溃疡病穿孔

胃，十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或十二指肠壁，为溃疡病的常见并发症，但比出血要少一半，约占溃疡病住院治疗病人的20%～30%。

(一)发病原因

穿孔的发生与下列因素有关：

1.精神状态：战时或突击完成任务时，由于过分紧张地工作，可使溃疡病恶化而发生穿孔。

2.压力增加：如饮食过饱或从事重体力劳动者，可因胃内压力突然增加，引起胃壁薄弱处穿破。

3.药物作用：长期服阿司匹林，水杨酸制剂或激素者，往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔。

4.失眠，劳累：可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡病恶化。

5.吸烟与饮酒：烟可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的抵抗力，促进穿孔。

6.汽车司机，战场上的士兵和外科医师等，容易激发溃疡穿孔。

(二)发病机制

穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者亦很少，一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧，胃溃疡的位置愈高，预后愈坏，贲门下的溃疡穿孔，病死率可达80%，大弯侧的溃疡多属恶性，急性穿孔，起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎，炎症的范围与程度决定于穿孔的大小，注入腹腔的量与性质，以及病人的健康状态与反应性强弱，一般经8～12h后，转变为细菌性腹膜炎，若注入腹腔的内容物完全无菌，甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性，腹膜炎发生后，不论是化学性或细菌性，势必引起渗出反应，注入腹腔的内容愈多，刺激性愈强和时间愈长，则腹腔内渗液愈多，炎症愈明显，并发肠麻痹愈严重，亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症病变，慢性穿孔实际上是在未穿破之前，周围已经愈合，如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎症反应;如穿入小网膜腔，由于漏出量很少，经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿;如与胆囊或肝之脏面愈合，可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘，或肝下脓肿，而其他部位完全无炎症反应。

穿孔发生之前数天，往往胃痛加重，但约10%的病人可无疼痛，这并非溃疡发展迅速，而是早已存在，临床上可无自觉症状，另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性，一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景，疼痛可放散至后背或右肩，根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定，刺激横膈的顶部，病人觉肩部酸痛;刺激胆囊后方的膈肌与腹膜，病人觉右肩胛骨下方疼痛;刺激小网膜腔，病人仅觉相应下背痛，当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性剧痛，由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝，故此处的症状特别明显，易误诊为阑尾炎，疼痛发作后，伴随恶心，呕吐;若吐出物中带有鲜血，对诊断溃疡病穿孔有提示意义，“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”，这是Finsterer的格言，事实上并不见得完全正确，由于在不同的时期有不同的临床表现，故可分为以下3期：

1.初期

在发生穿孔的初期，往往出现戏剧性的变化，突然猛烈的刺激，引起神经循环系统的立即反射，可产生神经性或原发性休克，病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促，一般历时不长即自行好转。

2.反应期

约1～4h以后，腹痛减轻，病人主观感觉良好，自认为危机已过，如此时来到急诊常常容易误诊，病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常，此时病人能起立行动，思饮，但呼吸仍困难，拒绝牵涉腹肌的动作，如不来就诊常延误诊断。

3.腹膜炎期

一般穿孔12h以后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似，全身软弱，口干，恶心，呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆，体温升高，心悸气短，尿量减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真正休克。

4.体征

呈焦虑不安状，唇干，舌干有苔，眼球内陷，因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫，全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛，有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显，亦为误诊为阑尾炎的原因，腹胀，晚期多能叩出移动性浊音，一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段，腹腔常有1000～2000ml的液体，肝浊音消失，但胀气的横结肠位于肝与前腹壁之间时，亦出现鼓音，为鉴别腹腔有无游离气体存在，可令病人左侧卧位，如于侧腹肝区仍叩出鼓音，则可否定为横结肠积气造成之假象，能进一步说明膈下有游离气体，通常肠鸣音完全消失，若腹膜炎不十分广泛，还可能有节段肠蠕动，则仍能听到少量肠鸣音，或低调气过水声，直肠指诊，可于右前壁引出触痛，但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。

亚急性穿孔的临床表现一般较轻，肌紧张限于上腹部，下腹部仍软，压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能听到肠蠕动音，慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛，而程度亦较过去为重，且限于一个小的范围内，上腹有局限性深压痛，有的能触及肿块。

(一)治疗　　

1.非手术治疗

非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔处将自行闭合，腹腔渗出逐渐吸收，可避免1次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用，指征为：空腹穿孔早期，在发病后9h以内者;穿孔较小，空腹穿孔，渗出量不多，症状不严重;病人年老体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者;穿孔时间已有几天，而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下：　　

(1)禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压：胃管的位置要确保在胃大弯远端，口径要够大(18F)，减压的装置应能定时调空。在12h内，每半小时吸引1次，随着症状的改善.全身情况好转，改为每小时吸引1次。　　

(2)输液：静脉补液以维持水、电解质平衡。　　

(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外，还有继发性细菌感染可能，主要是口腔和咽部细菌的污染，培养以链球菌居多，故应选择适当的广谱抗生素治疗。　　

(4)监护：对全身中毒症状严重的病人，应送入ICU内严密监护，密切观察病情变化，凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时，应毫不犹豫地改行手术治疗。　　

2.手术治疗

手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。　　

对胃溃疡穿孔疑有癌变者，应尽可能行胃大部切除术，并取材做病理检查，以免遗漏胃癌的诊断。　　

(二)预后　　

在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术，这样既解决穿孔问题，也对溃疡进行根本性治疗，效果较好。

凡有溃疡病史的患者，应积极，规范，系统地治疗，防止出现溃疡病并发症——溃疡病穿孔。

典型的病例在诊断上比较容易，但有一些病人可能因穿孔较小，表现并不典型，如腹痛部位比较局限，肌紧张程度及膈下积气不明显等，此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断，在腹腔渗液较多时，还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检，若找到食物残渣可协助诊断。

鉴别诊断

在诊断溃疡穿孔时应注意与急性阑尾炎，急性胰腺炎，胆囊炎，肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。

1.急性阑尾炎

转移痛是其典型表现，但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别，阑尾炎的病变位于右下腹，所以其固定的压痛点在右下腹部，多形成局限性腹膜炎，胃穿孔病人则上，下腹都有压痛，且以上腹痛为显著，腹膜刺激征比阑尾炎弥漫，肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛，也有助于阑尾炎的诊断。

2.急性胰腺炎

腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有时可能与溃疡穿孔难以区别，应作血，尿淀粉酶测定，溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高，但多为中等度增高，若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔，同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶，胰腺炎时穿刺液往往呈棕色，内无食物残渣，X线检查胰腺炎无膈下游离气体。

3.胆囊炎

右上腹痛向右肩背放射，可触及肿大的胆囊，B超常可发现胆囊炎或合并的胆结石，膈下无游离积气，此外，还要与胸膜炎，宫外孕等疾病鉴别。

1.休克

穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状，病人出现烦躁不安，呼吸浅促，脉快，血压不稳等表现，随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定，此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。

2.急性腹膜炎

全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。