脓毒症和菌血症

脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变等外科感染的统称，是病原菌产生的内毒素、外毒素和它们介导的多种炎症介质吸收后，对机体组织造成的损害，当脓毒症合并器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒，少尿，急性神志改变等，则称为脓毒综合征(pyemia syndrome)。若细菌侵入血液循环，血培养阳性，则称为菌血症(bacteremia)，脓毒症和菌血症常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，致病菌种繁杂、数量多，毒力强。一般起病急骤，病情重，变化快，常合并器官灌注不足。临床必须给予积极的综合性治疗，在抗感染的同时，注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡，及时掌握心，肺、肝、肾等重要脏器的受累情况并积极处理。

(一)发病原因

常继发于大面积烧伤创面感染，开放性骨折合并感染，痈，弥漫性腹膜炎，胆道或尿路感染，急性梗阻性化脓性胆管炎等，因感染病灶局限化不完全，使大量毒力强的病原菌不断或经常侵入血循环，或是局部感染产生的炎症介质大量入血，激发全身性炎症反应而引起脓毒症。

1.常见诱发因素

(1)人体抵抗力的削弱：如慢性病，老年，幼儿，营养不良，贫血，低蛋白血症等。

(2)长期使用糖皮质激素，免疫抑制剂，抗癌药等导致正常免疫功能改变，或使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染。

(3)局部病灶处理不当：脓肿未能及时引流，清创不彻底，伤口存有异物，死腔，引流不畅等。

(4)长期留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激发全身炎症反应。

2.常见致病菌 导致脓毒症的致病菌种类繁多，常见的致病菌有：

(1)革兰阴性杆菌：当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超过革兰阳性球菌，常见为大肠杆菌，拟杆菌，绿脓假单胞菌，变形杆菌，其次为克雷伯菌，肠杆菌等，这一方面由于抗生素筛选的结果，另外由于创伤所致的坏死组织利于此类细菌繁殖生长，革兰阴性杆菌的主要毒素为内毒素，是一种脂多糖(LPS)，在细菌死亡后自胞壁释出，作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，由此激发一系列连锁反应，腹腔感染，泌尿生殖系统与会阴等邻近部位感染常难避免受其污染。

革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象(低体温，低白细胞，低血压)，发生感染性休克者也较多。

(2)革兰染色阳性球菌：其主要致病毒素是外毒素，如肠毒素，中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)等，较常见的致病菌种有：

①金黄葡萄球菌：因近年出现多重耐药性的菌株，包括对β内酰胺类，氨基糖甙类均耐药，这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿，有些菌株局部感染也可引起高热，皮疹，甚而休克。

②表皮葡萄球菌：多年被划归“非致病菌”，由于易黏附在医用塑料制品如静脉导管等，细菌包埋于黏质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用，近年的感染率明显增加。

③肠球菌：是人体肠道中的常驻菌，可参与各部位的多菌感染，有的肠球菌脓毒症，不易找到原发灶。

(3)无芽胞厌氧菌：无芽胞厌氧菌用普通细菌培养无法检出，易被忽略，腹腔脓肿，阑尾脓肿，肛旁脓肿，脓胸，脑脓肿，吸入性肺炎，口腔颌面部坏死性炎症，会阴部感染等多含有厌氧菌，在厌氧菌感染中约有2/3合并需氧菌感染，两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿，脓液可有粪臭，常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌，厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

(4)真菌：条件致病菌，常发生在持续应用广谱抗生素，细菌被广泛抑制，使真菌得以过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染;基础疾病重，加上应用免疫抑制剂，激素等，使免疫功能进一步削弱;长期留置静脉导管。

外科真菌感染(fungal infection)中常见致病真菌为白念珠菌，曲霉菌，毛霉菌和新型隐球菌等。

(二)发病机制

脓毒症时的机体改变，较局部感染只是炎症反应的激活更为普遍，而且缺乏局部反应中明确的定向病灶，病菌及其产物逃脱局部防御进入循环系统，导致血管内补体及凝血因子的激活，肥大细胞被全身激活所释放的组胺与5-羟色胺(5-HT)导致血管扩张及通透性增高，局部炎症严重时，可以释放出大量TNF等促炎信号，使得循环中的巨噬细胞，中性粒细胞被激活，而且远隔部位的巨噬细胞，如肺泡巨噬细胞，肝内Kupffre细胞亦被激活，引起播散性炎症细胞活化，全身水平上的炎症启动，导致全身血管扩张，血流增加(高血流动力学状态)以及全身水肿，炎症反应生成的趋化因子促使白细胞，内皮细胞相互反应及移行，全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶，白介素-1，白介素-6，白介素-8，并通过呼吸爆发生成氧自由基，以杀死吞噬的细菌及分解坏死组织，具有防御细菌的作用，但也可引起血管内皮及血管周围部位的损伤，微循环的炎症性损伤引起血小板聚集及血管收缩，最终导致微循环阻断及组织破坏，坏死组织的形成又可引发局灶性炎症反应，并扩展到全身，如此形成恶性循环，全身炎症反应介导的组织特异性破坏是多器官功能障碍发生发展的直接机制。

主要是全身炎症反应和器官灌注不足及功能不全的表现，因致病菌种的不同，表现亦有差异。

1.革兰阳性细菌脓毒症 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热，病人面色潮红，四肢温暖，干燥，多呈谵妄和昏迷，常有皮疹，腹泻，呕吐，可出现转移性脓肿，如皮下脓肿，脾炎，肝肾脓肿等，易发心肌炎，发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢。

2.革兰阴性杆菌脓毒症 一般以突然寒战开始，发热可呈间歇，严重时体温不升或低于正常，病人四肢厥冷，发绀，少尿或无尿，有时白细胞计数增加不明显或反见减少，休克发生早，持续时间长。

3.真菌性脓毒症 酷似革兰阴性杆菌脓毒症，病人突然发生寒战，高热(39.5～40℃)，一般情况迅速恶化，出现神志淡漠，嗜睡，血压下降和休克，少数病人尚有消化道出血，周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，白细胞计数可达25×10⁹/L。

(一)治疗　

脓毒症应在原发感染灶治疗的基础上，采取全身的综合治疗措施。　　

1.处理原发感染灶

及早处理原发感染病灶及迁徙病灶。脓肿应及时切开引流;急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去除病因;伤口的坏死组织、异物应予去除，敞开死腔，充分引流;静脉导管感染时，拔除导管是首要措施。　　

原发灶一时难以找到时，应注意潜在的感染源和感染途径，如静脉插管、留置尿管和肠源性感染等。疑为肠源性感染的危重病人，应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的血流灌注;通过早期肠道营养促使肠黏膜的尽快修复;口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。　　

2.抗菌药物的应用

可根据原发感染灶的性质，经验性选用抗菌药物。通常选用广谱或联合应用两种抗生素。随后根据治疗效果、病情演变、细菌培养及药敏测定等，有针对性地选用抗感染药物。治疗剂量要足，静脉给药。通常在体温下降、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药。对全身真菌感染，应停用广谱抗生素并选用酮康唑、两性霉素B等抗真菌药物。　　

3.支持疗法

病人应卧床休息，给予营养丰富和易消化的食物。对不能经口进食者，可静脉输注葡萄糖、氨基酸和电解质溶液，必要时可应用静脉高营养。对贫血、低蛋白血症者可给予新鲜血、血浆以改善病人状况，纠正水电解质及酸碱代谢失衡。原有基础疾病，如糖尿病、肝硬化等给予相应处理等。　　

4.对症处理 高热者酌情药物或物理降温。严重病人，可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状。但应注意人工冬眠对血压有影响，而激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用，以免感染扩散;发生休克时，则应积极和迅速地进行抗休克疗法。　　

5.重症病人应加强监护 注意生命体征、神志、尿量、动脉血气等。有血容量不足的表现应扩充血容量，必要时给予多巴胺、多巴酚丁胺以维持组织灌流。　　

6.抑制炎症介质形成或阻断介质作用的治疗方法，尽管介质抑制剂治疗在动物研究中证实有效，然而临床对照研究对其有效性未获确切的结论。　　

(二)预后　　

脓毒症的预后较差，病死率在20%～50%。全身炎症反应综合征、脓毒症、脓毒综合征以及脓毒性休克，反映了同一疾患不同的严重程度，一项调查发现，其病死率分别为7%、16%、20%及46%，预后随病变的进展而趋恶化。

积极治疗原发性感染病灶，合理使用抗生素;对长时间的静脉置管和尿路置管等应加强局部皮肤的清洁和消毒，长期使用糖皮质激素，免疫抑制剂和抗癌药物的病人机体抗病力低，在加强营养，提高身体素质的同时，应做好保护性隔离。

1.在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现。

2.根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合特征性的临床表现和实验室检查结果可大致区分致病菌为革兰阳性球菌或阴性杆菌。

3.原发感染病灶隐蔽，或临床表现不典型的病人，临床如有寒战，发热，脉搏细速，低血压，腹胀，黏膜皮肤瘀斑或神志改变等，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕，密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊(表1)。

脓毒症是在原发感染基础上引起的全身反应，诊断并不困难。

1.骨髓炎 易发生于儿童，多见革兰阳性菌感染。

2.心肌炎 革兰阳性菌感染时，细菌毒素可侵袭心肌组织，引起心肌炎。

3.消化道出血 真菌感染所致的脓毒症易并发消化道出血。

4.感染性休克 革兰阴性杆菌易引发感染性休克。