绝经与抑郁症

抑郁是一种情绪障碍，不少妇女在绝经前数年就已经出现轻微的情绪障碍。多半周期性地出现在月经来潮前数天，而在月经来潮后自然缓解，即“经前综合征”。这些患者围绝经期抑郁症的发病危险可能增加，另外，潮热和夜汗所导致的睡眠中断可明显影响次日的情绪，导致烦躁，抑郁、注意力不集中等。女性在绝经过渡期，面临生理、心理和社会角色的巨大变化，生理上从育龄期向老年期过渡，卵巢功能由旺盛走向衰退，性激素逐渐缺乏，可能出现绝经症状以及骨质疏松，高脂血症、心血管疾病、老年痴呆等一系列健康问题;心理上面临子女成家，家庭结构变化，或由于生育能力丧失、体形改变而失去自信;在工作岗位上，由于接近退休年龄，将由几十年来熟悉和繁忙的岗位回到赋闲的家庭生活，社会角色发生改变，若缺乏适应新情况、开拓新环境的勇气，可能出现明显的焦虑，抑郁情绪;随着年龄增长，上述老年疾病也日益增多，由此带来的心理压力不容忽视，绝经过渡期巨大的生理、心理和社会角色变化带来的情绪问题，反过来又可能加重家庭和社会负担，绝经引起的情绪问题已日益受到妇产科、精神科等领域的重视。进行合理的治疗，将明显改善此期妇女的生活质量，减轻社会和家庭的负担，为美好的晚年生活奠定坚实的基础。

(一)发病原因

Avis(1994)对2565名45～55岁的妇女进行了5年的随访，发现围绝经期长于27周的妇女，患抑郁症的危险增加，Gartrell(2000)对253名围绝经期和绝经后的妇女进行了情绪与孕产次数，口服避孕药，月经状况之间关系的调查，发现40%的妇女在绝经时经历了抑郁，其中仅8%接受了抗抑郁治疗，而46%接受了HRT治疗，提示多数妇女把更年期的情绪问题归结为绝经所致，Borissova(1998)调查了322名绝经后妇女，并以295名非绝经的妇女作对照，结果提示绝经后妇女的抑郁和性生活障碍问题突出，20%抑郁，50%焦虑，13%自我评价非常低;这些症状与经济收入，婚姻是否稳定，是否绝经和是否采取HRT密切相关，Bosworth(1999)对581名45～54岁的妇女进行了调查，28.9%的妇女有抑郁症状，该症状与缺乏运动，收入低，服用口服避孕药，绝经症状(睡眠障碍，情绪波动，记忆力下降等)有关，与月经状况无关，Fry(1999)对29名绝经前行预防性卵巢切除的妇女进行调查，结果提示与正常妇女相比，其躯体症状和情绪问题明显突出，对癌症的忧虑并未减少。

(二)发病机制

1.生物学原因

已证实，抑郁症有一定的神经生物学变化基础，主要是大脑神经突触间隙5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)等神经递质含量减少;同时与下丘脑-垂体-肾上腺/甲状腺轴内分泌调节功能的失调有关。

2.社会心理学假设

临床研究证实不良生活事件，如离婚，丧偶，下岗，患病均可导致抑郁症的发生，病情加重并促进复发，长期的生活逆境，如慢性疾病，家庭不和，生活拮据，个性消极被动和缺乏社会支持也可诱发抑郁症。

抑郁是一种心境状态，抑郁心境常持续2周存在，并以早上最重为特征，白天逐渐减轻，到晚上最轻，抑郁症是以持续，显著的心境低落，缺乏愉快感和动力为主要特征的疾病。

1.典型表现

抑郁表现在情绪，行为和躯体三个方面，情绪症状为显著的抑郁心境;丧失兴趣和愉快感;自信心下降或自卑;无价值感或内疚感;感到前途暗淡;出现自伤或自杀的观念或行为，行为症状为进食障碍，注意力难以集中，躯体症状为睡眠障碍;疲乏;精力下降;性欲减退等。

2.躯体症状

研究发现抑郁症患者较多地表现出躯体症状(表1)，可涉及全身各系统，如胃肠道症状(上腹胀满，恶心，便秘)，心血管症状(心慌，胸闷，早搏，心动过缓，心前区不适)，皮肤症状(脱发，皮肤瘙痒)以及运动迟缓等，症状多变，严重程度不一，常导致病人反复就诊，接受多项检查，而阴性的结果又驱使病人再次就诊和进一步检查，如此反复，极大地增加了家庭，社会和医疗负担。

3.精神症状

抑郁症的病人可能出现幻觉或妄想。

4.非典型症状

(1)食欲增加或体重明显增加。

(2)睡眠增加(至少增加2小时余)。

(3)四肢沉重或铅样感觉，有时持续数小时之久。

(4)个性对人际交往中被拒绝特别敏感，以致使社交功能受损，一般来说，非典型症状常见于抑郁发病年龄较早者，并以女性更多见。

5.心境恶劣

是指症状较轻但持续长达数年之久，患者心境抑郁，缺乏兴趣，精力下降，社交退缩，注意力和记忆力下降，感到没有能力，自卑，内疚，易激惹，愤怒，绝望和无助等，心境恶劣的人群发病率为3%～5%，64岁以下的任何年龄段，女性心境恶劣发病率均高于男性。

中药治疗：

(1)辨证论治　　

本病以虚证多见，实证较少，主要病变部位在心脾肝肾。临床首当辨证虚实，根据其临床表现可分为五型辨证论治。　　

1、肝郁脾虚　　

主证：多愁善感，悲观厌世，情绪不稳，唉声叹气，两胁胀满，腹胀腹泻，身倦纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦细。　　

辨证分析：本证因情志不遂，肝郁抑脾所致，情志所伤，肝失条达，脾虚气结，思虑太过，情绪不稳，悲观厌世，唉声叹气;肝气郁滞，气机不畅，故两胁胀痛，肝郁乘脾犯胃，则出现腹胀腹泻，身倦纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦细，均为肝郁脾虚之象。以多愁善虑廉见善太息，胸胁胀满，腹胀腹泻，身倦纳呆为辨证要点。　　

2、气滞血淤　　

主证：情绪抑郁，自杀企图，心情烦躁，思维联想缓慢，运动迟缓，面色晦暗，胁肋胀痛，妇女闭经。舌质紫暗或有淤点，苔白，脉沉弦。　　

辨证分析：本证因气郁日久，血流不畅，痰血停积所致。以情绪抑郁，思维联想缓慢，面色晦暗，胁肋胀痛，舌质紫暗或有淤点为辨证要点。肝血淤滞，肝失条达，则情绪抑郁，时有自杀企图，心情烦躁，痰血停着，心神不宁，故思维联想及运动迟缓。肝郁气滞。则胁肋胀痛，妇女闭经。面色晦暗，舌质紫暗或有淤点，脉沉弦，均为血淤之象。　　

3、心脾两虚　　

主证：失眠健忘、兴趣缺乏、心悸易惊，善悲易哭，倦怠乏力，面色淡白或萎黄，少腹胀满、便溏，舌淡苔白，脉细弱。　　

辨证分析：本证因思虑过度，劳伤心脾所致，心血亏虚，心神失养，神不守舍，故失眠健忘，兴趣缺乏，头昏易惊，善悲易哭。脾气虚则倦怠乏力，脾虚健运失职，则腹胀便溏。面色淡白或萎黄，舌淡苔白，脉细弱，均为气血不足之象。以失眠健忘，兴趣缺乏，心悸怔忡，面色无华，舌淡，脉细弱为辨证要点。　　

4、脾肾阳虚　　

主证：精神萎靡，情绪低沉，嗜卧少动，心烦惊恐，心悸失眠，面色苍白，纳呆便溏，妇女带下清稀，舌质淡胖或边有齿痕，苔白，脉沉细。　　

辨证分析：本证因禀赋素虚，久病失养，或劳房伤肾，下元亏损，命门火衰，脾阳得不到温养所致。阳虚阴盛，故精神萎靡，情绪低沉，嗜卧少动。脾肾阳虚，痰饮内停，上凌于心，心神失守，故心烦惊恐，心悸失眠。面色苍白，阳痿遗精，带下清稀，舌淡胖或边有齿痕，脉沉细为辨证要点。　　

5、阴虚火旺　　

主证：情绪不宁，烦躁，易激惹，伴心悸，失眠，多梦，五心烦热，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。　　

辨证分析：本证多由于长期思虚太过或是房劳伤肾，导致阴虚火旺，扰乱心神而致。阴虚火旺，心神被扰，故情绪不宁，烦躁，易惹，阴精亏损，虚神被扰，故情绪不宁，烦躁，易惹，阴精亏损，虚热内生，则见五心烦热，口干，咽燥，舌红少苔，脉细数，均为阴虚火旺之象。以情绪不宁，烦躁，口干咽燥，舌红少苔，脉细数为辨证要点。

偏方：柴胡疏肝汤



药材：白芍药4钱，柴胡、枳实、郁金、青皮、丹参、鸡内金各3钱，黄岑2钱，生甘草钱半，石决明1钱，以四碗水煎成一碗汤剂饭后服用，此为一次量，每周服用两次。

药物治疗：

①严重或复发的抑郁;

②有躯体症状(内源性抑郁)或精神病症状的抑郁;

③有自杀观念;

④既往药物治疗有效;

⑤有情感障碍家族史;

⑥心理治疗无效。

值得一提的是，即使没有上述指征，临床医生经过综合分析，判断患者处于抑郁状态，也可以推荐药物治疗。对多数患者而言，抗抑郁药是改善抑郁心境的首选治疗。　　

SSRIs 类抗抑郁药应用于临床，开创了安全治疗抑郁症的新时代，与三环类(TCA)相比不良反应少，因不良反应而停药的几率低，对三环类药物治疗无效的抑郁障碍亦有效，急性过量服药对生命几乎没有威胁，而且多数病人无须加药。氟西汀是SSRIs 中的一种，是中枢神经系统突触前5-HT 释放后回收的强效抑制剂，与其他SSRIs 药物相比，半衰期最长，达4～6 天，食物不影响其吸收，经过肝脏代谢，肾脏排出。　　

由于抑郁症与5-HT 能和NE 能系统有关，所以又有新型的抗抑郁药面市，它通过5-HT 能和NE 能神经递质的双重作用，以“受体特异性”作用为基础，提高耐受性。米氮平(瑞美隆)是NE 能和特异性5-HT 能抗抑郁药(NaS-SA)的一种。它通过阻断中枢α2-肾上腺素自受体和α2-肾上腺素异受体而增强NE 能和5-HT 能系统的神经传导。米氮平(瑞美隆)能加速5-HT 能神经元胞体的放电，促进5-HT的释放，兴奋5-HT1 受体，阻断5-HT2 和5-HT3 受体，基于特异性作用于受体的机理，故没有抗胆碱能、抗肾上腺素能及典型的SSRIs 的副作用，并能改善睡眠和抗焦虑。米氮平(瑞美隆)应在睡前一次口服，有效剂量在15～45mg，病情完全缓解后仍然需要维持治疗4～6 个月。　　

了解患者是否伴有躯体症状、精神病症状、非典型症状或季节性，有助于选择有效的治疗方法。应该特别提醒患者及其家属，服药1～2 周后才会产生明显的疗效，最佳疗效要到服药后4～8 星期才能体现出来。由于初始服药2 周药物尚未显效，患者心境仍然低落，但活动性却有提高，有自杀念头的患者更容易将自杀计划付诸于行动，因此危险性较高，应该加强监护。　　

抑郁症急性期需药物治疗6～12 周，待症状缓解后巩固治疗4～9 个月，然后维持治疗1 年或更长时间。否则，抑郁症很容易复发。尽管药物治疗能够缓解抑郁症状，但几乎不能够预防复发。对有两次以上明显重症抑郁发作的患者，应鼓励服药数年，以预防复发。值得特别注意的是，通常抗抑郁治疗依从性不好，一些患者在症状好转后常常自行减量甚至停药。　　

心理治疗：

①既往心理治疗有效;

②患者愿意接受，而且抑郁症状不严重，也无精神病性症状。经过培训的专业心理医师是进行心理治疗的最佳选择。

当在年龄进入老年期的同时，人体出现了许多组织结构与功能的改变，据研究，65岁以上的老年人若与30岁健康个体对比，前者的脑重量为后者的56%，脑血流量为80%，最大工作速率为70%，此外，在心，肾，呼吸与代谢功能上也有着明显的下降(Schultz，1973)，可见，随着年事老迈，人的精神功能自然趋于缓慢和欠灵活机敏，当然并非全都如此，有不少老人的精神功能仍保持相当良好，高龄老人的生活方式渐趋单调，愈益孤寂者多，高血压，动脉硬化和心脏病等不少躯体疾病也越来越增多，在躯体衰老多病和家庭地位下降，以及经济不富裕等诸多因素的作用下，高龄者发生的器质性或功能性精神异常者，在人类寿命普遍延长的当今世界中有相对增多之势，采用多元逐步回归分析法，结果表明不良情绪关系最密切的因素是健康状况，家庭关系，婚姻状况，经济来源，年龄与家庭结构等因素，因此，重视老年期的心理卫生，防止老年时期精神疾病的发生，对减少和环节本病的发生有重要意义。

一些研究指出部分年老离退休后，家庭就成为老年人活动的中心，随之而来的单调生活，“空巢”现象，丧偶，家庭人际关系以及老年人的家庭角色变化等都是老人面临的心理卫生问题，这些问题处理得好，适应得好，则心情愉快，可以继续发挥余热，为社会作出贡献，若处理不好就会适应不了，心情压抑，情绪苦闷，甚至丧失生活的兴趣，近年来老年期抑郁障碍在老年人中发病率明显上升，这与老年人的社会心理因素及环境因素密切有关。

老年人在心理卫生保健上，应重视以下几点：

①防止老年期心因性疾病的发生：要改善退休老人的福利待遇，提高其物质生活水平，协调其家庭生活，丰富文化生活内容，并减少精神紧张，对已发生心因性疾患者，应充分地重视环境调整与精神治疗。

②防止老年性谵妄：在伴发躯体性疾病的同时，高龄患者易产生老年性谵妄，故应积极早期防止躯体疾病，注意患者对使用的任何药物的耐受情况，当解除了躯体疾患或营养，代谢失调之后，老年性谵妄是可望恢复常态的。

③注意改善脑功能状态，防止一些缺血性脑疾患导致的精神异常，要防止脑动脉硬化的发展，加强脑血循环，必要时可以进行预防性治疗措施，如服用降血脂，减轻血管脆性，促进小动脉扩张的药物等。

④开展老年心理卫生的宣传与咨询，普及医疗卫生常识，增强老年人的适应能力，以早期发现，及时诊治，减少老年人的心理障碍和精神疾病。

在女性中更年期的机体变化比较显著，女性在45～50岁时，卵巢停止排卵，月经停闭，性腺活动的衰退改变较为突出，随之产生的是整个内分泌系统以及相关的新陈代谢都发生了变化，自主神经也有着明显的失调，因此也影响大脑皮质的高级神经活动，处于更年期的妇女，常有体弱力衰，力不从心以及焦虑，不安感，再加上外貌的日趋衰老和自主神经功能的不稳定，不少人在不同程度上表现出更年期症状群，少数人，在某些精神创伤的促发下，发生了更年期忧郁状态或偏执状态，在青年时期患有情感性精神病者，处于更年期时也易发病，临床多以焦虑抑郁状态为主要病象，处于更年期阶段的女性，要加强体质锻炼，保证充足睡眠并要注意身心健康，注意防止精神创伤和躯体疾病，对已存在了更年期症状群者，要及时采用内分泌等治疗，对疑有情绪反常，疑虑多端者，应早期检查诊治。

诊断标准

1.诊断标准 ICD-10和DSM-Ⅳ将抑郁症作为一个单列综合征，诊断标准ICD-10的诊断标准为：

(1)抑郁症：

①基本症状：A.几乎整天心境抑郁，几乎天天如此;B.对日常活动缺乏兴趣或愉快感;C.精力减退，易疲劳。

②附加症状：A.缺乏自信性或自尊;B.不合情理的自责;C.反复出现自杀或想死的念头;D.思维能力减退，注意力不集中;E.精神运动性改变，激越或迟滞;F.睡眠障碍;G.食欲改变;H.性欲明显减退。

而且抑郁发作至少持续2周，不伴躁狂症状，并除外精神活性物质的诱因，抑郁症是一个连续谱，严重程度有所不同，轻度抑郁症的诊断标准是基本症状至少2条，附加症状至少3条;中度抑郁症的诊断标准是基本症状至少2条，附加症状至少4条;重度抑郁症的诊断标准是基本症状3条均符合，附加症状5条甚至更多。

如果器质性因素导致了抑郁的发生，例如感染性疾病，使用药物或甲状腺功能减退，就不能诊断为抑郁症，因此，有抑郁发作的患者需作必要的实验室检查以排除器质性因素。

(2)内源性抑郁症：ICD-10将抑郁症伴有的躯体症状统称为“躯体综合征”，而DSM-Ⅳ将其定义为“内源性抑郁症”或“生物学性抑郁”等，其诊断标准是符合抑郁症的标准且有躯体症状，核心表现是明显的身体活动或慢或易激惹，持久地没有愉快感，他人很难使患者高兴起来。

(3)心境恶劣：表现为：

①食欲减退或亢进;

②失眠或睡眠过多;

③精力低下或疲劳;

④自我评价低;

⑤注意力下降或犹豫不决;

⑥绝望感，每天大部分时间均有抑郁情绪，且至少持续2年(青少年至少持续1年)，DSM-Ⅳ还要求：

①抑郁症状至少持续2年，在这2年里，如果有正常心境间歇期，则间歇期不长于几星期;

②无轻躁狂发作;

③两年内抑郁的严重程度或病程，达不到或很少能达到“复发性轻度抑郁症”的诊断标准，方可诊断为心境恶劣。

2.对抑郁症的识别

临床工作中，非精神科医生仅能识别出很少比例的心理疾病患者，一项对美国华盛顿州526例内科门诊患者的调查发现，内科医师对抑郁症的漏诊率为57%，WHO多中心合作研究资料显示，15个不同国家或地区内科医师对抑郁症的平均识别率为55.6%，我国上海的调查发现，内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为21%，远远低于国外水平。

(1)未被识别的原因：在综合医院或基层医疗保健门诊中，绝大多数的抑郁症患者主诉是躯体某部位的不适或某一系统的症状，医师很容易就事论事推测患者患了某种躯体疾病，给予相应的检查或治疗，再者，由于日常门诊工作任务繁重，故对每例患者询问和检查时间非常有限，以致很少有时间去主动询问患者的情绪及心理问题，另外，由于抑郁症和躯体疾病常常互为因果，互为表里，临床医生在诊断疾病常常重视躯体不适，尽量按单一疾病解释患者的表现并予以处理，这样就非常容易忽视抑郁症的存在和治疗，非精神科医生在临床工作中也极少应用精神障碍的检查和评价方法来了解病人的情绪问题，加上经验不足以致未能识别出抑郁症。

(2)抑郁症的识别方法：抑郁症的临床诊断关键在于详细询问病史，了解患者的心理活动和生活经历，工作和家庭生活情况，仔细观察患者的情感反应和行为表现，然后进行综合分析。

①临床工作中，可从下列几方面进行症状询问;同时，注意观察患者的言谈举止和面部表情，用心觉察患者内心的情感活动。

A.你比平时早醒2h，甚至更长时间吗?

B.2周来，你的情绪(精神状态)如何?

C.你感觉自己和以前有什么不一样?

D.你有过不想活的念头吗?

②抑郁症的客观评定量表：

A.Zung抑郁自评量表(SDS)是一个20项问题的测评(表2)，该量表通过20项问题的询问将抑郁症的主要临床症状给予量化评分，间接反映患者的情绪状态，以初步判断患者是否有抑郁症状，注意抑郁症状应是至少持续2周的情绪低落，而不要将正常人3～5天的情绪波动归结为抑郁症状，评分的等级是1～4分，是指在过去2周内没有或很少时间(1分)，少部分时间(3～5天，2分)，相当多时间(6～10天，3分)，绝大部分或全部时间(11～14天，4分)出现了问题涉及的症状，考虑到问卷评定的主观性以及患者会不假思索地随意回答，部分问题以反向提问的方式，即直接问兴趣，感受和想法，而不是抑郁的症状，一般来说，总分大于40分以上者应考虑有抑郁症状存在;分数越高，提示抑郁症状越严重，不过，SDS的评分仅作为临床诊断的参考，最终诊断仍依赖于医师的临床检查。

B.汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)：为1960年，Hamilton编制，是经典和被公认的抑郁评定量表，这一量表，目前有17项，21项和24项等3种版本，HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法，0指无症状，1为轻度，2为中度，3为重度，4为极重度，少数项目采用0～2分的3级评分法，0指无，1指轻至中度，2指重度，表3为24项版本。

总分是十分重要的资料，能较好地反应病情严重程度，并可用于评估病情的演变，总分越高，病情越重，若超过35分为严重抑郁，20～35分为轻或中度抑郁，若低于8分则无抑郁症状，HAMDL7项划界分为24分，17，7分。

鉴别诊断

1.过度悲伤

ICD-10建议对于那些丧失亲人后持续6个月或更长时间仍有较强烈的，异常过度悲伤情绪者，诊断为“适应障碍”的一个亚型，DSM-Ⅳ则建议将丧失亲人后2个月仍持续存在典型抑郁症状者，予以“重症抑郁症”诊断。

2.焦虑

相当部分抑郁症患者同时表现焦虑症状，有时难与焦虑障碍区分，通常，抑郁症患者和焦虑障碍患者都可以出现各种自主神经功能方面的症状，如心悸，失眠，担忧等，但焦虑障碍患者可能交感神经系统亢进的表现更多，而抑郁症患者可能更多有自我评价过低或消极的观念(表4)。

有时，临床上确实很难鉴别抑郁或是焦虑，通过详细询问病史，了解患者的原发症状和核心症状，将有帮助，如果确实很难区分时，原则上优先考虑诊断为抑郁症(图1)。

3.精神分裂症，分裂情感性障碍

抑郁患者在无抑郁时不会有精神病性症状。

4.双相情感障碍

包括抑郁和躁狂发作。

5.痴呆

如果患者年龄大于65岁，临床出现抑郁症状，需与痴呆相鉴别。