老年人高钙血症

高钙血症(hypercalcemia)可能是某种严重疾病和恶性肿瘤的一种表现，亦可在没有明显疾病征象的患者中通过实验室检查偶然发现。在分析高钙血症之前，一定要保证确实存在有高钙血症，而不是实验室检查中发现的假阳性结果。只有校正后的血清钙浓度超过10.8mg/dl(2.7mmol/L)或离子钙超过5.4mg/dl(1.35mmol/L)时才肯定高钙血症的存在。由于高钙血症不论是持续性的还是间歇性的，却总是长期存在的，因此可通过多次检测空腹血钙而确诊。一旦肯定有高钙血症，就必须确诊其原因。

(一)发病原因

高钙血症的原因很多(表1)，可分为如下几类：①与甲状旁腺有关;②与恶性肿瘤有关;③与维生素D有关;④与骨转换率高有关;⑤与肾衰竭有关，其中，甲状旁腺功能亢进症和癌症占其发病的90%。

(二)发病机制

病因不同，其发病机制亦不相同，归结起来4个方面：①骨质再吸收增加;②肠钙吸收增加;③尿钙重吸收增加;④血液浓缩，对于老年人，骨质再吸收增加是其主要发病机制，绝经后妇女缺乏雌激素对PTH刺激骨质吸收的对抗作用，使原发性甲旁亢增加;长期钙缺乏者，亦可导致继发性甲旁亢;慢性肾功能不全者亦可通过三发性甲旁亢，而导致高钙血症，恶性肿瘤亦通过骨质再吸收增加而引起高钙血症，主要途径有：①乳腺癌等恶性肿瘤骨转移所致的局限性溶骨性骨破坏，②多发性骨髓瘤和其他累及骨髓的血液系统恶性肿瘤，以及发生于肺，肾，泌尿生殖系的恶性肿瘤合成，分泌一些细胞因子和肿瘤相关激素，如IL-1，IL-6，TNF-α，甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)等，导致体液性高钙血症。

任何原因所致的高钙血症都可引起诸如疲劳，抑郁，精神错乱，畏食，恶心，呕吐，便秘，可逆性肾小管功能障碍，多尿，心电图改变(QT间期变短，甚或心律不齐)等症状，高钙血症的严重程度与症状之间并无确定的关联，通常血钙水平高于2.9～3.0mmol/L(11.5～12.0mg/dl)时症状出现较多，但亦有例外;当血钙水平超过3.2mmol/L(13.0mg/dl)时，即可出现肾功能不全和皮肤，血管，心，肺，肾等脏器的钙化，特别是血磷酸盐水平正常或因肾功能受损而血磷酸盐水平增高者，所谓严重高钙血症一般是指血钙≥3.7mmol/L(15.0mg/dl)的一种内科急症，患者常出现昏迷和心脏停搏。

(一)治疗　　

除恶性肿瘤引起的高钙血症外，在选定最终治疗方案之前对高钙血症先进行初步处理一般是必要的，亦是有效的;治疗方式需随高钙血症的严重程度和有关症状的性质(包括原发病、血无机磷酸盐水平以及肝肾和骨髓功能)而定。由于高钙血症是由骨钙释放过多、肠钙吸收增加或肾钙排泄减少所致，了解此点有助于指导治疗。通常高钙血症内科治疗的近期效果好，远期效果由于药物的毒性并不令人满意。　　

1.补-利促排疗法　　

(1)治疗轻度高钙血症(≤3.0mmol/L)一般是静脉输注氯化钠(输液量≥2L，尿钠量≥300mmol/d)，必要时可用小剂量的呋塞米(速尿)(40～160mg/d)或依他尼酸(利尿酸)(50～200mg/d)，使尿钙排泄量增加至少2.5～7.5mmol/d(100～300mg/d)，24h内血钙水平下降0.25～0.75mmol/L(1～3mg/dl)。　　

(2)对于重度高钙血症(≥3.7mmol/L)则需强力利尿以迅速纠正，静脉输注盐水(4～6L)和使用大剂量的呋塞米(100mg，1次/2h)或依他尼酸(利尿酸)(40mg，1次/2h)以加强钠-钙利尿作用，使尿钙排出达25mmol/d(1000mg/d)，24h血钙水平下降1mmol/L(4mg/dl)以上。　　

(3)在采用补-利疗法时，一定要严密监测血钾、血镁和心功能(静脉压)，以防低钾、低镁血症和肺水肿，特别是强力利尿时至少补钾60mmol/d，补镁60mmol/d。　　

2.抑制骨质再吸收　　

(1)二磷酸盐：阿仑膦酸钠 (alendronate，福善美，fosamax)，10mg/d，口服，以抑制骨质吸收。帕米膦酸二钠(帕米磷酸盐)，60mg溶于1000ml生理盐水中缓慢静脉滴注。　　

(2)降钙素: 降钙素(合成鲑鱼降钙素，密钙息)：5～10U/(kg·d)，加入500ml生理盐水中，缓慢静脉滴注(6h以上);降钙素(合成鳗降钙素，益钙宁)，40U，肌注，2次/d，可根据血钙变化适当调整。　　

(3)普卡霉素：毒性较大，有为二磷酸盐取代之势。　　

3.若血磷<1mmol/L(3mg/dl)者，可选用磷酸盐：250mg磷， 1次/6h，口服;若高钙危象，则予1500mg磷，1次/12h，静滴，直至血磷达2mmol/L(6mg/dl)。应监测血磷，注意异位钙化和肝、肾、骨髓毒性。　　

4.其他疗法

如糖皮质激素、前列腺素合成抑制剂和透析等可根据具体情况选用之。糖皮质激素和吲哚美辛起效缓慢，不适宜作为危重高钙血症的主要治疗方法，且吲哚美辛仅适于某些假性甲状旁腺功能亢进症者，而糖皮质激素可能对某些溶骨性恶性肿瘤所致的高钙血症有效，特别是血液系统的恶性肿瘤。高钙血症并发急、慢性肾衰者应予以透析治疗，降钙素与糖皮质激素合用亦可试用。　　

5.长期治疗

一种安全的疗法是限制饮食中的钙，同时给予氯化钠或联用呋塞米，并口服中等剂量的磷酸盐。此外，二磷酸盐可能是一种有前途的药物;绝经后妇女，可酌情给予雌激素替代治疗。　　

6.病因治疗

如甲旁亢的手术治疗，慢性肾衰的透析治疗等。　　

(二)预后　　

取决于原发病因。恶性肿瘤所致者预后差。

1.降血钙措施中，大多数药物具有毒性，其作用时间短，不宜长期应用。

2.已经紧急处理血钙接近正常水平，应该对病因作出恰当处理。

高钙血症的诊断并不难，难的是高钙血症的病因诊断，只要校正后的血清钙浓度超过10.8mg/dl(2.7mmol/L)或离子钙超过5.4mg/dl(1.35mmol/L)即可诊断高钙血症，有时需要通过多次检测才能确诊。

通常无症状性高钙血症一般见于原发性甲状旁腺功能亢进症;而大多数情况下，恶性肿瘤所致的高钙血症表现严重，难于处理(如伴有贫血，体重减轻，低蛋白血症等)，且恶性肿瘤患者从发现高钙血症到死亡的时间常常不到6个月;如果患者无其他症状而仅有高钙血症，或有高钙血症的某些表现如肾结石时间长达1～2年，那么恶性肿瘤的可能性非常小，临床上据此有助于高钙血症的鉴别，此外，放免(双抗法)检测PTH和用特异的放射免疫分析法检测血中的PFHrP，对于高钙血症的鉴别诊断具有重要意义;仔细了解患者的饮食习惯以及服用各种维生素和药物的历史对于发现某些少见病因具有不可低估的价值，对疑诊为维生素D3中毒或结节病等肉芽肿性疾病者，检测血浆25(OH)D3，或1，25-(OH)2D3水平具有重要的鉴别价值。

可并发精神神经症状如昏迷，高血压，心律失常，心脏骤停等。