老年人单纯疱疹病毒性脑炎

单纯疱疹性脑炎(herpes simplex encephalitis)是常见的散发性病毒性脑炎，又称单纯疱疹病毒脑炎(herpes simplex virus encephalitis)，既可见于初发性单纯疱疹病毒感染，也可见于复发性患者。

病原单纯疱疹病毒(HSV)分为Ⅰ型和Ⅱ型，这两型病毒，在外周部位接种后，经PCR技术检测病毒DNA，证实可在体内较长期潜伏。Ⅰ型HSV潜伏在嗅球、嗅束及三叉神经感觉节等部位并易诱发脑炎;Ⅱ型HSV潜伏在骶髓后根节而易诱发生殖器反复疱疹性感染，因此，HSV常成为宿主免疫抑制状况下诱发机会性感染的病原之一。

(一)发病原因

单纯疱疹脑炎是由单纯疱疹病毒侵及脑实质及脑膜所致，单纯疱疹病毒分为Ⅰ，Ⅱ两型，而Ⅰ型是成人和老年人患者的病原体，Ⅱ型是新生患儿的病原体，临床上以Ⅰ型所致脑炎最常见。

(二)发病机制

成人常先有皮肤，黏膜单纯疱疹病毒感染，并潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，有时反复出现唇周围或性器官部位单纯疱疹，仅少数人在机体免疫功能降低时，潜伏的病毒活化，沿神经轴突入脑，发生单纯疱疹病毒脑炎，病变广泛侵及两侧大脑半球，常以颞叶，额叶最重。

症状，体征：本病临床症状变化很大，轻者可仅表现为轻度脑膜炎的症状，体征，头痛，发热，脑膜刺激征或轻微脑损害体征，而典型单纯疱疹病毒脑炎常呈急骤发病，病死率高的重症脑炎;突发高热，头痛，由于颞叶，额叶受损为主，故病人表现有人格改变，记忆力减退，精神症状，数天内很快发展到抽搐，昏迷，脑膜刺激征及局灶体征较明显，部分病人可同时伴有皮肤黏膜的疱疹。

辨证施治：　　

1.湿热　　

方剂：王氏连朴饮(《温病条辨》)加减。　　

黄连6g，厚朴10g，石菖蒲10g，法半夏10g，蒲公英20g，金银花20g，大青叶30g，竹茹10g，茵陈15g。　　

方剂：菖蒲郁金汤(《温病全书》)加减。　　

石菖蒲10g，郁金10g，栀子10g，连翘10g，竹叶10g，大青叶30g，蒲公英30g，远志10g，竹茹10g，玉枢丹3g。　　

2.风动　　

方剂：羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减。　　

羚羊角5g，钩藤15g，丹皮10g，僵蚕10g，生地黄30g，板蓝根30g，大青叶30g，紫雪散3g，全蝎5g，白芍15g，龙胆草12g。　　

方剂：三甲复脉汤(《温病条辨》)加减。　　

龟甲15g，鳖甲10g，生牡蛎30g，白芍15g，麦冬l0g，地龙l0g，钩藤15g，忍冬藤15g，全蝎5g。　　

3.恢复期　　

方剂：涤痰汤(《济生方》)加减。　　

石菖蒲10g，僵蚕10g，竹茹10g，法半夏10g，茯苓15g，忍冬藤15g，丝瓜络10g，全蝎5g，郁金10g，远志10g，红花l0g。　　

板蓝根中的嘌呤、嘧啶及吲哚类成分可能有干扰病毒DNA合成作用。　　

恢复期可以理疗、按摩、针炙等帮助肢体功能恢复。

(一)治疗　　

1.支持疗法 ：重症及昏迷患者，应加强护理，注意口腔卫生，保持呼吸道通畅，防治褥疮、肺炎及泌尿系感染，注意维持营养及水、电解质平衡。对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。　　

2.抗病毒治疗：降低其死亡率和并发症发生率。　　

阿昔洛韦(无环鸟苷)：是治疗单纯疱疹脑炎的首选药，10mg/kg,溶于100ml溶液内1-2h内静滴,每8h一次,10天为一疗程。对有免疫抑制的患者应连续用21天以防其复发。　　

丙氧鸟苷：每5mg/kg，每12小时1次。需连用10―14天，静脉滴注给药。　　

刚昔洛韦：用量是每天5～10 mg/kg，疗程10～14天，静脉滴注。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制，停药后可恢复。　　

3.对症治疗：退热、降低颅内压、控制癫痫发作。　　

氢化可的松100-500mg/d，静脉滴注、地塞米松10-20mg/d，静脉滴注、20%甘露醇静滴都可降低颅压及减轻脑水肿。　　

4.应用干扰素、转移因子及免疫球蛋白，以增强免疫力。其治疗疗效尚有待于进一步证实。　　

(二)预后　　

死亡率仍为20%～28%。凡出现深昏迷、颅内高压严重、抗病毒治疗过晚者，往往预后较差。幸存者的半数留有不同程度的神经系统后遗症，如记忆力减退或失忆、语言障碍、精神异常、劳动力丧失，只有60%的残存者其生活质量能恢复到病前的水平。

避免直接接触单纯疱疹感染部位，医务人员应戴手套，对有密切接触者应予以隔离，应用避孕套可减少生殖系疱疹的传播，但最好避免性生活，预防新生儿的感染应引起关注：当产妇有宫颈疱疹时，若羊膜未破可剖腹分娩;如已破膜，并不能肯定剖腹比经阴道分娩安全，阿昔洛韦预防性应用的有效性还在观察中，对血清学阳性的孕妇出生的婴儿要密切监视，一旦发现感染应及早抗病毒治疗，可降低病死率。

疫苗正在研制中。

诊断标准

单纯疱疹病毒性脑炎的早期诊断非常重要，它直接关系到本病的预后，一般临床呈脑炎表现，脑电图及CT，MRI提示双侧颞叶受累，并能排除其他脑部疾病，可考虑本病，若有口唇疱疹史则诊断依据更充分，确诊则需做病毒学检查：双份脑脊液单纯疱疹病毒抗体或血清补体结合抗体滴定增加4倍以上;聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR);脑组织活检观察神经细胞核内包涵体，或在电镜下观察病毒颗粒。

鉴别诊断

1.其他病毒性脑炎

病毒性脑炎的病原体多样，主要包括疱疹病毒，虫媒病毒和肠道病毒等，但除乙型脑炎等少数几种流行性脑炎之外，其他散发性病毒性脑炎的临床表现相对较轻，少有以颞叶及额叶显著损害为主的征象;血清及脑脊液检查出相应病毒的特异抗体有助于鉴别。

乙型脑炎病情重，进展快，常以突发高热而起病，迅速出现意识障碍，惊厥，抽搐等脑实质损害表现;而且发病集中在夏秋季多蚊季节，患者未接种乙脑疫苗，均可帮助诊断。

2.化脓性脑膜脑炎

化脓性脑膜脑炎以伴有严重的全身感染中毒症状为特点，外周血白细胞明显增高，脑脊液呈化脓性改变，细菌涂片或培养阳性。

3.急性播散性脑脊髓炎

此病已日益受到重视，见于急性发疹性病毒传染病(如麻疹，风疹，天花，水痘等)的病程中;也可见于其他急性病毒感染(如传染性单核细胞增多症，流感等)的恢复期，称为病毒感染后脑炎;尚有发生于百日咳，狂犬病等疫苗接种后2～3周内者，而被称为疫苗接种后脑炎;甚至可因驱虫治疗而发生，如左旋咪唑性脑炎，可能与免疫反应有关。

病理特点为播散性分布的脑和脊髓的脱髓鞘性变，及分布于小静脉周围的炎症细胞浸润，临床表现随病变部位和严重程度而异，可有高热，头痛，呕吐，抽搐，精神错乱，昏迷，脑膜刺激征及局灶性损害体征等;脑脊液检测蛋白及细胞数量增多，注意查明患者神经症状发生的时间，常有提示临床诊断的意义。

4.感染中毒性脑病

常在急性细菌感染的早期或极期，多见于败血症，肺炎，细菌性痢疾，伤寒，白喉，百日咳等，罹患者以2～10岁儿童为主，系因机体对感染毒素产生过敏反应，导致脑充血水肿所致;临床表现为高热，头痛，呕吐，谵妄，惊厥，昏迷，脑膜刺激征等;脑脊液压力增高，蛋白质可轻度增高，细胞一般不增多，糖和氯化物正常，原发疾病好转后，脑症状则随之逐步消失，一般无后遗症。

并发脑水肿，颅内高压，昏迷等。