老年人胆囊癌

在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinoma of the gallbladder)占首位，其他尚有肉瘤、类癌，原发性恶性黑色素瘤，巨细胞腺癌等。胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状，临床表现无特异性，可酷似急，慢性胆囊炎或胆石病，应注意鉴别，右上腹扪及块物者约占半数，晚期可出现肝大，发热，腹水和贫血等。

(一)发病原因

胆囊癌患者伴胆石病者占60%～90%，胆石病患者中患胆囊癌者占3%～14%，因此一般认为慢性胆囊炎，胆石病与胆囊癌的发生密切有关，胆汁淤积，胆固醇代谢失常，炎症性肠病，遗传因素，性激素，X线照射，胆汁内的致癌因子，良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据，目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。

(二)发病机制

胆囊癌可分为肿块型和浸润型，其病理组织类型以腺癌为主，占80%～90%左右，未分化癌10%左右，鳞癌及鳞腺癌5%～10%。

胆囊癌主要通过淋巴转移，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%;其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官，其发生的频率依次为肝，胆管，胰，胃，十二指肠，网膜，结肠和腹壁;血行播散者不到1/5。

胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状，临床表现无特异性，可酷似急，慢性胆囊炎或胆石病，应注意鉴别，右上腹扪及块物者约占半数，晚期可出现肝大，发热，腹水和贫血等。

实时超声为非侵入性检查方法，可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块，诊断率50%～90%，应作为首选，超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏，胆道的浸润情况都有一定价值，经皮肝穿胆道造影(PTC)，逆行胰胆管造影(ERCP)，CT及MRI都有一定诊断价值，进行ER-CP及PTC时，可同时收集胆汁做细胞学检查，在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85%和95%以上;此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断正确率为85%左右，腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可活检作出细胞学或组织学诊断，腹腔动脉造影的诊断正确率为70%～80%，并有可能发现早期癌，其表现为胆囊动脉增宽，粗细不匀或中断现象。

(一)治疗　　

首选手术切除胆囊及局部淋巴结。如已侵犯一叶肝脏。则需同时作部分肝叶切除。如累及两叶肝脏及有远处转移，则仅能作姑息性手术。如广泛侵犯胆管引起梗阻者则作胆道内、外引流或放置支架以减轻黄疸。癌瘤切除后以及无法切除者可进行放射治疗和(或)化疗。　　

(二)预后　　

能否早诊断、早治疗直接影响其预后。早期术后5年生存率为60%～80%，10年生存率44%。而晚期癌3年生存率为5%～7%。

术后应辅以化疗，放疗，免疫治疗和中医中药治疗有望延长病人生命。

1、做好常规护理 患者静卧休息时，帮患者保持舒适的体位，睡觉时一般以左侧卧位、仰卧位为佳，避免胆囊部位受压。家属要鼓励患者做些力所能及的事，以转移不良情绪，自我调理心态，如看电视、散步、听科普知识，做到动静结合。

2、加强心理护理 情绪因素对疾病的治疗效果及预后都有着重要关系，医护人员应多给患者介绍抗癌成功的病例，鼓励患者保持愉快的心情，树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使患者能够积极配合治疗，提高治疗效果，改善患者的生活质量。

3、密切观察 密切观察患者生命体征的变化，防止急性胆囊穿孔、腹膜炎、胆道出血、弥漫性肝转移、肝衰竭等合并症的发生。

预后

能否早诊断早治疗直接影响其预后健康搜索。早期术后5年生存率为60%～80%健康搜索，10年生存率44%。而晚期癌3年生存率为5%～7%。

诊断标准

超声可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块诊断率50%～90%，应作为首选。超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏胆道的浸润情况都有一定价值经皮肝穿胆道造影(PTC)逆行胰胆管造影(ERCP)、CT及MRI都有一定诊断价值。进行ER-CP及PTC时，可同时收集胆汁做细胞学检查。在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85%和95%以上;此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断正确率为85%左右。腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可活检作出细胞学或组织学诊断。腹腔动脉造影的诊断正确率为70%～80%并有可能发现早期癌。其表现为胆囊动脉增宽，粗细不匀或中断现象。

鉴别诊断

1.原发性肝癌

多有肝硬化病史，常在肝硬化基础上恶变，故有肝硬化临床表现，肝右叶缩小，左叶代偿性大，胆囊触不到，脾大，AFP阳性，B超，CT，MRI检查可资鉴别。

2.壶腹周围癌

表现为中上腹痛，梗阻性黄疸，消瘦与胆囊肿大，相似于胆囊癌，但本病常不伴慢性胆囊炎，胆石症，较常见消化道出血，十二指肠镜检及活检可确诊。

3.胆总管结石：患者具有突发性寒战，高热，发作性上腹剧痛，黄疸为深浅波动性，完全性梗阻性黄疸极少超过1周等特点可与胆囊癌鉴别，ERCP，PTC，静脉胆道造影诊断率高。

胆囊癌主要通过淋巴转移，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%;其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃十二指肠、网膜、结肠和腹壁;血行播散者不到1/5。并发症有胆囊感染，积脓，穿孔，以及肝脓肿，膈下脓肿，胰腺炎，胃肠道出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。