老年人肾癌
科室：内科,
症状：低热|钝痛|血管炎|血尿|
肾癌又称肾细胞癌，肾腺癌、透明细胞癌等，是最常见的肾实质恶性肿瘤，男性肾癌的发生率比女性高2.5～3倍。由于平均寿命延长和医学影像学的进步，肾癌的发病率比以前增加，临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多，可达1/2～1/5。
(一)发病原因
肾癌的病因至今尚不清楚，吸烟者肾癌的相对危险性增加，吸烟并暴露于镉工业环境者发生肾癌高于常人，肾癌有家族发病倾向，肾癌的发病率有地区差异，可能与城市化，饮食，生活习惯有关。
(二)发病机制
肾癌常为单侧单病灶，左右侧发病数相似，有2%～2%双肾同时或先后出现肾癌，肾癌多数为圆形，大小不一，肾脏各部位均可发生，肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜，少数为均匀的黄色或棕色，多数伴有出血，坏死，纤维化斑块，出血坏死可形成囊性，也有本身为乳头状囊腺癌，肿瘤可有钙化点，肿瘤可破坏整个肾脏，并可侵犯邻近脂肪，肌肉组织，血管，淋巴管等，肾周围筋膜是防止局部扩散的一层屏障，肾癌容易向静脉内扩散形成癌栓，可延伸至肾静脉，下腔静脉甚至右心房，肾癌扩散至肾周围组织，邻近脏器，淋巴结比静脉内癌栓更为严重，肾上腺同侧受累占10%左右，远处转移常见为肺，脑，骨，肝等。
肾癌细胞具有多能性，其组织和细胞相多样，典型的是透明细胞，故又称透明细胞癌，亦有为颗粒细胞癌，或混合型，还有梭形细胞癌，预后不良。
肾癌早期可完全没有症状，患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病，往往由于体检或因其他如B超，CT等检查中偶然发现，有人称为偶发癌。
1.血尿：血尿是肾癌最常见的症状，血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂的才有可能，因此，已不是早期病状，血尿常为无痛性间歇发作全程肉眼血尿，肾癌出血多时可能伴有肾绞痛，因血块通过输尿管引起，血尿程度与肾癌体积大小无关。
2.腰痛：多为钝痛，因肿块增长充胀肾包膜引起，肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重而持续。
3.肿块：肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现，一般肿块表面光滑，质硬，无压痛，可随呼吸活动。
4.全身症状：约1/3以上患者有全身症状，发热极为常见，多为低热，持续或间歇出现，多由肿块内部出血，坏死及瘤组织内致热原所致，血压增高是因肿瘤压迫血管，肿瘤内动静脉短路，瘤组织产生肾素等引起，尚可并发免疫系统改变，如伴有血管炎。
5.临床分期：常用的有Robson分期和TNM分期。
(1)Robson分期：
1期：肿瘤限于肾内。
2期：肿瘤侵犯肾周围脂肪，但局限在肾周围筋膜以内，肾静脉和局部淋巴结无浸润。
3期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉，肾周围脂肪受累。
4期：远处转移或侵犯邻近脏器。
Robson分期的缺点是2，3期预后一样。
(2)TNM分期(将静脉和淋巴结转移分开)：
T0无原发肿瘤。
T1肿瘤最大径≤2.5cm，局限在肾内。
T2肿瘤最大径>2.5cm，局限在肾内。
T3肿瘤侵犯大血管，肾上腺和肾周围组织，局限在肾周围筋膜内。
T4侵犯肾周围筋膜以外。
N0无淋巴结转移。
N1单个，单侧淋巴结转移，最大径<2cm。
N2多个局部淋巴结转移，或单个2～5cm。
N3局部转移淋巴结最大径>5cm。
M1远处转移。
除临床表现以外，肾癌的诊断主要依据影像学检查。
(一)治疗
1.手术治疗
肾癌治疗以手术切除为主，根治性肾切除应包括肾周围筋膜以及脂肪、肾、肾上腺和淋巴组织及输尿管。
肾癌是多血管肿瘤，有大的侧支静脉，手术容易出血，不易控制，故较大的肿瘤手术前先行选择肾动脉栓塞，以减少出血利于手术，但栓塞术不应常规使用，因为术后有强烈的疼痛、肠麻痹、发热等。
孤立肾生癌，如无扩散，可在局部低温下部分肾切除或肿瘤切除术，预后良好。
肾癌手术前配合放射治疗，对5年生存率并无明显影响。
2.化学治疗
目前的化疗方案在治疗晚期肾癌或复发性肾癌方面，只能有限地控制症状及病情进展，所报道的有效率为4%～28%。单一药物多无效，多药优于单药的治疗。
3.放射疗法
放射疗法作为辅助疗法是有意义的。术前放射治疗能使瘤体缩小50%以上，从而显著减少不可手术肿瘤的数目。
4.免疫治疗
可采用过继性免疫治疗，即用免疫活性制剂如免疫细胞、抗体和其他免疫反应调节剂，对恶性肿瘤进行治疗。体外产生和扩增的LAK细胞和阿地白介素(IL-2)联合治疗恶性肿瘤是一种过继性免疫治疗。干扰素对肾癌也有一定的疗效。
(二)预后
肾癌预后有时难以估计。一般肾癌经肾切除治疗5年生存率35%～40%，10年生存率17%～30%。肿瘤大小对预后无影响。局部淋巴结转移者预后不良。从组织学上看，细胞分化程度可影响生存率。纯透明细胞预后较好，颗粒细胞癌或混合型略差，梭形细胞癌预后最差。
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