甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎(viral hepatitis A，简称甲型肝炎)系由甲型肝炎病毒(HAV)引起的急性肝脏炎症，主要经粪-口途径传播，好发于儿童及青少年，主要表现为食欲减退、恶心呕吐，乏力、肝大及肝功异常，病初常有发热，临床经过常呈自限性，绝大多数患者在数周内可恢复正常。

流行病学

a传染源：甲型肝炎患者和无症状感染者为传染源，甲型肝炎患者仅从粪便中排出病原体，血液中HAV主要出现在黄疸发生前14-21天，在此期患者的血液有传染性，有报道通过输血传播，但黄疸发生后患者血液通常无传染性。甲型肝炎患者绝大多数为急性，无黄疸型病例占病例总数的50%-90%，尤以儿童多见。患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，此时传染性最强。但至起病后30天仍有少部分患者从粪便中排出HAV.

b 传播途径：甲型肝炎以粪口途径为主要传播途径，粪口传播的方式是多样的，一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位如托幼机构，学校和部队中甲型肝炎发病率高。水和食物的传播，特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎爆发流行的主要传播方式。1988年上海市由于食用受粪便所污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行，在4个月内共发生31万例。

c易感性与免疫力：人群未注射甲肝疫苗者对HAV普遍易感，在我国，15岁以下的儿童及青少年最容易患甲型肝炎，因为病后获得了持久的免疫力，至成年时，患甲型肝炎者减少，老年人更少。患过甲型肝炎或感染过甲型肝炎病毒的人可以获得持久的免疫力。

发病机制

HAV经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过一周后到达肝脏，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。粪便排毒能维持1-2周。病毒侵犯的主要器官是肝脏，咽部和扁桃体可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确，一般认为HAV不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是HAV感染肝细胞的免疫病理反应所引起的。

1.急性黄疸型

(1)黄疸前期：感染者经15～45天(平均30天)的潜伏期，大多急性起病，有畏寒发热，倦怠无力，肌肉酸痛，食欲缺乏，恶心厌油，呕吐及上腹不适等，持续数日至2周，少数患者无明显症状，主要体征有肝区压痛及叩击痛，末梢血白细胞总数正常或略低，淋巴细胞增高，可见异常淋巴细胞，尿胆红素阳性，ALT升高，抗-HAV IgM阳性。

(2)黄疸期：大约在发病后1周，发热消退，尿黄似浓茶，巩膜，皮肤黄染，1～2周内黄疸达高峰，肝大，有压痛及叩击痛，部分患者有轻度脾大，ALT升高，血清胆红素超过17.1μmol/L，持续2～6周。

(3)恢复期：黄疸消退，症状消失，肝功能恢复正常，持续2周至4个月，少数有达6个月者。

2.急性无黄疸型

一般较轻，病程较短，易忽略，仅表现为乏力，食欲减退，腹胀和肝区疼，部分患者无临床症状(亚临床型)，可有肝大，抗-HAV IgM阳性及ALT升高，总胆红素在17.1μmol/L以下。

3.急性淤胆型甲型肝炎

起病急，消化道症状不明显，尿色深黄，巩膜，皮肤明显黄染，可有灰白便及皮肤瘙痒，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，血清转肽酶，碱性磷酸酶，胆固醇等明显升高，ALT中度升高，黄疸持续3周以上，少数达3个月以上，并除外其他肝外梗阻性黄疸者。

4.重型甲型肝炎

急性重型起病急，发展快，病程在10天内，黄疸迅速加深，频繁恶心呕吐，高度腹胀，极度乏力，出血倾向，并迅速出现神经精神症状，主要体征有意识障碍，扑翼震颤，及肝浊音界缩小等，血清总胆红素171μmol/L以上，凝血酶原时间明显延长，活动度低于40%，胆碱酯酶活力，C3，血清胆固醇及胆固醇脂均明显降低，但亦有黄疸不明显或无黄疸而先出现精神症状者，病程在10天以上者为亚急性重型肝炎，临床表现同急性重型，重型肝炎的主要并发症如下。

(1)肝性脑病：常见，根据其临床表现的不同程度分为Ⅳ级，Ⅰ级：睡眠障碍，精神紊乱，行为失常，表情淡漠或兴奋;Ⅱ级：精神错乱，定向力障碍，计算力下降，腱反射亢进，肌张力增强，有扑翼样震颤及踝阵挛，巴宾斯基征阳性，脑电图改变;Ⅲ级：昏睡状，呼之能应，压眶反应迟钝，痛觉存在，肌张力增强，有扑翼震颤，锥体束征阳性，脑电图异常;Ⅳ级：昏迷，呼之不应，对各种刺激无反应，肌张力降低，脑电图有严重改变。

(2)脑水肿：较常见，表现为头痛，呕吐，视物模糊，意识障碍，烦躁，血压升高，球结膜水肿，瞳孔改变(变小，中等度散大，忽大忽小，不等大)及呼吸改变甚至呼吸骤停等，常与肝性脑病并存。

(3)出血：表现为皮肤黏膜瘀斑，鼻腔，口腔，牙龈出血，部分患者可出现咯血，呕血，便血或尿血，甚至上消化道大出血。

(4)肝肾综合征：肝功衰竭时，肾血流量降低及肾小球滤过率减少，肾的小血管高度痉挛，表现为少尿或无尿。

(一)治疗

多数急性甲型肝炎一般无需特殊治疗，经适当休息，合理的营养及药物辅助治疗，病程大多可以自限，对于少数重型肝炎，应采取综合治疗措施，加强支持疗法，阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，积极预防和治疗各种并发症，主要措施如下。

1.休息

无黄疸型肝炎，临床无明显症状者不强调卧床休息，黄疸型肝炎急性期应卧床休息，直至黄疸基本消退，重型肝炎应绝对卧床休息，恢复期可适当活动，以利康复。

2.营养

急性期患者应进清淡，低脂，富含维生素及易消化的饮食，恢复期应给予充分的热量及高蛋白饮食，重型肝炎并发肝性脑病时，应限制蛋白饮食，以减少肠道氨的产生，预防肝性脑病。

3.药物辅助治疗

目前尚无特效药物，一般不主张过多用药，增加C，E，K等维生素及促进能量代谢的药物三磷腺苷(ATP)，辅酶A等，同时可并用板蓝根，肝炎灵，强力宁及清热利湿的中药方剂如茵陈蒿汤加减等，黄疸较深者，可用茵栀黄注射液静脉滴注，消化道症状重或有恶心呕吐者，应适当补充液体，重型肝炎应采取综合措施，包括

①加强支持疗法：适当补充新鲜血，新鲜血浆，凝血酶原复合物等;

②促进肝细胞修复与再生：可用促肝细胞生长素，胰高血糖素-胰岛素(G-I)疗法;

③肝性脑病的治疗：减少肠道产氨及其吸收，可口服乳果糖，调整支/芳比例，可用支链氨基酸(六合氨基酸)等;

④脑水肿的治疗：及时，足量，使用20%甘露醇，每次1～2g/kg，及50%葡萄糖注射液80ml，静脉推注，次/6h，交替使用;

⑤预防及控制继发感染：如有感染应及时选用强有力无肝肾毒性的抗生素，并须警惕二重感染;

⑥纠正水，电解质紊乱;

⑦预防肾功不全：血容量不足时，应注意补充。

(二)预后

甲型肝炎预后良好，大多数患者在3个月内临床症状消失，肝功能恢复正常，最长不超过6个月，个别病程可达6个月以上，转慢可能性小，尚未发现有慢性病毒携带者，重型病死率高。

1.控制传染源

急性患者应按消化道隔离至病后3周，托幼机构的患者须隔离至肝功正常，病原学标志阴性，患者的粪便及排泄物应严格消毒，对生产经营食品人员应定期查体。

2.切断传播途径

搞好环境卫生，加强水源及粪便管理，养成良好卫生习惯，不食半熟的水产品等。

3.保护易感人群

丙种球蛋白制剂含有较高效价的抗-HAV，在接触患者后7～14天内注射能有效地预防，近年来，甲型肝炎疫苗已广泛应用，它具有安全性和免疫原性，可产生能防止及中止感染的中和抗体，我国浙江，上海，昆明，长春等地分别生产了甲肝减毒活疫苗，从小学生及部分幼儿接种情况看，反应轻，安全性好，史克与默克灭活疫苗也具有良好的抗原性，目前正在研制的基因工程疫苗，是预防甲型肝炎的高纯度和高效价的理想疫苗。

诊断标准

1.流行病学史

有食用被甲型肝炎患者粪便污染的水或食物史，特别是被污染的毛蚶，蛤蜊等半熟食品，或与患者有密切接触史。

2.临床表现

急性起病，发热消退后，出现无其他原因可解释的乏力，食欲减退，恶心，厌油，黄疸，肝大等临床表现。

3.肝功能检查

血清总胆红素在黄疸前期即开始升高，2周内达高峰，重型及淤胆型可达171μmol/L以上;血清ALT在潜伏期后期开始上升，AST亦可升高，重型凝血酶原时间明显延长，活动度进行性下降。

4.特异性免疫学检测

采用酶联免疫法(ELISA)检测抗-HAV IgM是确诊急性甲型肝炎最可靠的方法，病后8周内保持高滴度，并持续至恢复早期。

鉴别诊断

急性甲型肝炎与乙型肝炎，丙型肝炎鉴别不难，甲型肝炎一般呈流行或暴发，以学龄前儿童及青壮年多见，起病急，常有发热，病前有可疑不洁饮食史，而乙，丙型肝炎多为散发，以成人为主，多无发热，甲型肝炎与戊型肝炎有时不易鉴别，戊型肝炎亦呈流行或暴发，亦有不洁饮食史，但发病年龄以15～3 9岁年龄组为多，且淤胆型的比例较高，而鉴别诊断的主要依据是病毒特异性免疫学检测，此外，急性重型甲型肝炎须与中毒性及药物性肝炎相鉴别，主要根据病前有无误食毒物或用药史，急性甲型肝炎并须与EBV感染相鉴别，后者发热时间较长，常有咽峡炎，淋巴结肿大，异型淋巴细胞增多，噬异凝集试验阳性，抗-HAV IgM阳性等，在鉴别诊断时，还应考虑到全身感染性疾病如伤寒，败血症等出现的肝大，黄疸，肝功异常，如患者系孕妇尚须与妊娠急性脂肪肝相鉴别，该病见于初产妇，于妊娠后期发病，有深度黄疸，急性腹痛，出血倾向，肝肾综合征及昏迷等临床表现，尿胆红素阴性，超声波呈典型脂肪肝波形。

急性肝炎的并发症较少，其中比较常见的胆囊炎，偶见心包炎，结节性多动脉炎。