获得性免疫缺陷综合征的心血管损害

获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是由人体免疫缺陷病毒(human immuno deficiency virus，HIV)引起的一种严重传染病。

(一)发病原因

艾滋病病毒有两型：艾滋病毒1型(HIV-1)和艾滋病毒2型(HIV-2)，AIDS传播有3种途径：

1.性接触。

2.血液，血制品，器官移植和污染的注射器。

3.母婴垂直传播。

HIV感染致病主要是T淋巴细胞亚群T4的衰竭，HIV的包膜蛋白与宿主细胞上的CD4抗原具有强大的亲和力，与外膜上的gp120与CD4抗原等结构组成的受体结合，再由透膜蛋白gp 41破坏宿主细胞的细胞膜，HIV的核心部分进入宿主细胞内，单股RNA在反转录酶的作用下转为DNA，再由整合酶的作用将该DNA整合入宿主细胞的胞核中长期潜伏以后在某些因素的作用下重新组合成新的HIV，一般情况下有10%的HIV在细胞内复制，另90%呈潜伏状态。

(二)发病机制

HIV的主要靶细胞是CD4+阳性T淋巴细胞，后者大量破坏及功能下降的结果是人体免疫监视功能显著减退，导致严重免疫缺陷，出现包括心血管系统在内的全身各系统的机会性感染及肿瘤。

据目前所知，免疫细胞数量及功能的减退，其机制至少有以下几方面。

1.病毒在部分CD4+细胞繁殖时，导致溶解破坏。

2.游离gp120可与未感染的CD4+细胞结合，介导抗体依赖性细胞毒作用，使CD4+细胞成靶细胞。

3.HIV可以感染骨髓干细胞，使CD4+细胞产生减少。

4.辅助性T细胞中的Th1发生功能变化，其所分泌的IFN-r及IL-2减少，Th1细胞作为迟发性超敏反应的媒介物，由于本身功能损害，导致迟发性过敏反应减弱，Th2所分泌的IL-4，IL-5，IL-6也减少。

5.Th1对B细胞的辅助功能减弱。

6.IgG1，IgG3选择性增高，而IgG2及IgG4减少，对嗜血杆菌，肺炎杆菌及金黄色葡萄球菌易感。

7.由于淋巴因子的减少，至使NK细胞功能减弱，免疫监督感染及肿瘤细胞的功能减低。

AIDS引起心脏损害的原因尚未彻底阐明，由于心肌细胞没有CD4抗原，较少成为HIV的靶细胞，故有人认为AIDS伴发的心脏损害可能主要由相关的机会性感染或肿瘤转移所致，但亦有人认为可能系HIV病毒本身及(或)通过激活免疫系统所致，治疗AIDS的药物能否造成心脏损伤目前尚无定论。

心脏扩大是AIDS心脏受累的重要表现，多为双心室或全心扩大，呈扩张型心肌病样病理改变;亦有孤立性左心室或右心室扩张，其中孤立性右心室扩张常同时伴有心肌肥厚。

尸检发现，心肌组织有许多机会性感染和恶性肿瘤存在，其中最常见的病原体为真菌和病毒，细菌和原虫感染次之，而卡波西(Kaposi)肉瘤和转移性淋巴瘤则是侵犯心肌最常见的肿瘤，心肌的特征性组织病理学改变主要包括两类：一类表现为非特异性炎性细胞浸润而无心肌细胞坏死，而另一类则仅有心肌细胞坏死而无炎性细胞浸润，应用免疫组织化学，细胞培养，核酸原位杂交等方法已发现，心肌细胞内或心肌细胞周围有HIV存在。

血管损害主要累及中小动脉，表现为动脉炎症和纤维化，如大脑动脉炎可致AIDS性脑病，冠状动脉炎症或动脉瘤可引发心肌梗死。

感染HIV后80%的患者不表现临床症状，但因体内带有HIV病能传染给他人，故具有重要的流行病学意义，10%～20%的患者经过2～10年(平均5年)的潜伏期后出现临床症状，其潜伏期长短与感染HIV的剂量有关，经输血感染的剂量一般较大，潜伏期相对较短;性接触感染的剂量较少，故潜伏期较长。

1.心包疾患

大量证据表明，在AIDS伴同的各种病理情况下，心包常常受累，尽管AIDS患者心脏受累常无症状，心包疾病是引起AIDS患者临床心血管症状和体征的常见原因，一些研究证实，AIDS患者心包疾病的发生率较高，在尸检时15%～33%的AIDS患者有过多的心包液(超过75ml);而在超声检查时2%～43%的HIV感染者有心包积液，一般来说，大多数患者积液量小，但亦有不少发生心脏压塞的报道，有人认为，在HIV感染者出现心包积液可能提示为疾病的终末阶段。

主要表现为心包炎或(及)心包积液，其中化脓性心包炎多为金黄色葡萄球菌所致，部分为诺卡菌，李斯特菌及支原体感染;非化脓性心包炎通常由分枝杆菌，新型隐球菌，真菌等引起;病毒感染除HIV外，尚有巨细胞病毒，单纯疱疹病毒和柯萨奇病毒等，心包积液的另一重要原因是恶性肿瘤，如卡波西肉瘤，淋巴瘤及腺癌。

AIDS并发的心包病变多无明显的心包炎或心包积液的临床症状，或常被AIDS的全身症状所掩盖，其表现与其他原因引起的心包炎相似，主要为胸痛，呼吸困难，心动过速，心包摩擦音，心影扩大，血压降低，脉压降低及奇脉等，由于AIDS病人多呈明显脱水或极度衰竭状态，故在心包填塞早期，颈静脉压升高及奇脉等体征可不明显，在心包积液中一般不易找到病原学证据。

心电图和胸部X线检查所见如同非AIDS相关性心包炎和心包积液，对高度怀疑心包受累的AIDS患者，超声心动图有助于早期诊断并与冠心病，高血压性心脏病，心肌病和风湿性心脏病等鉴别，心脏的电子计算机断层显像和磁共振检查对心包积液的诊断亦有帮助，必要时可行心包穿刺术，所抽出的液体依病因不同而异，大多为浆液性，亦可为血性，脓性，此外，在心包积液中可检出病原体，但大多数情况下心包积液病原体的检出或培养为阴性。

2.心肌病变

AIDS患心肌炎者颇为常见，Anderson等分析AIDS71例的尸检结果，其中52%有心肌炎，AIDS伴发的心肌病变主要为非特异性或感染性心肌炎，及可能由此所致的心肌病，其发生可能与病毒感染后自身免疫反应，与HIV同时存在的其他嗜心性病毒感染，儿茶酚胺分泌过量，恶病质，硒缺乏，治疗AIDS的药物及酒精，可卡因或海洛因等的心脏毒性作用有关。

其临床表现与扩张型心肌病相似，主要为左心室收缩及舒张功能不全所致的充血性心力衰竭，可有心悸，呼吸困难，咳嗽，心脏进行性扩大，奔马律，肺部移动性湿啰音等，并可出现各种心律失常，甚至心脏骤停，其呼吸困难易被误诊为AIDS常伴有的肺部疾病所致，但这种心源性呼吸困难多与低氧血症及肺部疾病的严重程度不成比例，有助于鉴别。

AIDS患者如有心力衰竭，胸部X线检查有心脏扩大而无症状或无法解释的心律失常时应考虑心肌炎，超声心动图可帮助测定心功能及瓣膜，心腔的结构，心肌放射性核素显像有助于判断心肌的炎性反应和损伤，心内膜心肌活检有助于诊断，并可获取标本进一步培养或应用DNA探针，原位杂交及其他分子生物学方法进行研究。

3.心内膜炎

AIDS相关的心内膜炎(化脓性或机会性感染引起)较少见，静脉药物滥用者(intra-venous drug abusers，IVDA)是AIDS的第二常见危险人群，但研究表明，IVDA不伴AIDS者化脓性感染的发生率高于IVDA伴AIDS者，即使在感染HIV之后，IVDA也是化脓性感染的高危人群，许多患者可能在出现免疫缺陷之前已患有化脓性感染，在IVDA人群，许多人同时滥用多种药物，如同时静脉注射可卡因和海洛因者心内膜炎的发生率增加，此外，IVDA酗酒者及海洛因滥用者细菌感染增加，免疫功能异常也可能与静脉鸦片的滥用有关。

常表现为非感染性血栓性心内膜炎，以慢性消耗和高凝状态的病人为多见，四个瓣膜均可受累，以左心瓣膜受累较多见，其赘生物为非细菌性，极易脱落，主要由血小板，纤维蛋白和极少炎性细胞构成，主要表现为全身多发性栓塞，常累及脑，脾，肾，肺及心脏等脏器，而心脏杂音多不明显。

感染性心内膜炎较少见，发生者多为静脉药瘾者，常是AIDS并发败血症的一部分，其病原体主要为金黄色葡萄球菌和链球菌，部分为真菌，结核菌等。

对任何HIV感染者，出现发热和心脏杂音应怀疑为感染性心内膜炎，常规实验室检查可有贫血和白细胞增加;尿沉渣检查常见不同程度的血尿和蛋白尿，因为AIDS患者的菌血症常相当明显，在有明显感染者，血培养常阳性，一般认为血培养3次在最初诊断时足够，培养阴性的心内膜炎不多见，对临床强烈怀疑AIDS伴心内膜炎但血培养阴性者，可能培养前用过抗生素治疗或为真菌性心内膜炎，厌氧菌感染是常致培养阴性的感染菌，念珠菌属培养阳性率小于50%，而曲霉属极少能培养到，因为IVDA者常自行应用抗生素，应在首次培养后数天再取血液标本培养以发现复发的感染菌，因为AIDS患者常有感染复发和多种微生物感染，在治疗后期应行血培养，以发现部分已治疗感染的复发或发现先前未怀疑的病原菌，超声心动图对心内膜炎的诊断有重要的意义，发现赘生物常可建立心内膜炎的诊断，假阳性极少，超声心动图诊断心内膜炎的敏感性为40%～90%，未发现赘生物者不能除外心内膜炎，真菌性心内膜炎和非细菌性血栓性心内膜炎的赘生物较大，更易为超声检查发现，除系列的临床评价外，超声资料对决定手术治疗及预后有帮助。

4.扩张型心肌病

心脏扩大是AIDS患者心脏受累的一个重要表现，Anderson等在尸体解剖中发现， AIDS患者有心脏扩大者占17%(12/71)，其中7例为双心室扩大，Himeiman等应用超声心动图检测到AIDS并发心脏扩大者占11%(8/70)，均有左心室收缩功能下降，其中4例有充血性心力衰竭，不少文献报道，AIDS相关的扩张型心肌病与心肌炎有关，与心肌炎相似，在心肌病的心脏解剖或活检中，仅少数病例可检出或培养到病原体，HIV直接侵犯心肌及自身免疫反应亦是导致心肌病的可能机制，近年来，有学者提出某些细胞因子，包括肿瘤坏死因子，白细胞介素-1和白细胞介素-2，α-干扰素等的水平增高，可通过局部旁分泌方式作用于邻近心肌细胞引起心功能不全，或通过全身作用损害心功能，严重，反复的肺部感染(如卡氏肺囊虫肺炎)引起的急性或慢性肺动脉高压，使右心室压力超负荷，是孤立性右心室肥厚及扩张的主要原因。

营养因素也与心肌病可能有关，许多AIDS患者体重明显下降，呈恶病质，动物实验证明，饥饿导致营养不良时，心肌纤维萎缩，间质水肿，伴有左心室顺应性下降及峰收缩力下降;在恢复饮食的过程中可出现充血性心力衰竭，此外，有报道AIDS患者存在硒缺乏，心肌硒水平下降可致心功能下降，在补充硒后心功能改善，类似于我国的克山病。

与非AIDS性扩张型心肌病相似，主要表现为心脏扩大和充血性心力衰竭，常伴有各种类型的心律失常，易发生心脏性猝死，Danbauchi等报道了3例AIDS并发扩张型心肌病，以心力衰竭首发表现入院，其中2例死亡，1例发展成多器官功能衰竭。

AIDS患者呼吸困难表现与低氧血症或肺部病变的程度不相称时，应考虑已并发心功能不全，X线检查可见心影增大;超声心动图发现各房室增大，室壁运动普遍减弱，均有助于诊断，心内膜心肌活检的价值有限，因为通过活检明确心肌炎的可能性机会甚小，且糖皮质激素等治疗局灶性心肌炎也未证明有效，故较少采用介入性心血管诊断技术，本病需要与风湿性心脏病，高血压病，冠心病及心包疾病等相鉴别。

5.心脏肿瘤

Anderson等在尸检中发现，AIDS心脏卡波西肉瘤的发生率为49%，恶性淋巴瘤为1%(1/71)。

AIDS病人罹患的肿瘤主要为卡波西肉瘤及非霍奇金淋巴瘤，尤以前者多见，卡波西肉瘤源于内皮细胞，心脏表现往往是全身卡波西肉瘤的一部分，而原发于心脏的卡波西肉瘤少见，卡波西肉瘤通常主要侵犯心外膜，偶可累及心脏全层，非霍奇金淋巴瘤起源于B淋巴细胞，亦多为转移性，原发于心肌的淋巴瘤极少见，肿瘤细胞在心肌的浸润常导致充血性心力衰竭，房性或室性心律失常以及传导阻滞等，肿瘤侵犯瓣膜或突入心室腔可导致血流动力学异常，侵犯心包则引起心包积液。

心脏受累主要是肿瘤播散及原发于心脏的KS(卡波西肉瘤)，X线及临床表现为非特异性心脏增大，常有心动过速，奔马律和心力衰竭，多数患者可死于心源性休克。

6.血管病变

AIDS的血管病变包括动脉病变，动脉瘤形成，与卡波西肉瘤相关的血管内皮增生及冠状动脉血栓形成，Marks等对28例AIDS患者研究发现，AIDS患者的血管病变主要见于主动脉弓，胸主动脉，腹主动脉，股动脉，锁骨上动脉。

AIDS的血管病变主要累及中小动脉，表现为血管炎，动脉瘤形成，内皮增生和血栓形成，临床上表现为受累脏器缺血，坏死及功能受损。

(一)治疗

AIDS的治疗应包括两方面：

①抗病毒、抗感染及抗肿瘤治疗;

②重建或恢复已被破坏的细胞免疫。　　

1.抗病毒治疗

用于治疗HIV感染的药物有三大类：核苷类反转录酶(RT)抑制剂、非核苷类RT抑制剂和蛋白酶抑制剂。　　

2.抗感染治疗

治疗卡PCP可采用复方新诺明(SMZ-TMP)或喷他脒(戊烷脒)，但AIDS患者患PCP时不易痊愈，病原学检查持续阳性，患者常于治疗结束后10～14天复发。 隐球菌病的治疗亦甚困难，因大多数患者的白细胞均见减少，故不能采用氟胞嘧啶治疗。两性霉素B的剂量为0.3～0.6mg/(kg·d)，总量2～3g，治疗期间症状可缓解，血液及脑脊液隐球菌培养阴转，但停药后立即复发。酮康唑或氟康唑亦可选用。鸟型分枝杆菌对异烟肼及利福平等抗结核药物均耐药，体外试验提示环桥类抗生素(ansamycin)及抗麻风药氯法齐明有抑制该菌的作用。鸦片酊、地芬诺酯(氰苯哌酯)、考来烯胺(消胆胺)等可缓解隐孢子虫病引起的腹泻症状。前列腺素抑制剂如吲哚美辛和奈普生可减少腹泻量。磺胺嘧啶、乙胺嘧啶、螺旋霉素、克林霉素对部分弓形体感染有效。最近证明嘌呤类似物氯氟苄腺嘌呤对治疗弓形体有效。 疱疹病毒感染宜选用阿昔洛韦(无环鸟苷)治疗。巨细胞病毒感染可选用阿昔洛韦或齐多夫定治疗。对于局限性的KS可采用放射治疗，对少数孤立病变可行外科切除，累及浅、深淋巴结可试用60Co治疗。病变广泛者可选用氮芥、长春新碱、博莱霉素、多柔比星(阿霉素)、糖皮质激素等治疗。　　

3.免疫调节治疗

可采用胸腺素、香菇多糖、阿地白介素(白细胞介素-2)、转移因子、淋巴因子、重组人干扰素等。　　

4.对症治疗

在积极治疗AIDS的同时，针对AIDS相关的心血管损害的治疗可使症状获得一定程度的改善。　　

(1)心包积液：

①对机会性感染而病原菌明确者，宜选用相应的抗生素治疗，如抗结核治疗。

②胸痛可用非甾体类镇痛药，如阿司匹林等。因为AIDS患者常伴有感染(如结核)，应避免使用糖皮质激素，以免使感染恶化。

③心包穿刺术：可解除心脏压塞症状和减轻大量积液引起的压迫症状。

④外科手术：部分患者可考虑心包切开引流术和心包切除术。

⑤其他：急性心包炎的患者应避免过度劳累。抗凝治疗不宜用于此类患者，以免产生心包内出血、脑出血或细菌性动脉瘤出血。　　

(2)心内膜炎：

①与非AIDS性心内膜炎相似：可根据血培养及药敏试验结果选择有效的抗生素进行治疗。

②急性左侧心内膜炎如有严重的瓣膜反流，有时需紧急手术治疗。

③在血培养结果之前，可加用氨基糖苷类药物。对IVDA者，常对二甲苯青霉素钠耐药，可用万古霉素，疗程4～6周，注意心功能改变。头孢类及喹诺酮类药物的作用尚未肯定。

④外科治疗的指征与非AIDS性心内膜炎相同。对IVDS者停用毒品是治愈的关键。　　

(3)心肌炎及心肌病：与无HIV感染患者的治疗相似，在针对HIV的治疗中应避免使用心脏毒性药物。糖皮质激素不宜应用。AIDS患者出现伴或不伴充血性心力衰竭临床症状的左心室扩大或室壁运动减弱时，应考虑停用非绝对必需的药物。要注意抗机会性感染的药物的潜在心脏毒性作用，基本处理方法类似于其他病因引起的心力衰竭，可用利尿剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂(贝那普利，ACEI)等。　　

(4)心脏肿瘤：对症治疗为主，化疗可参照AIDS并发肿瘤的治疗方案。　　

(二)预后

自1987年AIDS被证实以来，患病人数迅猛增长，由于尚无针对HIV的特效治疗方法。感染HIV后部分感染者可停留于无症状感染的全身淋巴结病综合征阶段，而不发生艾滋病。部分感染者病情可进展至艾滋病相关综合征或艾滋病阶段，预后凶险，病死率极高。艾滋病患者1年以内病死率为50%，3年内病死率高达80%以上，病程5年以上几乎全部死亡。

AIDS已波及许多国家，主要预防措施如下。

1.严格禁止高危人群献血，对供血者必须检测其血液中有无HIV抗体，如血清试验阳性则不能供血。

2.筛选献血员时需检测抗HBe，因AIDS患者常已感染乙型肝炎，该项检测可剔除约90%可传播AIDS的献血者。

3.严禁从国外进口冻干血浆，人体白蛋白，丙种球蛋白，Ⅶ因子等血制品。

4.严厉取缔卖淫，暗娼，嫖宿活动，是防止AIDS传入的重要措施;加强国境卫生检疫监测，禁止AIDS患者和感染者入境。

5.对宾馆，饭店及接待外宾的单位要加强卫生管理，认真做好消毒工作。

6.普及AIDS知识，做好卫生消毒工作，劝阻同性恋，防止药物成瘾者通过注射传播本病。

7.研制疫苗：目前有致力于有效的AIDS疫苗的研究，但此病毒的易变性和多态性成为疫苗研究中的主要障碍，已证实HIV的外壳被膜基因产生gp120是中和抗体的免疫抗原，当前各种AIDS疫苗候选制剂多是由gp120完整多肽或部分片段组成。

诊断标准

从患者组织中分离出HIV是确定HIV感染的最特异方法，但由于分离病毒的难度较大，敏感性差，一个患者若抗-HIV检测多次阳性，并经确认试验(蛋白印迹法)证实，应考虑其HIV感染，为适合我国防治艾滋病的需要，我国1996年制定了HIV/AIDS的诊断标准，该标准引用1987年WHO和美国CDC修改的艾滋病诊断标准，1993年美国CDC修订的HIV感染分类和AIDS诊断标准，诊断标准分急性HIV感染，无症状HIV感染及AIDS病例。

1.急性HIV感染

(1)流行病学史：

①同性恋或异性恋者有多个性伴侣史，或配偶或性伴侣抗HIV抗体阳性。

②静脉吸毒史。

③用过进口第Ⅶ因子等血液制品。

④与HIV/AIDS患者有密切接触史。

⑤有过梅毒，淋病，非淋菌性尿道炎等性病史。

⑥出国史。

⑦抗HIV抗体( )者所生的子女。

⑧输入未经抗HIV检测的血液。

(2)临床表现：

①有发热，乏力，咽痛，全身不适等上呼吸道感染症状。

②个别有头痛，皮疹，脑膜脑炎或急性多发性神经炎。

③颈，腋及枕部有肿大的淋巴结，类似传染性单核细胞增多症。

④肝脾肿大。

(3)实验室检查：

①周围血白细胞及淋巴细胞总数起病后下降，以后淋巴细胞总数上升可见异型淋巴细胞。

②CD4/CD8比值>1。

③抗HIV抗体由阴性转阳性者，一般经2～3个月才阳转，最长可达6个月，在感染窗口期抗体阴性。

④少数患者初期血液P24抗原阳性。

2.无症状HIV感染

(1)流行病学史：同急性HIV感染。

(2)临床表现：常无任何症状及体征。

(3)实验室检查：

①抗HIV抗体阳性，经确认试验证实者。

②CD4淋巴细胞总数正常，CD4/CD8>1。

③血液P24抗原阴性。

3.AIDS

(1)流行病学史同急性HIV感染。

(2)临床表现：

①原因不明的免疫功能低下。

②持续不规则低热>1个月。

③持续原因不明的全身淋巴结肿大(淋巴结直径>1cm)。

④慢性腹泻>4～5次/d，3个月内体重下降>10%。

⑤合并有口腔念珠菌感染，卡氏肺囊虫肺炎，巨细胞病毒(CMV)感染，弓形体病，隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核，皮肤黏膜的Kaposi肉瘤，淋巴瘤等。

⑥中青年患者出现痴呆症。

(3)实验室检查：

①抗HIV抗体阳性经确认试验证实者。

②P24抗原阳性(有条件单位可检查)。

③CD4淋巴细胞总数<200/mm3或200～500/mm3。

④CD4/CD8<1。

⑤白细胞，血红蛋白下降。

⑥β2微球蛋白水平增高。

⑦可找到上述各种并发感染的病原学或肿瘤的病理依据。

鉴别诊断

本病需要与风湿性心脏病，高血压病，高血压性心脏病，冠心病，心包疾病及心肌病等相鉴别。

艾滋病的心血管损害可引起心力衰竭，心律失常，栓塞，心源性猝死等并发症;艾滋病的血管损害主要累及中小动脉，如累及大脑动脉炎可致AIDS性脑病，冠状动脉炎症或动脉瘤可引发心肌梗死。