倾倒综合征

倾倒综合征是指由于手术，在胃切除与胃空肠吻合术后失去幽门或其正常功能，胃内食物骤然倾倒至十二指肠或空肠，可引起一系列症状，可发生于任何类型的胃部手术之后，以Billroth Ⅱ式胃大部切除术后更为多见，食管手术引起迷走神经损伤也可产生倾倒症状。

(一)发病原因

早期倾倒综合征的始动是由于食物快速进入小肠，血管内的液体迁移至胃肠道以维持胃肠道内正常的渗透压，低血容量导致躯体性症状，然而，对于“高渗透压理论”在倾倒综合征发生中的机制也存有疑问，因为迁移的液体量只有300～700ml，如此量的液体的急性丢失通常是容易耐受的，Hinshaw首次报道口服葡萄糖诱发倾倒时外周血管的扩张，而非传统认为的处于低血容量状态下的收缩，外周静脉和脾静脉扩张反应可能是早发性倾倒时出现躯体性症状和体征的重要因素，一些研究显示5-羟色胺，激肽-缓激肽系统在倾倒发作中的作用，但证据并不引人注目，服用葡萄糖后，倾倒患者的胰高糖素显著增高，血管活性肠肽，YY肽，胰多肽和神经降压素等也出现类似反应，晚期倾倒综合征因反应性的躯体性低血糖所致，食物快速进入小肠以及葡萄糖的快速吸收导致高胰岛素，高血糖反应，高胰岛素引起继发性低血糖。

(二)发病机制

关于症状产生的机制，人们普遍认为是：

1.大量食物直接进入小肠使肠管膨胀扩张，高渗食物在小肠内从肠壁内吸出大量体液也使肠管扩张，膨胀。

2.肠管的扩张可引起自主神经反射性的反应，以致肠壁释放出5-羟色胺，缓激肽，P物质，其他肠血管活性肠肽等，从而导致肠道蠕动增快和血管扩张以及由后者引起的血压下降，心率加快等循环症状。

3.细胞外液渗入肠腔，可引起有效循环血量降低，血清K 减少，加重循环系统症状的发生，立位时食物排空更快，上述症状也就更明显，总之，餐后症状群是以上3个方面因素的综合反应。

症状在进食中或饭后30min内出现，持续15～60min，饭后平卧可减轻症状，早期餐后症状群主要包括两组症状：一组是胃肠道症状，最常见的是稍食即饱感，随后发生上腹部胀满不适，恶心呕吐，吐出物为碱性含胆汁，腹部有绞痛，肠鸣音增加，腹泻，便稀等;另一组是神经循环系统症状，心悸，心动过速，出汗，眩晕，苍白，发热，无力，血压降低等。

药物可用抗组胺或抗乙酰胆碱制剂以及抗痉挛和镇静药。近年来也有试用抗5-羟色胺药物，取得一定的效果。文献报道应用生长抑素治疗亦有效。 　　

少数病人症状显著，经上述药物治疗和预防措施无效时，可考虑手术治疗。临床上应用的手术方法种类颇多。原则上不外缩小吻合口、胃空肠吻合改为胃十二指肠吻合、移植一段空肠于胃和十二指肠之间(空肠代胃术)等，目的均在于减慢食物直接进入空肠内的速度。

预防的方法为手术时胃切除不应过多，残胃不宜过小，吻合口要大小适中，一般以4cm宽度比较合适，进食后如有症状应平卧，尽量进食营养高而易消化的固体食物，少食多餐，并避免过甜，过咸，过浓饮食和乳制品，饮水和流食可在两餐之间而不在餐时进服，术后早期餐后症状群多数病人症状较轻，经过一个时期的胃肠道适应和饮食调节后，症状可以消失或易于控制。

倾倒综合征的诊断缺乏客观标准，其诊断的建立基于详细的病史资料，早期倾倒综合征多于术后1～3周开始进食时发生，症状出现在餐后1h之内，而禁食 状态下则无症状出现，流质以及富含糖类的食物尤其不易耐受，症状的程度轻重不同，临床症状可分为全身性躯体症状和胃肠道症状，全身性躯体症状：头晕，心悸，心动过速，极度软弱，大量出汗，颤抖，面色苍白或潮红，重者有血压下降，晕厥;胃肠道症状：上腹部温热感，饱胀不适，恶心，呕吐，嗳气，肠鸣，腹泻，有时有排便急迫感，通常持续1h左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作，重症患者可因惧怕进食而体重下降，常有营养不良的表现。

晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后1～3h出现低血糖症状，如软弱无力，饥饿感，心慌，出汗，头晕，焦虑甚至精神错乱，晕厥。

绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在，少数病人仅表现为晚发性倾倒。

有研究者采用简单口服葡萄糖刺激诱发倾倒综合征试验：口服50g葡萄糖后1h内心率升高10次/min或以上为诊断早发性倾倒综合征的敏感 (100%)而特异(92%)的指标，氢气呼气试验反映口服葡萄糖后快速迁移进入远端回肠或结肠，其敏感性为100%，而特异性则低一些。

因本征有胃大部切除手术后患者餐后出现典型的饱胀，出汗，心动过速，血压下降等特征性表现，易与其他原因引起的低糖血症，低血压等相鉴别。

1.可出现头晕，心悸，心动过速，极度软弱，大量出汗，颤抖，面色苍白或潮红，重者有血压下降，晕厥。

2.晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后1～3h出现低血糖症状，如软弱无力，饥饿感，心慌，出汗，头晕，焦虑甚至精神错乱，晕厥。