳生环境，如清除灌木林，喷洒杀虫剂等措施。治疗药物苏拉明对各种昏睡病早期疗效良好。其他药物有喷他脒、美拉胂醇(麦拉硫砷醇)等，疗效也好。对已累及中枢神经系统的病例，须采用有机砷剂进行治疗。

控制冈比亚锥虫病的基础，是普查并治疗大量的无症状感染者，特别是淋巴结肿大者，同时治疗患者及加强管理家畜，可采用“香味”诱扑机扑杀采采蝇，1次可扑杀数千克，是减少采采蝇威胁的非常有效的方法;又因为采采蝇容易反复，故需1次/6个月，因为冈比亚锥虫病的潜伏期长，而致不易及时看到其发病率减少的效果，近来在乌干达罗得西亚锥虫病的流行区有用采采蝇诱扑机，得到成功的经验，因为罗得西亚锥虫病潜伏期较短，致使能及时看到它被控制的效果，进入未经处理的采采蝇滋生地区时，应加强个人防护，包括穿长袖上衣和长腿裤，穿着明亮色彩的衣服，睡眠时用蚊帐，使用驱虫剂等，均可防御采采蝇的侵袭，至于采用喷他脒作为化学预防，尚未得到统一的看法。

锥虫性“下疳”应与其他昆虫叮咬，蜂窝织炎或焦痴作鉴别，淋巴血液期应与疟疾，伤寒，回归热，病毒性出血热等发热疾病相鉴别，晚期应与脑性疟疾，病毒性脑炎，细菌性脑膜炎的急性期，结核性脑膜炎，神经梅毒和脑脊液中以单核细胞增加为主的各种脑膜炎或脑膜脑炎相鉴别，应注意本病偶有梅毒血清试验阳性者。

并发症有高度营养不良，肺部继发感染，癫痫持续状态或心力衰竭等。