甲状腺功能亢进性骨矿疾病

甲状腺功能亢进(甲亢)是比较常见的内分泌系统疾病之一，除有甲状腺激素分泌增多、功能亢进、高代谢症群，神经血管兴奋性增强外，还可有甲状腺肿大，突眼，近半数病人可发生骨质疏松与矿物代谢紊乱。

(一)发病原因

甲亢性骨质疏松与矿物代谢紊乱不仅仅是由Graves病引起，也可由于垂体性甲亢(垂体瘤分泌TSH增多)，家族性甲状腺肿伴甲亢，肿瘤性甲亢(早期甲状腺癌)，锂甲亢等疾病久治不愈而引起，病因是多方面的，T3，T4，FT3及FT4甲状腺激素增多，尤其是T3及FT3增多，与骨矿代谢关系更为密切。

(二)发病机制

甲亢时甲状腺激素分泌增多，引起骨与矿物代谢异常，病情轻重与之成正比关系，T3是主要因素，也是测定甲亢的最好指标，甲亢患者骨转换增快，表现为血清AKP升高和尿HOP排泄增多，骨转换增多，常常是骨吸收大于骨生成，伴有相当程度的骨丢失，骨组织计量学研究指出甲亢时，骨小梁减少，骨皮质的孔隙增多，提示破骨细胞活性和成骨细胞活性均增加，血清BGP增高是甲亢骨形成增加的一个敏感指标，血清BGP恢复正常慢于T3，T4，说明甲状腺激素恢复正常后，骨转换加快仍未终止，甲状腺激素的作用是促进骨吸收，进而刺激了骨再塑循环，增加成骨细胞活性而增加骨形成作用，甲亢患者类骨质矿化加速，骨吸收多于骨形成，骨钙入血量增多，某些患者可有高血钙，促使甲状旁腺受抑而PTH降低，CT增高，由于高代谢率，磷可从骨及软组织释放，血磷也可增加，高血磷和PTH的降低均可抑制肾脏的α-羟化酶活性，进而1，25-(OH)2D3分泌减少;又因PTH降低及CT升高可抑制肾小管的重吸收而发生高尿钙，由于甲亢患者经常有腹泻，消耗增多，1，25-(OH)2D3降低，故而肠钙吸收减少，经常发生负钙平衡和负磷平衡，甚至负镁平衡，病程长者必致骨矿丢失而发生骨质疏松，骨核素检查发现骨钙与镁，细胞内钙与镁的更新率加速，骨吸收占优势，因而发生骨质疏松，甲亢病人的甲状腺素可直接动员骨钙，与甲状旁腺无关，仅少数病人发生甲旁亢，甲亢高血钙不伴有低血磷，不同于甲旁亢的高血钙，高血钙原因为骨盐更新率加速，有迟钝性肾钙清除，甲亢时AKP约有半数增高，尿HOP，尿cAMP，血TrACP，BGP等均可增高，当治疗后甲状腺功能恢复正常，甲状腺激素恢复正常水平，病情均可恢复至正常，说明甲状腺功能亢进控制后，其骨转换变慢，成骨细胞合成功能占优势，并持续较长一段时间，以修复骨的损害，疗效不佳患者的各种生化指标均不能降至正常，说明骨质仍在破坏，仍需进一步改善治疗。

总之，甲亢骨质疏松较常见，以骨再塑建率为特点，血钙与尿钙可增高，血磷增高，尿磷可多可少，血镁经常降低，尿镁经常升高，肠钙吸收减少，甲状腺激素作用增强一般不通过PTH对骨组织的作用，常有负钙与负镁平衡，如摄入量增多，也可正平衡，甲亢血钙正常水平时，说明骨再塑建的范围和速度与血清之间缺乏平行关系，在骨再塑建巨大变化下，血钙保持恒定，甲亢骨再塑建高速度进行，肠吸收钙减少，还可与甲状腺激素干扰1，25-(OH)2D3的分解代谢或影响25-(OH)D3在肾脏进行1α-羟化减少有关，也可波及PTH与CT的分泌与释放，甲亢时PTH分泌减少，多与血磷偏高，尿磷清除减少，或血钙升高，甲状旁腺受抑制有关，当PTH加速骨组织更新率时，必须有甲状腺素的协同作用才能完成。

1.症状和体征

甲亢骨病最多见的为骨质疏松，骨密度降低，也可骨质疏松并发骨质增生等，凡有骨质变化者，均有不同程度的周身乏力，腰腿痛，全身痛或头痛等症，较一般甲亢症状明显，少数甲亢病人可发生骨畸形或病理性骨折。

2.骨X线表现及骨密度表现

甲亢病人常有骨脱钙及不同程度的骨质疏松，骨密度减低，或纤维囊性骨炎，或四肢变粗(acropathy)，病情较严重时常有骨痛，畸形，甚至骨折，四肢变粗少见，多发生于晚期甲亢未经治疗的患者，或治疗欠佳者，常累及一，二，五掌骨，X线表现为不规则花边状或近似针状的骨膜新骨，骨干中段变粗呈梭形。

骨质疏松多发生于负重部位，如腰椎及骨盆常有骨质脱钙及骨皮质变薄，骨密度呈一致性减低及骨小梁稀少，骨组织学显示骨的再塑建活动增强，活跃骨吸收面扩大，骨细胞性溶骨吸收活动增强，破骨细胞数增多，合并不明显活跃的新骨形成面扩大，类骨质面增加，钙化前沿正常，骨组织细胞改变类似甲状旁腺机能亢进，既有多核破骨细胞伴相应的成骨细胞活动，又有骨外膜层单核破骨细胞活动，这些表现在糖尿病，肢端肥大症，甲状旁腺机能亢进症等也可出现，因此，仍需结合临床特征来诊断甲亢性骨病变。

用单光子骨密度仪测定南京市甲亢患者58例，值为(0.59±0.10)g/cm2(男)，(0.54±0.08)g/cm2(女)，测定部位为桡骨(左)中下1/3处，与正常值(0.73±0.13)g/cm2(男)，(0.69±0.11)g/cm2(女)比较有明显降低，治疗后BMD均呈显著性升高(P<0.01)。

(一)治疗　　

1.药物

甲巯咪唑(他巴唑)10mg，3次/d或丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶100mg，3次/d。症状控制后逐渐减量。应用这些药物时应注意该类药物对骨髓、肝毒性反应及过敏反应，定期监测血象与肝功能。药物治疗的疗程一般较长，常需1年以上，且复发率高。　　

2.手术

药物控制甲亢后可行甲状腺次全切除术，治愈率达90%。　　

3.131I治疗

适于口服药过敏者;或长期药物治疗反复复发者;或手术后复发者;或甲亢合并严重心、肝、肾功能损害、粒细胞减少以及出血的患者。　　

4.其他治疗

有低血钾者应及时补钾。　　

(二)预后　　

甲亢容易复发，病情较重者抵抗力降低易复发。应坚持治疗，延长用药，防止再复发，防止并发症再发生与加重。

1.甲亢性骨质疏松症与矿物代谢紊乱主要应以治疗甲亢为主，使分泌过多的甲状腺激素T3，T4，rT3，FT3及FT4等恢复正常水平与比例。

2.甲亢性骨质疏松症应增加营养，尤其是青少年时期的营养，增加钙的摄入量，使壮年期的骨峰值提高，减慢BMC流失，并应适量活动与户外锻炼。

3.补充钙剂4～8g/d，最好是补充碳酸钙等含钙量较多的钙剂，每天可补充维生素D 5000～50000U，如血钙过低时可加大维生素D剂用量，必要时可注射维生素D剂，适当情况下还可补充1α-(OH)D3或25-(OH)D3或1，25-(OH)2D3等。

甲亢骨矿物代谢异常的诊断，只要结合临床表现，就可以明确诊断，甲亢时甲状腺激素水平变化可支持甲亢诊断，临床上有一系列的甲亢病史及高代谢症群，神经血管兴奋性增强表现，同时伴有甲状腺肿大或突眼等症状与体征，实验室生化检查异常，骨密度减低及骨质疏松等即可诊断本病。

甲亢性骨矿物代谢紊乱的诊断应与骨软化，肾性骨营养不良，甲旁亢，老年性骨质疏松症，多发性骨髓瘤，成骨不全，变形性骨炎，抗维生素D性佝偻病，低血磷性(先天性)骨病，转移癌以及维生素D中毒和原发性骨质疏松症等疾病鉴别，见表3。

甲亢骨病最多见的为骨质疏松，骨密度降低，也可骨质疏松并发骨质增生等。