老年人急腹症

老年急腹症是以急性腹痛为主要特征，并伴有急性全身症状等一系列表现的一种多发病。具有起病急、发展快，病情重、变化多和病因复杂等特点。它涉及消化，泌尿和生殖等多个系统器官的炎症、梗阻、出血，循环障碍、穿孔、感染中毒，体液紊乱和休克等各个方面，老年人由于脏器功能减退，反应能力降低，临床表现不典型，易招致误诊误治。因此，对于老年急腹症，一定要掌握其特点及病情变化规律，以达到早期正确诊断和及时有效治疗。

(一)发病原因

急腹症的病因繁多，常涉及多个科别，但可简单的分为腹腔脏器和腹外脏器疾病两大类(表1)，本节着重老年内科急腹症。

1.消化性溃疡

随着人口老龄化的迅速发展，老年消化性溃疡的发病率有增高趋势，但因其临床表现不典型，常以梗阻，穿孔为首发症状就诊，并发症多且严重，应引起重视。

2.胃石症

在老年人中常见，尤其是在迷走神经切除术或胃次全切除术后，可能与胃动力减低有关，亦常发生于老年糖尿病病人，胃石堵塞幽门时可引起高位梗阻。

3.胃扭转

老年人更常见，因支撑胃的韧带松弛，易发生胃扭转。

4.血管病变

老年人由于动脉粥样硬化，常引起结肠缺血，称缺血性肠病，重者因结肠缺血而导致坏疽，常累及整个结肠，在脾曲最严重，这是一种暴发性的，不易诊断的腹部重症。

5.克罗恩病(局限性肠炎)

常累及末段回肠或结肠，以全层炎症为特点，伴有线状溃疡和肉芽肿和跳跃式的病区，由于增生而引起梗阻以及穿孔。

6.胆囊和胆道疾病

急性胆囊炎常在慢性病变的基础上发生，90%以上伴有胆石症，并由于胆囊管或胆囊颈部被结石嵌顿而诱发。

7.胰腺疾病

老年人胰腺的主要疾病是钝性创伤，胆源性胰腺炎和癌肿。

8.肝脏疾病

肝脓肿，分为细菌性脓肿和阿米巴脓肿，阿米巴脓肿是最常见的肠外阿米巴病，细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵入肝脏所致，二种肝脓肿如未能及时有效治疗，可发生脓肿破入胸腔形成胸膜炎;破入腹腔则形成急性腹膜炎。

9.胃肠道肿瘤

癌肿是老年人仅次于心脏病的第2位死亡病因，常见的有：

①胃癌。

②小肠肿瘤，通常发生在50～70岁的人，最常见的是类癌，其次是腺癌，淋巴瘤和平滑肌肉瘤。

③结肠肿瘤，结直肠癌发生率在40岁时开始上升，高峰在80岁，直肠癌在男性多见，而结肠癌在男性和女性几乎相等。

④胰腺癌，大于75岁的发病率为普通人群的10倍。

⑤肝脏肿瘤，肝脏是其他肿瘤转移的最常见部位，原发性肝癌在美国和西欧很少，但在非洲和亚洲则最常见，90%的原发性肝癌起源于肝细胞，称为肝细胞癌或肝癌;5%～10%的起源于胆管的为胆管癌，或两种混合型的称为胆管肝细胞癌。

⑥胆囊肿瘤，有报道作胆囊切除术的病人中胆囊恶性肿瘤占0.2%～5%，多数为60～70岁之间的女性，腺癌占80%，20%为鳞癌，各种癌肿的晚期，主要为脏器的梗阻或癌肿本身的破裂，而出现不同病因的急腹症。

(二)发病机制

病因错综复杂，发病机制目前尚未阐明。

1.病理生理特点

(1)反应能力差：老年人由于脏器功能减退，反应能力降低，患急腹症时症状体征常与病理变化不符，往往局部病理变化重，而症状体征不明显，体温，白细胞计数的变化不显著，疼痛也不及年轻人为重，由于腹壁肌肉松弛或脂肪过多，腹膜炎时腹肌紧张不明显。

(2)低渗状态(低钠血症)：由于老年人较常处于低渗状态，细胞外液的电解质浓度及氢离子浓度往往处于代偿边缘，患急腹症或受创时，虽无明显钠的丢失，但可迅速进入严重的低钠血症状态。

(3)血管退行性变：老年人常有血管退行性变，患急腹症时易致脏器血运障碍，容易发生脏器坏死，如坏疽性阑尾炎，绞窄性肠梗阻等发生率较高，此外手术后较易并发的肠系膜血栓形成或下肢血栓性静脉炎。

(4)退行性病变：老年人多患有退行性病变，如心血管疾病，肾脏病，肺部慢性病变，糖尿病等，当并发急腹症时，病情更加复杂，两者常相混淆和相互影响，导致诊治困难，加之老年人对药物的耐受性减退，药物排泄减退，易发生不良反应，增加了问题的严重性，临床医生应掌握这些病理生理特点。

2.症状和体征

(1)急性腹痛：

①多数腹痛开始的部位，即为病变脏器所在的部位，如初起于上腹部的疼痛多为胃，十二指肠，胰腺等疾病;但任何部位的大肠疾病所致的腹痛均始于下腹部，初起即全腹疼痛，多见于腹腔突然充血，充液，使腹膜受到广泛性刺激，如肝脾等实质性脏器破裂内出血，溃疡病穿孔或腹腔脓肿突然破裂等。

②疼痛的转移部位(转移性腹痛)，常见的有二种情况，急性阑尾炎：早期疼痛多始于上腹部或脐周围，经过几小时至十几小时后，即转向并固定于右下腹的阑尾部位或异位的阑尾部位;空腔脏器穿孔或实质性脏器破裂，其内容物迅速沿着一定部位扩散到全腹，即局部突然疼痛后，迅速扩展成全腹性疼痛，如胃或十二指肠溃疡穿孔，胆囊或肝破裂，其内容物常沿着横结肠和升结肠旁沟下降至回盲部，迅速扩散至全腹即由右上腹转移向右侧腹，经右下腹或下腹部而致全腹性疼痛，由于引起急腹症的病因不同，腹痛的表现形式亦不尽一样，阵发性腹痛，主要是因为平滑肌痉挛收缩所致，持续性腹痛，常为腹内脏器和腹膜的炎症感染，化学性因素或血性分泌物的刺激和病情变化所引起，持续性腹痛阵发性加重，多表示炎症的同时伴有梗阻或梗阻性疾病伴有血运障碍，而老年人由于机体反应能力很差，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩故临床表现与病理变化常不吻合，即使发生了急腹症其临床表现症状轻微而隐匿，需引起临床医师高度的注意。

(2)恶心呕吐：恶心呕吐先于腹痛者，多见于内科疾病，恶心呕吐发生于腹痛之后，多见于腹内炎症和梗阻性疾病，如阑尾炎，胆囊炎，胰腺炎，腹膜炎，胆石症，低位肠梗阻，呕吐物为臭鸡蛋味或尸腐性臭味多见于胃排空障碍性疾病，粪性呕吐常为小肠低位梗阻，晚期结肠梗阻或胃结肠瘘，胆汁性呕吐，多见于Vater壶腹水平以下十二指肠梗阻，高位肠梗阻等，呕血，这是上消化道出血的特征。

(3)发热：体温升高，一般为38～39℃多提示为炎症疾病或合并有感染，应当指出的是，有些急腹症病人，尤其是老年人，由于机体反应能力的降低，体温不但不高反而降低，常提示病情危重，如胃肠穿孔，急性出血性胰腺炎，重症毒血症，晚期腹膜炎，严重休克等。

(4)休克：休克是急腹症常伴有的症状和体征，而且休克的出现提示病情危重，由于腹部严重损伤，剧烈腹痛，腹内出血或急性胃肠道出血，体液丧失或酸碱平衡失调，腹内感染和毒素吸收中毒，都可导致休克的发生，急腹症休克可分为3种：

①创伤性休克。

②出血性休克。

③中毒性休克(此种多见)，其突出的临床表现是血压下降，脉压缩小，神志障碍，尿量减少，末梢循环障碍，发绀和四肢潮湿而冰凉等综合征。

为提高老年急腹症病人诊断的正确率，在缺乏典型病史和体征的情况下，应该重视主要症状和掌握临床特点，尽管急腹症的病因繁多，认真仔细的询问病史及进行全面系统而又有重点的体格检查，结合辅助检查的资料，对常见的急腹症是能做出正确诊断的。

(一)治疗　　

1.内科一般治疗

立即开辟静脉通道，输液，维持水电解质平衡，对腹痛剧烈者，忌用镇痛剂，以免掩盖症状，可选用解痉药，如阿托品、颠茄、山莨菪碱等，高热的病人，除根据病因选择抗生素外，可采取物理降温办法(如乙醇浴、头部冰敷、冬眠)或解热剂应用，疑为外科急腹症者应急请外科会诊。　　

对各种原因所致休克的病人，尤其是感染性休克病人，由于发病的病因、病理、年龄和全身条件不同，常须紧急处理采取综合性治疗措施，对常见的胆源性休克，肠源性休克、胰源性休克等都应及时清除坏死组织，充分引流，消除感染灶，除去病因，才能彻底抗休克。　　

外科细菌感染与病灶部位有关，腹部感染主要为大肠埃希菌、克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌和厌氧菌。如脆弱类杆菌、肠球菌等，一般先选用头孢菌素，以及氨基苷类抗生素，如庆大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)等。再加用抗厌氧菌的药物如甲硝唑注射液。用药原则应以大量、联合用药，(二联或三联)。如头孢美唑(先锋美他醇)2g，1次/6h静滴，加庆大霉素24万U，1次/d，静滴，再加上0.5%甲硝唑100ml，每8小时 1次静滴。有条件同时做病灶分泌物、血液的普通培养和厌氧菌培养，以及抗生素的敏感实验，根据培养结果调整抗生素种类和剂量。如疑为革兰阴性菌感染的脓毒病，可用大剂量苄星青霉素、苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)、庆大霉素或妥布霉素，或者头孢菌素加氨基苷类抗生素等。　　

感染性休克的基本病理变化的两个阶段有高排低阻型和低排高阻型，前者血压虽降低，但血容量丢失不多，外周血管阻力下降，毛细血管灌注尚好，肢体暖，称暖休克。后者毛细血管壁通透性增加，血液内液体成分漏出到组织间隙，血容量减少，血压急剧下降，外周血管阻力增加，毛细血管灌注减少，心搏出量减低，肢体发凉，称冷休克。扩容应先快后慢，头2h内补入足够的液体，以迅速补充有效血容量，提高心搏出量，以解除小血管痉挛，阻止休克进一步发展。一般在2h内补充1500～2500ml的平衡盐液，在四肢转暖，维持尿量>50ml/h，尿比重<1.020，补液速度可维持不变。补液种类先用晶体，适当输入胶体，如血液浓缩，胶体可用羟乙基淀粉(706代血浆)。低分子右旋糖酐以解聚和改善微循环功能，如长期发热、贫血，则应输入新鲜全血和血浆。如输液后血压很快上升，可不急于用激素。但如为冷休克，对扩容效果不佳，可短期、大量应用激素。如地塞米松20～40mg，或氢化可的松100～300mg缓慢静脉注射，必要时可重复应用1次，但用量可减半，一般不超过3天。缺点是可抑制机体免疫功能和产生应激性溃疡。对暖休克经过扩容后血压迅速恢复，可不用血管活性药物。但休克发展为低排高阻型，由于微循环淤滞，需要解除血管进出通路的痉挛，以增加组织灌注量，以恢复组织血液供应和代偿。可用多巴胺以兴奋α和β受体，因多巴胺有选择性地对皮肤、肌肉小动脉轻度收缩作用，对内脏重要器官血管有扩张作用，特别对肾血管有扩张作用。一般多巴胺剂量为100～200mg加间羟胺20～40mg于5%葡萄糖水500ml中静滴，每分钟20～30滴，收缩压维持在12kPa即可。应用山莨菪碱，具有抗肾上腺能及5-羟色胺作用，能解除血管及平滑肌痉挛，疏通微循环。其用量为5～10mg，根据病情，每10～30分钟1次，总量不超过30mg。纠正酸中毒。如pH<7.3，补充5%碳酸氢钠100～200ml，对重度休克病人每天可用300～400ml，维持pH在7.3以上。用量过大要防止碱中毒和钠潴留。　　

感染性休克救治全过程中，都要注意保护和防止各重要器官的衰竭。如扩容后血压不升，肺动脉楔压>2.40kPa或有心功能不全者，可用毛花苷C(毛花甙)0.2～0.4mg静滴。并限制输液速度和液量，必要时加用多巴胺和酚妥拉明。如有肺水肿，可用吗啡5mg，肌注;或呋塞米40～100mg，静注。感染性休克都应给予氧气吸入。休克时发现广泛出血倾向，应考虑DIC，应及时给肝素治疗。　　

2.外科手术治疗

一般情况下，危重病人，应先行支持治疗，伺机处理，要尽可能纠正脱水、酸中毒和休克，全身情况得到适当改善后，争取早期手术治疗。若腹部局部情况得不到及时治疗，全身情况(如休克)又无法改善甚至恶化时，则应在积极进行全身治疗、抗休克等急救措施同时，立即进行手术治疗。手术治疗的指征有：

①具有“外科急腹症的特点”;

②腹部损伤疑有或确有内脏损伤者;

③凡急腹症经非手术治疗6～24h无效或恶化者;

④胃肠道梗阻伴有嵌顿、扭转、坏死、破裂、穿孔;

⑤胆道系统疾病伴有损伤、破裂、穿孔、坏疽、出血、胆汁性腹膜炎;

⑥胃肠道顽固性溃疡、血管瘤、损伤破裂、或血管实质性脏器(腹内血管、肝、脾、肾、胰等)损伤破裂;⑦腹内脏器炎症出现梗阻、出血、坏疽、穿孔或脓肿形成者。　　

手术的原则应是

①解除病因，清除腹内异物，吸出腹内渗液，必要时引流。先处理腹腔病变，次处理腹膜的病变。

②先止血，次为阻止胃肠内容物外溢，后为解除梗阻和清除炎症病灶。

③空腔脏器处理时，应先处理结肠病变，次后胆道、胃、十二指肠，最后处理空肠。　　

对于需要进行手术治疗的年老、危重病人，应采用最简单、最迅速而有效的方法，如胃肠穿孔的单纯缝合、内出血的病灶止血、肠梗阻的解除或肠外置造瘘、胆囊疾病的胆囊造瘘或胆总管引流等，不是急于处理的问题，一般应待病人情况好转或恢复后，再行彻底根治。　　

总之，以急腹症就诊的病人都是较危重者，临床表现较为复杂，需要当机立断的处理，仔细的了解病史，尤其是发病初期临床表现及演变过程，结合体征，辅以必要的检查，精心推敲其病理改变，提出可能的判断，方能较满意地获得治疗效果。　　

(二)预后　　

病死率高预后差：老年急腹症病情凶险、应激力差，极易发生休克和多器官功能不全综合征(MODS)或多系统器官衰竭(MSOF)，导致病死率升高。Albert(1980)报道5年内2257例急腹症，病死率为11%，而61岁以上为36%;Koelseh报道200例70岁以上急腹症，其中2/3有1种或多种其他病，病死率为40%。临床上虽有不少经抢救治疗而脱险的病例，但终因旧病未除、新病变重而影响疗效，其预后亦差。

目前，对预防老年急腹症的发生，虽然尚无十分有效的方法，但根据其诱因，采取相应措施，积极进行预防，将有利于改善病情和减少并发症。

1.一般预防措施

包括下列几方面：

(1)保持心理卫生：老年人常因精神紧张，意外刺激导致情绪大幅度波动和心理失衡，严重影响消化系统的生理机能，故老年人应注重消除紧张，焦虑，不安和悲观，自我调整情绪变化，始终保持心理平衡，以防消化系统功能紊乱致急腹症发生。

(2)注意饮食得当：老年人常因饮食不当导致许多急腹症发生，诸如：过食油腻可诱发胆囊炎;酗酒可引起胰腺炎;纤维素量不足可致便秘，常发生乙状结肠扭转和粪便堵塞性肠梗阻，故老年人且忌暴饮暴食和酗酒，选择易消化，能吸收的营养丰富食品，做到定时定量，软硬得当，蛋白充足，少食脂肪，多饮开水，低钠控糖，并补足维生素A，B，D，K等，确保大便通畅。

(3)防止疲劳过度：老年人易疲劳，疲劳过度可致消化不良，代谢紊乱，诱发急腹症，故老年人要保持劳逸适度，生活规律，以提高自身抗病能力。

(4)适应天气变化：老年人对骤冷骤热的天气变化应激力差，尤其是有腹部手术史者，常因此而诱发肠梗阻，故老年人应注重加强室外活动，适应冷热刺激，注意保暖，且勿着凉，对预防急腹症发生有一定意义。

(5)定期保健查体：老年人以动脉硬化为中心的血管退行性变几乎遍及全身各脏器，故老年人应定期进行保健查体，及时发现病变，及早进行医治，做到查，防，治相结合，预防急腹症的发生。

2.术后并发症的预防

老年急腹症术后对机体危害严重的常见并发症有以下4种，在围术期采取有效措施，是能够预防的：

(1)切口裂开：老年人多有贫血，低蛋白血症，切口愈合较晚，当有腹内压增高时，常突然发生腹膜撕裂致切口裂开或切口疝，甚至因肠管嵌于缝线之间引起肠坏死，为预防起见，可在围术期少量多次输血或血浆，肝肾功能正常时，每天可静脉输入复方氨基酸500ml，以纠正低蛋白血症，利于切口愈合，切口必须加张力缝线3～4针并用腹带包扎，术后防治剧烈咳嗽，腹胀，便秘和尿潴留;缝线一般于2周左右拆除，一旦裂开应即刻再次手术，按上步骤缝合，有嵌顿坏死肠管者，一并切除。

(2)吻合口瘘：老年人营养不良，低蛋白血症，动脉硬化，肠管供血不足，常发生消化管道吻合口瘘，结肠吻合的发生率较高，预防中可继续纠正低蛋白血症，并遵照晚下床，晚进食，晚拔管(腹腔引流管，胃管)，侧卧位的原则，以减轻吻合口的张力，可有效防止吻合口瘘发生，若一旦发生，轻者，经腹腔引流管严密观察，以期自愈：重者，应及早行肠外置造瘘术。

(3)顽固呃逆：老年人术后胃肠功能恢复缓慢，常致严重腹胀;腹膜，大网膜吸收能力减退，可使腹腔积液，两者均可使膈肌升高，刺激膈肌痉挛而引起顽固性呃逆，严重影响患者休息和造成切口阵痛，可采取有效半卧位，保持腹腔引流通畅，服用中药复方大承气汤，促使胃肠功能的恢复，减少对膈肌的刺激;也可用奋乃静2～4mg，3次/d，口服，或肌注复方氯丙嗪2ml，一般防治效果较好。

(4)腹胀便秘：腹部大手术后，常因卧床不起，胃肠功能减退，进食较少，应用抗生素等引起腹胀和便秘，术后72h仍未排气排便者，可先用开塞露2～3支肛内注入引便，一般可刺激直肠而排便，严重者可服用中药增液承气汤3～6剂，处方：玄参30g，麦冬24g，熟地24g，大黄10g(后下)，芒硝5g(冲)，可收到既可攻实，也可滋阴，寓泻于补之功效，对解除肠麻痹，防治便秘有良效。

需鉴别的是确定内科或外科急腹症。

1.内科急腹症

常有如下特点：

①原有与腹痛有关的内科疾病存在，原有疾病控制后，腹痛随之缓解;

②经全面检查及动态观察并无外科急腹症的证据;

③腹痛可轻可重，腹部体征不明显，腹部压痛点不固定无腹膜刺激征或仅有轻微反跳痛与肌紧张，短时间内病情不会变化;

④白细胞正常或稍升高。

2.外科急腹症 常有如下特点：

(1)一般腹痛具有下列情况之一者：

①持续几个小时以上，尤其是超过6h的局限性压痛;

②持续性腹痛阵发性加剧;

③进行性脉搏加速，白细胞总数升高;

④腹痛为首发和主要症状，伴有消化道反应和明显腹部体征者;

⑤先腹痛后发热;

⑥腹痛部位和压痛部位多固定不变。

(2)剧烈腹痛具有下列情况之一者：

①突发腹痛持续>6h，各种治疗不能缓解;

②一般情况渐趋恶化，出现毒血症或休克;

③伴有触痛明显或固定性腹部包块;

④腹部可见肠型，蠕动波，肠鸣音亢进，气过水声或肠鸣音减弱甚至消失;

⑤明显放射痛;

⑥腹部拒按或有腹膜刺激症状;

⑦胆汁性呕吐，粪性呕吐或血性呕吐;

⑧伴有肛门排便排气停止;

⑨腹部异常浊音区域或腹内移动性浊音的出现。

(3)腹膜刺激征很明显并有扩大蔓延者。

(4)进行性贫血，进行性血压下降，伴有梗阻症状或腹部肿块等。

(5)诊断性腹穿或腹腔灌洗引流检查有阳性发现者。

(6)X线检查有下列急腹症情况之一者：

①膈下游离气体;

②大肠或小肠积气积液;

③胆，胰或输尿管区域有结石阴影;

④肝或脾阴影扩大，膈肌升高或运动受限;

⑤胸腔有腹内脏器如胃肠等征象等;

⑥腹膜外脂肪层消失;

⑦腹腔内异常征。

急腹症的病因诊断与鉴别诊断有各种思路，按腹痛的部位来分析推断急腹症的病因也是可行的办法之一，不同部位的腹痛提示不同的疾病存在。

并发休克，多器官功能不全综合征和多系统器官衰竭，出血，酸碱平衡失调等。