结节性多动脉炎性巩膜炎

结节性多动脉炎(PAN)最早在1866年由Kussmaul和Maier报道，是以累及多系统中小血管为特征的一种坏死性血管炎。病损呈节段性，好发于血管分叉处，可侵及毗邻的静脉，偶可累及血管远端的动脉或微静脉。

(一)发病原因

1970年Gocke等报道了PAN与HBsAg阳性有关，血管壁可见含有HBsAg的免疫复合物，为PAN通常是继发于可溶性免疫复合物沉淀的假说提供了有力的支持，但国内HBsAg带毒者众多，而本病则不多见，PAN可自发或继发于某些药物的应用，多数原因仍然不明。

(二)发病机制

具体发病机制不清，推测与免疫系统功能紊乱有关。

1.眼部表现

根据血管受损的范围，眼的每一部位几乎都可累及，脉络膜血管炎是最常见的组织学异常，而临床上对因脉络膜血管炎症出现的视网膜下黄色斑块并未引起眼科医生的足够重视，视网膜血管炎可引起视网膜出血，水肿，棉絮状渗出，视网膜血管管径异常和血管阻塞，视网膜病变也可继发于高血压，视神经血管炎可导致视盘水肿或视盘炎，眼眶血管炎可导致眼球突出，中枢和周围神经系血管炎导致第Ⅲ，Ⅴ，Ⅵ和第Ⅶ对脑神经麻痹，出现同向偏盲，眼球震颤，暂时性黑矇和Horner综合征，少见的前葡萄膜血管炎可引起前葡萄膜炎，前房蛋白渗出，结膜梗死可出现淡黄色隆起变脆的损害，球结膜水肿和结膜下出血，表层巩膜，巩膜和角巩膜缘血管炎可产生巩膜外层炎，巩膜炎和角巩膜炎，眼部症状可为PAN的首发表现。

(1)巩膜炎：据报道，巩膜炎患者PAN的发生率为0.68%～6.45%，PAN性巩膜炎最常见的类型是坏死性前巩膜炎，常伴发边缘溃疡性角膜炎，除非诊断正确和全身控制用药治疗，否则，巩膜炎会变得剧烈疼痛并具有高度的破坏性，角膜溃疡向周围或中央逐渐进展，向中央侵蚀的溃疡面形成角膜的唇状突起边缘，临床上将是否伴有巩膜炎用于鉴别Mooren溃疡与血管炎相关性疾病(如RA，WG，PAN)的角膜溃疡，大多数情况下，角巩膜炎在PAN诊断之后出现，偶尔，可作为PAN首发的临床表现。

在Foster等观察的172例巩膜炎中，PAN 2例(1.16%)，男女各1例，平均年龄58岁，1例单眼弥漫性前巩膜炎，另1例是坏死性前巩膜炎伴边缘溃疡性角膜炎，第1例在诊断PAN 1年后出现弥漫性前巩膜炎;另1例首先出现伴有边缘溃疡性角膜炎的坏死性前巩膜炎，经进一步检查才确诊为PAN，后1例有眩晕，深部股四头肌无力，耳鸣，皮肤损伤和癫痫大发作等PAN的一般全身症状，活检发现肘部结节与PAN相符的病理表现，并发现肠系膜上动脉的囊袋状动脉瘤，综合这些临床表现及检查结果，从而确诊为PAN，及时而正确的治疗改善了眼和全身的症状及预后，因此，在诊断和掌握这类致死性血管炎疾病中，眼科医生可以起到非常重要的作用。

(2)巩膜外层炎：虽然组织学发现有表层巩膜血管炎，但临床上巩膜外层炎非常少见，可呈单纯性或结节性巩膜外层炎，PAN患者巩膜外层炎比巩膜炎少见，Foster等统计的94例巩膜外层炎中，无一例PAN患者。

2.非眼部表现

临床表现多种多样，既可轻度，也可呈暴发性，发热，乏力，体重减轻及食欲下降等全身症状可与皮肤，关节或神经系统症状同时发生，内脏病变如胃肠道或肾脏损伤与这些特征性表现相伴或之后出现，皮肤损伤包括最具特征性的触痛性紫色结节(Osler结节)，紫癜，溃疡，网状青斑和坏疽，关节受累是非对称性，游走性，不导致畸形的多关节炎，多发生于下肢关节，神经系统异常包括周围神经(感觉或感觉-运动神经病变)和少见的，约30%的患者在病程晚期发生的中枢神经系统的表现(抽搐，偏瘫，脑病和精神症状)，由于累及营养神经的血管，可引起单神经炎或多发性单神经炎，有不对称性，沿神经走向的疼痛或痛觉减退，这种病变比RA并发的感觉运动神经病变预后差，30%～50%的动脉损害常见于1个或多个腹腔脏器，患者有胃肠道症状，表现为腹痛，恶心，呕吐，肝脏肿大，肠梗阻以及内脏器官的出血，梗死和穿孔，阑尾，胆囊，胰腺及脾也可受累，80%的患者有肾脏病变，表现为局灶性或弥漫性肾小球肾炎，肾缺血，肾脏受累的表现包括间歇性蛋白尿，镜下或肉眼血尿，细胞管型和进行性肾功能衰竭，肾多动脉炎可引起高血压，尿毒症，充血性心力衰竭及死亡，卵巢，睾丸和附睾受影响常见，但症状不明显，若出血，梗死时则有疼痛，出血性膀胱炎可引起明显的血尿和排尿困难。

(一)治疗　　

对患有PAN性巩膜炎的患者，不论巩膜炎类型如何，都必须采用泼尼松(prednisone)和环磷酰胺(CTX)联合的治疗方案。用泼尼松1mg/(kg·d)，2个月后减量;CTX 2mg/(kg·d)，缓解后减量维持，二者用药至少1年。如果患者对CTX不能耐受，可使用其他免疫抑制剂包括硫唑嘌呤(azathioprine)、甲氨蝶呤(MTX)和环孢霉素A(cyclosporin A)。采取上述措施不但挽救患者的视功能，更重要的是为了挽救患者的生命。糖皮质激素治疗者，5年生存率由原来的12%上升到48%，并用CTX者，5年生存率达80%～90%，有的病例可长期缓解。　　

(二)预后　　

未给予细胞毒性免疫抑制剂的PAN患者，尽管进行了其他治疗措施，其5年病死率仍为87%。死亡多由于肾功能衰竭、心力衰竭及严重的胃肠道疾患。

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

组织活检是PAN最有力的诊断手段，发现有中小动脉的坏死性血管炎，并与多系统的临床表现相吻合时可确诊，在有症状的部位如皮肤，睾丸，附睾，骨骼肌和周围神经的活检最具有价值，但对无病变部位的活检一般难以确诊。

其他的临床表现有心脏受累包括由于高血压或冠状动脉炎(心肌缺血，梗死)引起的心脏扩大及心力衰竭，冠状动脉受损多见，仅次于肾血管受损，不多见的非渗出性心包炎，心肌炎和心内膜炎，也可出现肺部受累如胸膜炎或一过性或进行性肺浸润，但主要发生在肉芽肿性血管炎的患者中。