米氏链球菌肺炎

米氏链球菌是链球菌属中的一类，它又分为β-溶血性咽峡链球菌(S.angionosus)，α或β-溶血性的星座链球菌(S.constellatus)及中链球菌(S.intermedius)。据山城报告，在健康成人(20～80 岁)的咽部取拭子标本会检出11.7%(14/120)的105CFU/ml 以上的米氏链球菌。所以若从痰中检出该菌，不一定就是致病菌。

米氏链球菌(S.milleri)本是口腔常在菌，也可引起呼吸器官感染，包括肺炎。

(一)发病原因

米氏链球菌是链球菌属中的一类，它又分为β-溶血性咽峡链球菌(S.angionosus)，α或β-溶血性的星座链球菌(S.constellatus)及中链球菌(S.intermedius)，据山城报告，在健康成人(20～80岁)的咽部取拭子标本会检出11.7%(14/120)的105CFU/ml以上的米氏链球菌，所以若从痰中检出该菌，不一定就是致病菌。

(二)发病机制

该病可能经呼吸道吸入后发病，确切发病机制还不十分清楚。

国内报道的18例中急性扁桃腺炎3例，肺炎3例，胸膜炎伴脓胸11例(其中脓胸7例)，肺气肿感染恶化1例，年龄从26岁到81岁，较为高龄发病(55岁以上的多)，其中社区感染15例，养老院内感染2例，医院内感染1例，另一学者也证实米氏链球菌造成的脓胸的80%为社区感染，从细菌种类上分，咽峡链球菌1例，星座链球菌6例，中链球菌11例。

患者多有基础病患，计脑血管意外5例，肝功能障碍2例，恶性肿瘤2例，糖尿病2例，肺气肿1例，而且病情都较为重笃，患者中有10例严重嗜烟者，8例嗜酒者，此外应特别指出吸入作为感染途径的严重性。

从病情程度看本组18例，分轻度5例，中度11例，重度2例，除2例养老院中感染的肺炎为与甲氧西林敏感的金葡菌的混合感染外，余为单纯本菌所致，Hocken等报告25例脓胸中6例为米氏链球菌所致，因此认为该菌易引致肺脓肿和其他脓肿，此外还有2个特点.一是细菌培养，本菌多为纯培养，为5/6例(Shalaes报告为8/9例);另一特点是男性多，为5例。

(一)治疗

本病较为敏感的抗生素有青霉素、头孢烯类(cephems)、碳青霉烯类(carbapenems)和四环素、林可霉素，可单用亦可并用。

(二)预后

如积极治疗临床可全部治愈。值得指出的是，对脓胸一定要及时，充分地引流，否则后果不佳。有人报告本菌易致肺化脓症及脓胸，致死率可达20%～30%，不可忽视。

避免淋雨受寒，疲劳，醉酒等诱发因素。

对于易感人群可注射肺炎链球菌疫苗，上个世纪20年代曾用过肺炎链球菌疫苗，由于抗生素的兴起而被屏弃，随着耐药菌的增加，近十余年来，疫苗接种又重新受到重视，多采用多型组合的纯化荚膜抗原疫苗，目前有商品供应的疫苗含肺炎链球菌型特异多糖抗原中的23种抗原，覆盖85%～90%引起感染的肺炎链球菌菌型，虽然对精确的保护水平尚不甚了解，因为通常不能作抗体效价测定，一般认为健康人注射肺炎链球菌疫苗后2～3周，血清内出现抗体，4～8周抗体效价持续增高，可降低肺炎链球菌肺炎的发病率，有效率超过50%，保护的期限至少1年以上，对于高危人群，5～10年后需重复接种。

适宜接种人群为肺炎链球菌易感的2岁以上儿童和成人，包括65岁以上的老年人，慢性心肺疾病患者，脾功能不全或无脾者，霍奇金病，多发性骨髓瘤，糖尿病，肝硬化，肾衰竭，HIV感染，器官移植及其他与免疫抑制有关疾病的病人，反复上呼吸道感染包括中耳炎和鼻窦炎，一般不认为是注射疫苗的指征，接种疫苗后约半数在注射部位出现红斑和(或)疼痛，1%出现发热，肌痛或局部明显反应，5%出现过敏性或其他明显反应，5年内重复接种者易有较强的局部反应。

诊断

根据病史和临床表现有呼吸道症状，加之血培养阳性即可诊断。

鉴别诊断

1.干酪性肺炎

急性结核性肺炎临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌，X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，病久不消散，且可形成空洞和肺内播散，而肺炎链球菌肺炎经青霉素治疗3～5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

2.其他病原体引起的肺炎

葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重，革兰阴性杆菌肺炎常见于体弱，心肺慢性疾病或免疫受损患者，多为院内继发感染，痰液，血或胸液细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据，病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程，痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

3.急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程的发展，出现大量特征性的脓臭痰，致病菌有金黄色葡萄球菌，克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌等，X线显示脓腔和液平，较易鉴别。

4.肺癌

少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症，但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊，中央性肺癌可伴阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张，对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其在年龄较大者，要注意分析，必要时做CT，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以确定诊断。

5.其他疾病

肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎，肺梗死鉴别，胸腔积液体征和X线有其特征，肺梗死有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹，下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿，胆囊炎，胰腺炎等鉴别。

并发肺脓肿及脓胸。