急性减压性骨坏死

减压性骨坏死是高气压作业工人或潜水员所发生的骨坏死，在从事高气压作业的工人中，有将近半数的人可发生骨关节损伤。在早期是一种无症状的骨损伤，只有X线照片才可能发现，其典型发病部位是在肱骨、股骨和胫骨骨干等处，只要有过一次高气压暴露史，不论是否患过急性减压病，均可能发生减压性骨坏死。在18世纪末就已有潜水、隧道或沉箱作业中进行高气压暴露，只有到1895年X线检查应用于临床后，1911年美国Bassoe和德国Bornstein首先报道暴露于高气压引起的骨坏死，其中部分病例X线片所见呈典型的类风湿性关节炎改变。

(一)发病原因

最初发现减压病是在潜水工作者中，故最早称本病为潜水夫病，凡从事高气压作业，隧道和沉箱作业;失事潜艇艇员从海底脱险快速上浮;飞行人员乘坐非加压舱快速升高;或在低压舱中模拟飞行升空;高压舱的密闭性发生故障;高压舱治疗患者可因减压不当等均可发生减压病。

(二)发病机制

减压性骨坏死发病机制尚无定论，根据潜水实践和动物实验性骨坏死，证明骨坏死的病因是减压不当，形成气泡，引起栓塞所致，骨坏死损伤均见于长骨，一般不累及躯干骨骼，由于长骨中黄骨髓多，脂肪含量高，溶氮气多，易于形成气泡，骨髓中血液循环缓慢，故骨髓中气泡不可能快速排出，骨损伤与高压暴露次数，患急性减压病史次数，潜水深度等成正比关系，据观察，发生严重减压病时，并不紧接着发生骨损伤;而无减压病或仅曾有过轻微减压病病史者，可能发生减压性骨坏死，骨损伤特征倾向于对称性发病，单纯气泡梗死学说尚不能完满地解释许多临床现象，因此有学者提出脂肪栓塞，血液浓缩，血液凝固性增加，血液中酶的变化以及溶解于组织中的气体渗透效应理论等。

减压病的临床症状和表现多种多样，为了判定预后或治疗方便，临床分为2型：Ⅰ型和Ⅱ型，美国海军将减压病分为：仅有疼痛症状类和具有严重症状类。

1.Ⅰ型

主要包括一些仅有疼痛症状的病例，在Ⅰ型中又可分为：

①肌肉骨骼型减压病，空气潜水和隧道高气压作业者，发病时以上肢关节疼痛多见;而氦氧潜水和沉箱工人发病时则以下肢关节疼痛较多，疼痛可累及一个以上关节，很少有双侧对称性关节疼痛发生，疼痛可为一过性，也可能是持续性剧痛，有时疼痛难以定位，或呈游走性，即从一个关节迁移至邻近另一关节，关节疼痛时局部无明显红肿，但活动受限，有时采取保护性姿势，呈明显的屈肢或俯卧体位;

②关节皮肤型减压病，有一过性皮肤疼痛发痒，又称皮肤型屈肢症(skin bends)，另一种皮肤型减压病表现为皮肤循环的障碍，在肩周，下胸，腹部皮肤可出现血管或淋巴管扩张性斑块，在皮肤上见到发绀色大理石样斑纹，在此型减压病中的淋巴管受累的占10%左右，其主要表现为肢体疼痛和水肿。

2.Ⅱ型

包括性质严重的病例，如中枢神经系统，末梢神经症状，呼吸功能障碍或有低血容量休克等，在Ⅱ型减压病中约30%同时有关节疼痛，根据其重点症状将其分为肺型，脊髓神经型，前庭型，血液浓缩和低血容量性休克型减压病等。

(一)治疗　　

急性减压病的骨关节病变的治疗，与急性减压病，其他系统病变的治疗原则相同，应及时准确地施行加压治疗，此是惟一的特效方法。　　

本病内科治疗无效，因此有人主张只要关节面有萎陷的可能，就有外科治疗的指征;可按病变进展情况决定手术方式和范围。　　

骨坏死病灶较大或波及关节面，则采用手术治疗。若股骨头坏死且有轻度萎陷，可用移植皮质骨片，置于股骨头软骨下或关节软骨下，作为对坏死股骨头或轻度萎陷的一种机械性支撑，且可使股骨头的血管再生。若坏死灶在股骨头前上方，股骨头后部保持正常的外形，并具有完好的软骨，则可采用骨切开术，以使负重位置后移，这样比移植皮质骨为佳。Sugioka氏的粗隆间前旋位股骨切开术对治疗中青年患者效果较好。若股骨头有较广泛的萎陷，但髋臼良好，则可采用股骨头切除术，同时置换人工股骨头。若髋臼和关节面已累及，可考虑全髋关节重建术。　　

(二)预后　　

英国医学会根据减压性骨坏死的X线征象，将其分为AB两大类：A类病变预后不良，病情活动，且易导致骨关节功能丧失而致残;B类病变较稳定，距离关节面较远，很少进一步恶化。经多年临床观察，AB两类病变的发展与预后并无统计学差异。

消除和减少或避免发病因素，做好劳动保护，渐进式训练。

诊断标准

1.病史有呼吸压缩气体，高气压作业，潜水作业史，以往经验认为水深在12m以浅，反复作业不可能发生减压病，但晚近报道有水下作业在6m～8.5m以深，反复作业，或体力劳动强度大，作业时间超过2h，往往在出水后可能出现关节疼痛，并经加压治疗而获治愈，因此，凡有环境气压急剧变化，如在高气压环境作业，向常压方面急剧减压;或在常压环境下向低气压环境急剧减压均可能造成急性减压病。

2.体征

患肢多呈屈曲状，无明显红肿热，触痛不明显，重症患者多伴有其他系统严重症状。

3.治疗性诊断如有高压舱设备，对可疑病例进行常规加压治疗，多数真性患者经加压治疗后，症状可以很快消失;但个别患者经加压治疗后局部疼痛可能复发，应与其他非气压性骨关节病进行鉴别。

减压性骨坏死的临床诊断，主要依赖于高气压暴露史，呼吸压缩气体潜水作业史，以及骨骼的影像学检查等。

必须十分重视高气压暴露史的询问，应当指出，减压性骨坏死的潜伏期不等，多数患者早期并无症状，只有待病变波及关节面或骨皮质而产生疼痛或关节功能异常时，病家方来求诊，因此，在临床工作中，医师对高气压作业就诊人员，应提高警惕，随时想到此病的可能性：当配合影像学检查时，注意其特定的好发部位，这是早期诊断不可忽视的要点之一。

鉴别诊断

注意与呼吸功能障碍，低血容量休克，血管内凝血，血栓形成的相关疾病鉴别。

Ⅱ病例，可并发中枢神经系统，末梢神经症状，呼吸功能障碍或有低血容量休克，血管内凝血，血栓形成。