老年人变异型心绞痛

变异型心绞痛为自发性心绞痛的一种，1959年，Prinzmetal等将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为“变异性心绞痛”，指出此心绞痛的发作与活动无关，疼痛发生在安静时，发作时ST段抬高，发作过后ST段下降，不出现病理Q波。疼痛主要由于冠脉痉挛所致，其半年内发生心肌梗死及死亡者较多。

(一)发病原因

绝大多数(90%以上)心绞痛系由冠状动脉粥样硬化性病变引起，当粥样硬化性病变造成的狭窄超过50%～75%，在心肌耗氧量增加,而冠状动脉血流又不能增加时，即可发生心肌缺血导致心绞痛发作，其他心脏病如主动脉瓣狭窄或反流也可引起心绞痛，尤其是老年人，由于主动脉瓣的退行性变可使瓣膜增厚，僵硬或钙化，少数可发展为钙化性主动脉瓣狭窄，严重时可导致冠状动脉血流减少而引起心绞痛，先天性二叶主动脉瓣至老年期也可形成严重的钙化性主动脉瓣狭窄，导致心绞痛，风湿性主动脉瓣狭窄及反流，至老年期也可引起心绞痛，此外，肥厚型心肌病左心室流出道狭窄，主动脉夹层病，梅毒性主动脉炎以及大动脉炎侵及冠状动脉等均可引起心绞痛，一些心外因素如严重贫血，甲亢，阻塞性肺部疾患等也可影响心绞痛的发作。

(二)发病机制

据资料报道，变异性心绞痛患者中有10%～15%其冠状动脉正常，这些病例中，右冠状动脉痉挛更常见，大多数冠状动脉痉挛伴有不同程度的动脉硬化，呈高度狭窄的占70%～80%，呈临界狭窄的占10%～15%，如血管痉挛发生在有动脉硬化的血管上，则总是局限于狭窄的部位。

变异性心绞痛(variant angiana;VA)也称血管痉挛性心绞痛，其本质是冠脉痉挛，它可使冠脉直径发生突然的一过性显著减小，结果引起心肌缺血，冠状动脉痉挛是变异性心绞痛的发病机制，已为大量的冠脉造影所证实，但确切的发病机制尚不清楚，目前认为冠脉痉挛发生的原因是多因素相互作用的结果，自主神经张力的异常改变和冠脉内皮细胞功能失调是发病机制的两个重要方面。

1.自主神经张力的异常改变

为交感神经活动增强的作用，冷加压试验是一种交感神经反射性刺激因素，能促发冠脉痉挛，对变异性心绞痛(VA)病人进行心脏质谱分析，VA发作前5min，低频成分(Lf)增加，说明交感神经活动增加，也就是说，交感神经的高反应性可能触发了冠脉痉挛。

交感神兴奋一般说在人类α肾上腺素受体兴奋引起冠状动脉收缩，β受体兴奋引起冠状动脉扩张，下述各种刺激可以通过交感神经兴奋引起反射性冠状动脉痉挛，如寒冷，剧痛，情绪激动或运动，交感神经的活动性增高虽然在变异心绞痛中起作用，但另一些研究认为副交感神经的活动性增高以及交感-副交感的平衡失调可能在变异心绞痛的发病机制上起重要作用，乙酰胆碱(Ach)是副交感神经的神经递质，冠状动脉痉挛是直接由Ach的胆碱能效应引起的，Lanza等通过心脏质谱分析发现，在变异心绞痛患者心肌缺血的心电图表现前2min，高频成分(HF)减少，提示神经活动的减少，该研究认为，对心脏迷走神经驱动的减少以及相联系的交感神经激动的结合，可能是诱发冠脉痉挛的最终机制。

2.内皮细胞功能失调

冠状动脉内皮细胞功能失调被认为是变异心绞痛发病机制的一个重要方面，在正常的血管内皮细胞，血管张力要靠缩血管因子和舒血管因子之间的平衡来维持，缩血管因子主要有内皮素，血管紧张素Ⅱ等，舒血管因子主要有内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)及前列环素(PGZ2)，当血管内皮细胞受损时，内皮细胞衍生收缩因子(EDCF)及其他局部因子如白介素，血清素和乙酰胆碱(Ach)增加，而EDGF和PGI2减少，从而平衡失调，引起冠脉痉挛。

其他诱发变异性心绞痛发作的因素有：

①吸烟是变异性心绞痛一个重要危险因素，吸烟不仅可促进动脉粥样硬化，可使冠脉张力增高，增加耗氧量，减少冠脉血流量，导致心肌缺血引起冠脉痉挛。

②冠脉肌细胞内细胞器中Ca2+含量增多。

③花生四烯酸代谢障碍，血子板聚集增强，TXA2/PGI2失衡。

④α受体兴奋。

⑤高胰岛素血症及胰抵抗是变异性心绞痛的危险因素，可引起早期粥样硬化病变，及随后发生阻塞性病变。

1.痛多发生于休息时和日常活动时。

2.较一般心绞痛重，时间长。

3.时间从几十秒到30min不等;有的表现一系列短阵发作，每次持续1～2min，间隔数分钟后又出现。

4.呈周期性，常在每天一定时间发生，尤以半夜或凌晨多见。

5.与劳累，精神紧张无关，无明显诱因，也不因卧床而缓解。

6.患者发作时血压升高，少数发作时血压下降。

7.硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解。

8.时可伴有心律失常，如室性期前收缩，心动过速或传导阻滞等。

(一)治疗　　

1.常规治疗　　

(1)一般治疗：镇静、吸氧、心电监护，去除病因，消除患者紧张情绪，治疗危险因素如高血压，高血脂，糖尿病等。　　

(2)药物治疗：　　

①硝酸酯类药：通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作，也可预防发作。由于多数病人在夜间凌晨时发作，宜每6小时服用硝酸异山梨酯(消心痛)加以预防，也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯。　　

②钙拮抗剂：用于治疗变异性心绞痛是重大进展。可明显改善预后。钙拮抗剂阻断Ca2+内流，降低平滑肌细胞内Ca2+浓度，从而是使冠状动脉扩张。其作用机制不同于硝酸酯类，两药合用有相加作用。　　

硝苯地平(心痛定)：有强力冠脉扩张作用。定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作。嚼服可迅速终止发作。其作用和含服硝酸甘油相似，通常剂量是每次10～40mg，每6小时1次。使用时需监测心率及血压。　　

地尔硫卓(硫氮卓酮,恬尔欣)：扩张冠状动脉，对变异性心绞痛的疗效显著。虽同为钙拮抗剂，但其作用位点不同于硝苯地平，故两药合用可加强疗效。对心率作用不明显或略减慢，对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米(异搏定)低，负性作用介于硝苯地平(心痛定)与维拉帕米(异捕定)之间，对心绞痛的治疗有效口服日剂量120～360mg，老年人应减半量。但对有传导阻滞者应慎用。　　

维拉帕米(异搏定)：对变异性心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫(硫氮苯酮)弱，但由于其具有抑制心肌收缩力，减慢心率，抑制传导的作用，故对变异性心绞痛合并劳力性心痛者，疗效更?谩３Ｓ眉亮?160～360mg/d，老年人减半。心功能差者，心动过缓及传导阻滞者慎用，此类病人宜选硝苯地平。 　　

钙拮抗剂治疗变异性心绞痛连续应用半年，以后可据情况逐渐减量直至停药。　　

③β受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能，一般不宜用于治疗变异性心绞痛。　　

④改善心肌代谢药物：　　

磷酸肌酸钠(里尔统、护心通)：1.0～2.0g，1～2次/d，7～10天为1疗程。　　

二磷酸果糖(1，6二磷酸果糖)，5.0～10.0g，1～2次/d，7～10天为1疗程。　　

强极化液：10%葡萄糖500ml，氯化钾1.0g，硫酸镁5.0g，胰岛素6～8U。20～30滴/min静点，若血压偏低者，则不加硫酸镁。　　

天门冬氨酸钾镁(潘南金)：稳定心肌细胞膜，改善心肌代谢。20～30ml/d。加入溶液中静点。　　

⑤变异性心绞痛发作时可发生心律失常，须服用适当的抗心律失常药物，如严重室性心律失常，则应予以特殊治疗。如胺碘酮及奎尼丁等。传导阻滞也可发生，尤其在下壁ST段抬高患者中，对用药物治疗的非手术患者，如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞，可予以山莨菪碱、阿托品或心宝，若无效应考虑设置按需起搏器。　　

(3)冠状动脉成形术(PTCA)：对变异性心绞痛有一定疗效，但不如稳定心绞痛效果好，可能因为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高，文献报道达50%。　　

(4)冠脉搭桥手术治疗(CABG)：变异心绞痛伴有血管明显狭窄的手术疗效好，病死率低，远期疗效好，伴冠脉中度(50%～70%)狭窄者，手术后心绞痛症状改善不明显，故对此类患者不建议手术治疗。　　

2.择优方案

通常首选联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂。　　

这两类药物对变异性心绞痛者，能解除冠脉痉挛，缓解心绞痛及缺血发作的预防远比β受体阻滞剂有效。此两类药物联用时，大约70%变异性心绞痛患者的发作可完全取消，另有20%发作次数明显减少。再加用改善心肌代谢药物，效果更佳。　　

3.康复治疗

详见不稳定心绞痛。　　

(二)预后　　

影响预后因素包括：冠脉有严重病变者;左室功能不良者;重度心绞痛，持续时间长者。一般变异性心绞痛发作6～12个月后可转入无症状，在此期间有20%发生心梗，10%死亡(心律失常)。　　

总体来说，变异性心绞痛患者预后较好，尤其在钙离子拮抗药的应用后。Walling等报道1年存活率为99%;5年存活率在1支病变或无明显血管狭窄患者中分别为94%和95%。多支血管病变者，其1年和5年的存活率分别为87%和77%。

1.适当的体育锻炼以提高心肌功能，促进冠状动脉侧支循环的形成。

2.尽量避免诱发心绞痛发作因素，如吸烟，饮酒等。

3.合理的营养，少用高脂肪食物。

4.劳逸结合，积极治疗诱发心绞痛的疾病，如高血压，肥胖，糖尿病等。

根据病史和临床特点，胸痛几乎无例外地发生于休息状态，通常体力活动或情绪激动不引起发作，ECG出现ST段抬高，即可确诊。

临床应与其他类型心绞痛如中间综合征，卧位型心绞痛，以及心脏神经官能症相鉴别。

变异性心绞痛可导致急性心肌梗死及严重心律失常，甚至心室颤动及猝死。