急性弥漫性腹膜炎

腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌，化学、物理或异物损害所产生的急性炎症反应。根据病因，可分为继发性化脓性腹膜炎和原发性腹膜炎。根据累及的范围，可分为弥漫性和局限性腹膜炎两类，由于病人的抵抗力、感染的程度不同，以及治疗措施的应用，类型之间可以相互转化。及时识别腹膜的病因、类型和程度，积极地采取相应的治疗措施，才能避免严重并发症和挽救病人的生命。

病因

①腹内脏器穿孔，以急性阑尾炎穿孔最为常见，其次是胃十二批肠溃疡穿孔，其他还有胃癌，结肠癌穿孔，胆囊穿孔，炎症性肠病和伤寒溃疡穿孔等；

②肠道和腹内脏器炎症，如阑尾炎，憩室炎，坏死性肠炎，Chron病，胆囊炎，胰腺炎和女性生殖器官的化脓性炎症等；

③腹部钝性或穿透性损伤致腹内脏器破裂或穿孔；

④手术后腹腔污染或吻合瘘；

⑤机械性绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻，如肠扭转，肠套叠，闭襻性肠梗阻肠坏死，肠系膜血管栓塞或血栓形成等；

⑥医源性损伤，如结肠镜检查时结肠穿孔，肝活检或经皮肝穿刺胆管造影的胆汁瘘，腹腔穿刺后小肠损伤等。

胃肠道中的内源性细胞常是继发性腹膜炎的致病菌，最常见的为在肠杆菌，其次为肠球菌，粪链球菌，变形杆菌，绿脓杆菌等，对厌氧菌的研究表明，末前几天回肠内需氧菌和厌氧菌的数目大致相等，而结肠内两者之比超过3000∶1，故细胞性腹膜炎常是多细菌性混合感染。

易感人群

原发性腹膜炎是指腹腔内并无明显的原发感染病灶，病原体经血行，淋巴或经肠壁，女性生殖系进入腹腔而引起的腹膜炎，远较糨发性腹膜炎少见，常发生于：

①婴儿和儿童；

②患肾病综合征儿童；

③肝硬化腹水病人；

④免疫功能抑制的病人，如肾移植或用皮质类固醇治疗的血液病病人；

⑤全身性红斑狼疮病人。

儿童期原发性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和链球菌，可能经呼吸道或泌尿道侵入，经血行播散到达腹膜腔，在成人则多为肠道的内源性细菌所致，经女性生殖道上行性感染的细菌种类较多。

根据病史和出现腹膜刺激征，继发性腹膜炎的诊断大多不困难，但在有些病人，确定病因及判断是否立即手术会遇到困难，这就需要严密观察病情演变，并进行必要的检查。

腹部立卧位X线平片可观察有无胃肠穿孔所致的膈下游离气体，有无绞窄性肠梗阻的X线表现，如肠扭转时可见排列成多种形态的小跨度蜷曲肠襻，空肠和回肠换位，腹内疝绞窄时可见孤立，突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影，腹膜外脂肪线模糊或消失则直接提示腹膜炎症。

诊断性腹腔穿刺有极重要的作用，如抽到脓性液体，甚至点滴液体在高倍镜下观察发现多量白细胞或脓细胞，便可确诊，必要时，可在腹腔不同部位用细针无麻醉下进行穿刺，抽到的液体更能反映腹腔内的情况。

如腹痛以中下腹部为主，应进行直肠指检，如指套染血性物则提示肠套叠，肠扭转，炎症性肠病或肿瘤性病变，直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛，饱满感，提示有炎症或积脓，已婚女性尚可经阴道后穹窿穿刺抽脓。

必要时，尚可用B型超声波和电子计算机断层扫描了解腹内相应的脏器有无炎症改变。

腹膜受细菌侵犯或消化液（胃液，肠液，胆汁，胰液）刺激后，腹膜充血，由肥大细胞释放组胺和其他渗透因子，使血管爱秀性增加，渗出富于中性白细胞，补体，调进理素和蛋白质的液体，细菌和补体及调理素结合后就被吞噬细胞在局部吞噬，或进入区域淋巴管，间皮细胞受损伤可释放凝血活酶，使纤维蛋白原变成纤维素，纤维素在炎症病症的周围沉积，使病灶与游离腹腔隔开，阻碍细菌和毒素的吸收，如果感染程度轻，机体抵抗力强和治疗及时，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退，反这，局限性腹膜炎亦可发展成为弥漫怀腹膜炎，由于大量中性白细胞的死亡，组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固，渗出液逐渐由清变浊，呈脓性，大肠杆菌感染的脓液呈黄绿色，稍稠，如合并夶氧菌混合感染，脓液有粪臭味。

肠曲浸泡在脓液中，可发生肠订单麻痹，肠管内积聚大量空气和液体，使肠腔扩张，肠腔内积液，腹腔内大量炎性渗液，腹膜和肠壁以及肠系膜水肿，使水，电解质和蛋白质丢失在第三间隙，细胞外液体量锐减，加上细菌和毒素吸入血，导致低血容量和感染中毒性休克，引起内分泌，肾，肺，心，脑代谢等一系列改变，最常发生的是代谢性酸中毒，急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征，最终导致不可逆性休克和病人死亡。

由于继发性腹膜炎大多为多菌怀混合感染，故应联合应用对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙类抗生素或氨苄青霉素与甲硝哒唑联合应用。或应用对上述两种细菌都有治疗作用的第三代头孢菌素，如头孢噻吩和头孢羟羧氧酰胺。　　

继发性腹膜性在绝大多数情况下需手术治疗，去除病灶、修补穿孔、吸去脓液，必要时引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原发病灶的部位而定。如病因不明确，则可作剖腹探查切口，即右中腹膜直肌切口。必要时切口可向上或向下延长。　　

关于腹腔冲洗问题。原则上局限性腹膜炎不行腹腔冲洗，以免感染扩散。弥漫性腹膜炎，腹腔污染严重，或有胃肠内容物等异物，病人情况又许可时，可用大量生理盐水冲洗腹腔。吸尽冲洗液后，必要时可用1%新霉素溶液500ml冲洗腹腔，但应注意病人的呼吸是否受到抑制。或将1%碘伏用生理盐水稀释10倍，用1000ml稀释的碘伏冲洗腹腔，但患甲状腺机能亢进、肾功能不全或对碘过敏者禁用。有时尚可应用腹腔连续灌注。　　

关于腹腔引流问题，应视病变的性质和手术处理的方式百定。弥漫性腹膜炎，病灶已彻底清除，腹腔清洗干净者，原则上不放置引流。病灶处有感染坏死组织，或虽经处理但很难保证不发生胃肠道瘘，则应放置引流物，如烟卷引流、硅胶管、或双套管。　　

腹膜炎病人的手术切口大多有一期缝合，如切口污染较严重，可用可吸收肠线缝合腹膜，切口全层置数根尼龙张力缝线，而切口内堵塞盐水纱布，外盖消毒敷料，每天更换纱布，4～5天后，待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长，再行切口延期缝合，常可避免切口的严重感染。　　

术后应取半坐卧位，使脓液流向盆腔。由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减少毒素吸收。即使形成脓肿，也可经直肠或阴道后穹窿引流。　　

原发性腹膜炎经抗生素治疗，常能得到控制。一般不需要手术治疗。如难以与继发性腹膜炎相鉴别，仍宜行剖腹探查。如为原发性膜炎，可吸出脓液，腹腔不谢引流，?可同时切除阑尾。

腹膜炎病人的手术切口大多有一期缝合，如切口污染较严重，可用可吸收肠线缝合腹膜，切口全层置数根尼龙张力缝线，而切口内堵塞盐水纱布，外盖消毒敷料，每天更换纱布，4～5天后，待分泌物减少及有健康的肉芽组织生长，再行切口延期缝合，常可避免切口的严重感染。

术后应取半坐卧位，使脓液流向盆腔，由于盆腔腹膜吸收能力较上腹部差，可减少毒素吸收，即使形成脓肿，也可经直肠或阴道后穹窿引流。

诊断标准

起病方式因原发疾病而异，如胃穿孔表现为中上腹突起持续性刀割样疼痛，迅速向全腹扩散，急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛伴恶心，呕吐，发热，而手术后腹腔感或吻合口瘘则表现为发热，腹痛，腹胀和肠麻痹，当炎症累及壁层膜时，便出现腹膜刺激征：腹痛，腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张，以原发病灶处最为明显，向周围扩张，其程度与病因，病变程度，患者的年龄和体质有关，如胃穿孔时，由于胃酸和胆汁的强刺激，腹肌呈板样强直，腹式呼吸运动减弱，甚至消失，如伴有腹腔内大量游离气体，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，年老体弱者虽有腹膜炎，体征可不明显，容易耽误诊断。

脏层腹膜受刺激后，可引起恶心，呕吐，随着肠麻痹，可出现腹胀和反复呕吐。

细菌感染和毒素的吸收，使患者体温升高，脉搏加快， 白细胞计数常增高，平均在12 000和18 000之间，中性白细胞比例可高达85～95%，涂片常见中毒性颗粒，尿常因浓缩而比重增加，有时醋酮呈阳性，並可出现蛋白及管型。

急性弥漫性腹膜炎晚期，患者极度虚弱，眼球凹陷，鼻翼搧动，口唇而弱，常因周围循环衰竭，肾功能或肺功能衰竭而死亡。

鉴别诊断：原发性腹膜炎

儿童患者发病前可能有上呼吸道感染病史，继之出现腹痛，恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹等症状，常有发热和全身中毒症状，体检时腹部有压痛，反跳痛和腹肌紧张，但在幼儿因腹肌不发达，腹肌紧张可不明显，直肠指检常有触痛，白细胞计数常大于10 000，中性粒细胞计数可达90%以上，腹腔穿刺液涂片经革兰氏染色，可找到阳性球菌。

肝肾疾病患者发生腹膜炎时，常因腹水存在，腹痛，腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张不如继发性腹膜炎那样明显，腹腔穿刺抽到混浊腹水，如白细胞计数＞500μl，则诊断基本上可以确定。

疑为女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部体征以下腹部最显著，必要时可行妇科检查和经阴道后穹空窿穿刺抽脓。

肠曲浸泡在脓液中，可发生肠订单麻痹，肠管内积聚大量空气和液体，使肠腔扩张，肠腔内积液，腹腔内大量炎性渗液，腹膜和肠壁以及肠系膜水肿，使水，电解质和蛋白质丢失在第三间隙，细胞外液体量锐减，加上细菌和毒素吸入血，导致低血容量和感染中毒性休克，引起内分泌，肾，肺，心，脑代谢等一系列改变，最常发生的是代谢性酸中毒，急性肾功能衰竭和成人呼吸窘迫综合征，最终导致不可逆性休克和病人死亡。